Abstract

Původní informace: Divertikulóza tlustého střeva je nejčastější anatomickou změnou lidského tlustého střeva, ale patofyziologické mechanismy jejího vzniku nejsou zcela objasněny. Souhrn: Za klíčový faktor vzniku divertikulózy je považována zácpa. Několik drobných prací však tuto patogenetickou hypotézu zpochybnilo a prokázalo naopak inverzní vztah mezi nízkým počtem stolic a výskytem divertikulózy. V posledních letech několik prací prokázalo roli nízkostupňového zánětu při vzniku příznaků u osob s divertikulózou, stejně jako jeho roli na přetrvávání příznaků po akutní divertikulitidě, i když dostupné důkazy nejsou tak silné. Ačkoli se v současné době diskutuje o spouštěči tohoto zánětu nízkého stupně, některé předběžné důkazy zjistily souvislost dysbiózy tlustého střeva s výskytem příznaků u těchto pacientů. Klíčová sdělení:

© 2018 S. Karger AG, Basel

Úvod

Výskyt divertikulózy a divertikulárního onemocnění tlustého střeva celosvětově stoupá a stává se významnou zátěží pro národní zdravotní systémy z hlediska přímých i nepřímých nákladů. Divertikulóza se běžně vyskytuje ve vyspělých zemích, o něco častěji v USA než v Evropě, a je vzácným onemocněním v Africe. Existují však určité náznaky, že prevalence divertikulózy tlustého střeva se celosvětově zvyšuje, pravděpodobně v důsledku změn životního stylu . Ačkoli je postupující věk zjevně spojen s divertikulózou, není tato souvislost sama o sobě silná, protože nejde o věk, ale o prodloužený časový průběh, během něhož je stěna tlustého střeva vystavena působení dalších patogenetických faktorů, což činí tlusté střevo náchylnějším.

Evropské země s nižším socioekonomickým statusem uvádějí 5,3% výskyt divertikulózy u pacientů ve věku 30-39 let, 8,7% u pacientů ve věku 40-49 let, 19,4% ve věku 50-59 let a do 29 let.6 % u osob starších sedmi let, zatímco maximální výskyt byl zjištěn u pacientů ve věku 70-79 let a nad 80 let, a to 40,2 %, resp. 57,9 % .

Ačkoli většina osob s divertikulózou tlustého střeva zůstává asymptomatická, přibližně u 20 % se vyvinou příznaky bez komplikací, dochází k tzv. symptomatické nekomplikované divertikulární nemoci (SUDD), z nichž se u 15 % nakonec vyvine divertikulitida s komplikacemi nebo bez nich . Navzdory značné zátěži tohoto onemocnění je jeho patogeneze málo známá a při jeho vzniku může hrát roli několik etiologických faktorů.

Terminologie

Divertikulóza je pouhá přítomnost divertiklů tlustého střeva; ty se mohou, ale nemusí stát symptomatickými nebo komplikovanými. Divertikulóza je definována jako klinicky významná a symptomatická divertikulóza; může se jednat o skutečnou divertikulitidu nebo o jiné méně objasněné projevy (např. viscerální přecitlivělost při absenci prokazatelného zánětu). Zastřešující termín „divertikulární onemocnění“ znamená, že anatomická léze (divertikulóza) stoupá na úroveň onemocnění. SUDD je podtyp divertikulární nemoci, u kterého existují přetrvávající břišní příznaky přisuzované divertikulům při absenci makroskopicky zjevné kolitidy nebo divertikulitidy. Tato definice je obecně sdílená v Evropě, ale ne v jiných zemích, např. v USA.

Divertikulitida je makroskopický zánět divertiklů se souvisejícími akutními nebo chronickými komplikacemi. Divertikulitida může být nekomplikovaná nebo komplikovaná. Nekomplikovaná je tehdy, když počítačová tomografie (CT) prokáže zesílení stěny tlustého střeva s tukovými vlákny, zatímco komplikovaná je tehdy, když CT zjistí komplikující znaky abscesu, peritonitidy, obstrukce, píštěle nebo krvácení.

Patofyziologické mechanismy vzniku divertikulózy

Divertikulóza je charakterizována přítomností vakovitých výběžků (divertiklů), které vznikají při herniaci sliznice tlustého střeva a submukózy přes defekty ve svalové vrstvě stěny tlustého střeva . Předpokládá se, že divertikly vznikají v důsledku věkem podmíněné degenerace slizniční stěny a segmentálního zvýšení tlaku v tlustém střevě, což vede k vyklenutí v místech slabosti, obvykle v místě uložení vasa recta.

Základní patologické mechanismy, které způsobují vznik divertiklů tlustého střeva, zůstávají nejasné. Pravděpodobně jsou výsledkem složitých interakcí mezi věkem, stravou, mikrobiotou tlustého střeva, genetickými faktory, motilitou tlustého střeva a změnami jeho struktury. V tomto článku jsme se zaměřili na roli zánětu a motility tlustého střeva v rámci fyziopatologie divertikulózy.

Zánět

Jak bylo uvedeno, divertikulóza je pouhá přítomnost divertiklů tlustého střeva bez příznaků nebo makroskopických/mikroskopických známek zánětu. Takto by neměly být zjištěny žádné známky zánětu, a to jak při endoskopickém, tak i při histologickém hodnocení. Dvě evropské práce, publikované na začátku tohoto desetiletí, zjistily, že u osob s divertikulózou tlustého střeva nebyly nalezeny žádné známky histologického zánětu . Tyto údaje byly nedávno potvrzeny studií provedenou ve Spojených státech. Peery a kol. analyzovali údaje o vzorcích biopsie sliznice tlustého střeva od osob s divertikulózou. Hodnocením hladin interleukinu (IL) 6 (IL6), IL10, tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) a počtu imunitních buněk (CD4+, CD8+, CD27+ a tryptázy žírných buněk) zjistili, že neexistuje žádná souvislost mezi divertikulózou a TNF (odds ratio , 0.85; 95% interval spolehlivosti , 0,63-1,16) a žádná souvislost s CD4+ buňkami (OR, 1,18; 95% CI, 0,87-1,60), CD8+ buňkami (OR, 0,97; 95% CI, 0,71-1,32) nebo CD 57+ buňkami (OR, 0,80; 95% CI, 0,59-1,09). Ve srovnání s kontrolami bez divertikulózy byla u bioptických vzorků od osob s divertikulózou nižší pravděpodobnost exprese zánětlivého cytokinu IL6 (OR, 0,59; 95% CI, 0,36-0,96). Navíc nebyla zjištěna žádná souvislost mezi divertikulózou a syndromem dráždivého tračníku (IBS) (OR, 0,53; 95% CI, 0,26-1,05) . Divertikulóza tedy nevykazuje zánět.

Jiný scénář lze pozorovat při analýze pacientů se SUDD. O této formě onemocnění bohužel dosud nepanuje shoda; SUDD je totiž charakterizována nespecifickými záchvaty bolesti břicha bez makroskopických známek zánětlivého procesu, s bolestmi břicha, nadýmáním a změnami střevních návyků, které mohou připomínat IBS. V důsledku toho někteří autoři stále hovoří o „IBS s divertikulózou“. Například Jung a kol. zjistili, že IBS se vyskytuje 4,7krát častěji u pacientů po epizodě akutní divertikulitidy než u kontrol a nověji Järbrink-Sehgal a kol. zjistili, že divertikulóza je spojena s IBS s převahou průjmu (OR, 9.55; 95% CI, 1,08-84,08; p = 0,04).

Je pravděpodobné, že tito pacienti trpí SUDD než „IBS s divertikulózou“, i když popisujeme výskyt/perzistenci příznaků po epizodě akutní divertikulitidy. Je to proto, že IBS a SUDD nejsou stejnou klinickou jednotkou, jak ukazují v současnosti dostupné klinické údaje. IBS a SUDD nemají stejnou epidemiologii, ale pouze část klinických rysů, a pacienti se SUDD obvykle nesplňují kritéria IBS . Navíc charakteristika bolesti břicha (bolest v levém podbřišku trvající déle než 24 h charakterizuje SUDD, difúzní a krátkodobá bolest břicha charakterizuje IBS) je pravděpodobně nejúčinnějším klinickým nástrojem při rozlišování mezi pacienty se SUDD a pacienty s IBS . A konečně, přetrvávání příznaků po epizodě akutní divertikulitidy je spojeno s několika faktory, od významného útlumu exprese serotoninového transportéru až po přetrvávání zánětu nízkého stupně . Tyto nálezy nedávno potvrdili Lahat et al , kteří zjistili, že u pacientů s přetrvávajícími příznaky po těžké nekomplikované akutní divertikulitidě jsou významně vyšší hodnoty TNFα, IL6 a IL1β.

Několik dalších důkazů posiluje hypotézu, že zánět nízkého stupně může hrát signifikantní roli při určování výskytu symptomů a komplikací u těchto pacientů: fekální kalprotektin je zvýšen u SUDD ve srovnání s lidmi s divertikulózou nebo zdravými kontrolami ; SUDD vykazuje signifikantní mikroskopický inflamátor. Tato mikroskopická inflamace, od zvýšeného chronického lymfocytárního infiltrátu až po aktivní neutrofilní infiltrát, zřejmě souvisí se závažností onemocnění ; SUDD vykazuje zvýšenou expresi pro-inflamatorních cytokinů jako TNFα , která klesá souběžně s odpovědí na léčbu .

Exprese inducibilní syntázy oxidu dusnatého (iNOS) byla významně zvýšena u pacientů se SUDD a SUDD po akutní divertikulitidě (SUDD+AD) ve srovnání s kontrolami (+2,04- a +2,86násobné zvýšení oproti kontrolám; p < 0,05). A konečně, bazální exprese NO byla významně zvýšena u SUDD+AD ve srovnání s kontrolami .

Na základě současných údajů a v očekávání silnějších důkazů navrhujeme, aby SUDD byla považována za samostatnou klinickou jednotku odlišnou od IBS, i když některé studie stále definují pacienty se SUDD jako osoby se „symptomatickou divertikulózou“.

O tom, proč k zánětu dochází, se stále diskutuje. Byla vyslovena hypotéza, že dysbióza může být spouštěčem příznaků u lidí s divertikulózou . Nedávná retrospektivní studie zjistila, že chronicky recidivující divertikulitida má specifický mikrobiální ekosystém, který se liší od ekosystému nezánětlivé tkáně tlustého střeva . Dvě nedávné pilotní studie navíc zjistily, že pacienti se SUDD mají dysbiózu ve srovnání s pacienty s prostou divertikulózou a tato dysbióza zřejmě ovlivňuje i metabolom hostitele . Z těchto předběžných studií nelze vzhledem k malému počtu zúčastněných pacientů vyvodit žádné další informace a k objasnění přesných mechanismů, které vedou od dysbiózy k zánětu, jsou zapotřebí další studie.

Nejen střevní zánět může hrát roli při vzniku SUDD, ale také prozánětlivé stavy mimo střevo mohou vysvětlovat výskyt komplikací divertikulární choroby. Například obezita je rizikovým faktorem akutní divertikulitidy a jejích komplikací , a dnes víme, že toto riziko souvisí s prozánětlivým účinkem adipokinů a chemokinů uvolňovaných tukovou tkání .

Přetrvávající zánět tlustého střeva nízkého stupně může vysvětlovat přetrvávání klinických příznaků po akutní divertikulitidě, a to i v případě chirurgické léčby. Víme totiž, že až 20 % pacientů si po chirurgické léčbě divertikulitidy stěžuje na přetrvávající bolesti břicha , přičemž kvalita života těchto pacientů je signifikantně horší . Předpokládá se, že přetrvávající symptomy jsou spojeny se zvýšeným množstvím prozánětlivých cytokinů s přetrvávající chronickou inflamací ve vzorcích slizniční biopsie, jak nedávno potvrdili Lahat et al .

Tabulka 1 shrnuje údaje z hlavních studií hodnotících roli zánětu při výskytu divertikulární choroby.

Zácpa

Před více než 40 lety Painter a Burkitt předložili hypotézu, že „nízkoreziduální strava“, tedy strava s vysokým obsahem zpracovaných cukrů a nízkým obsahem vlákniny, je zodpovědná za vznik divertiklů tlustého střeva v důsledku zvýšeného výskytu zácpy. Tato hypotéza byla založena především na pozorovacích údajích, ale zjištění poruch normálního nervového obsahu vazoaktivního střevního polypeptidu ve střevní stěně jak u idiopatické zácpy, tak u divertikulární choroby tuto hypotézu zřejmě podporovalo . Tři nedávné studie však asociaci zácpa/divertikulóza zpochybnily. V první studii, provedené ve Spojených státech, Peery a kol. zkoumali 2 014 osob, které podstoupily screeningovou kolonoskopii na kolorektální karcinom, a poté pomocí dotazníku hodnotili jejich příjem stravy a pohyb střev. Celkem u 878 pacientů (41 %) byla v kolonoskopické zprávě zaznamenána divertikulóza. V rozporu s dlouho panujícím přesvědčením autoři zjistili, že zvýšená konzumace vlákniny zvyšuje riziko divertikulózy v závislosti na dávce. Po úpravě na další proměnné, jako je věk, rasa a index tělesné hmotnosti, měli jedinci v nejvyšším kvartilu celkového příjmu vlákniny zvýšený poměr výskytu divertikulózy (1,30; 95% CI, 1,13-1,50) ve srovnání s nejnižším kvartilem. Kromě toho byla častá stolice pozitivně spojena s divertikulózou . Ve druhé studii, provedené v Japonsku, Yamada et al. zkoumali 1 066 osob, které podstoupily kolonoskopii analyzující střevní návyky a formu stolice. Po úpravě na věk a pohlaví byla přítomnost zácpy spojena s významně nižší pravděpodobností divertiklu (OR, 0,70; 95% CI, 0,52-0,93). Při hodnocení podle lokalizace divertiklů byla přítomnost zácpy spojena s významně sníženou pravděpodobností levostranných (OR, 0,39; 95% CI, 0,16-0,93), nikoli však pravostranných (OR, 1,10; 95% CI, 0,48-2,53) divertiklů. Kromě toho forma stolice nesouvisela s přítomností nebo nepřítomností divertiklů . Poslední studie, kterou v Rakousku provedli Braunschmid et al. , zkoumala 976 pacientů, kteří se v letech 2008-2009 účastnili celostátního programu screeningu kolorektálního karcinomu ve čtyřech lékařských centrech a u nichž byla u 290 účastníků (30 %) zjištěna divertikulární choroba tlustého střeva. Pomocí skórovacího systému zácpy podle Agachana a kol. autoři zjistili, že medián skóre zácpy u pacientů s divertikulární chorobou byl 3 (rozmezí 0-18), což je srovnatelné s pacienty bez divertiklů (medián 3, rozmezí 0-20) (p = 0,1073) .

Ačkoli výběr pacientů může být sporný (často není jasné, zda byly do těchto studií zařazeny osoby s divertikulózou nebo trpící symptomatickou divertikulární chorobou), tyto studie zpochybňují představu, že strava s nízkým obsahem vlákniny a zácpa přispívají ke vzniku divertikulózy, a otevírají dveře novým patofyziologickým konceptům. Ke vzniku divertikulózy může přispívat i degenerace neuronů s věkem, protože několik studií naznačuje snížení počtu neuronů v myenterickém plexu a snížení počtu myenterických gliových buněk a intersticiálních Cajalových buněk u těchto lidí. Byla také hlášena hypersenzitivita denervace , a tyto abnormality střevních nervů mohou vést k nekoordinovaným kontrakcím a vysokému tlaku, což vede ke vzniku divertikulózy. Související svalová hypertrofie a změněné střevní nervy mohou být také důsledkem remodelace architektury tlustého střeva po akutním zánětu, protože četné studie na zvířatech zjistily tyto nálezy spojené se svalovou hypertrofií, abnormální motilitou , viscerální hypersenzitivitou a změněným neurochemickým kódováním . Tyto změny mohou vysvětlovat častý vznik opakovaných bolestí břicha a poruch střevních návyků po akutní divertikulitidě a nález viscerální hypersenzitivity u pacientů se symptomatickou divertikulární chorobou .

Tabulka 2 shrnuje údaje z hlavních studií hodnotících úlohu zácpy při vzniku divertikulózy a divertikulární choroby.

Shrnutí a závěr

Divertikulóza je běžný stav, který se někdy stává symptomatickým a může vést k závažným komplikacím. Její výskyt je vyšší v západním světě, ale narůstá i v rozvojovém světě. Patofyziologická hypotéza divertikulózy se v posledních letech změnila. Zácpa již není považována za klíčovou příčinu divertikulózy, ale musíme vzít v úvahu, že výskyt divertikulózy je pravděpodobně multifaktoriálního původu, od strukturálních změn stěny tlustého střeva až po mikrobiální dysbiózu. Většina mechanismů vedoucích k jejímu vzniku však dosud nebyla objasněna a výskyt nebo přetrvávání symptomů zůstává aktivní oblastí diskusí. Byly vysloveny některé hypotézy, od bakteriálního přerůstání až po přítomnost zánětu nízkého stupně. Je však zapotřebí dalších studií, které by pomohly objasnit tuto častou jednotku.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Kontakty autorů

Detaily článku / publikace

Autorská práva / Dávkování léků / Zřeknutí se odpovědnosti

Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léčiv: Vydavatel a autoři vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Výroky, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku způsobenou myšlenkami, metodami, návody nebo výrobky, na které se v obsahu nebo inzerátech odkazuje.

.