Popis

Actabulární labrum je lem chrupavky obklopující jamku kyčelního kloubu. Poškození labra může vzniknout z různých příčin, včetně úrazu a degenerace. Trhliny labra mohou být bolestivé, ale také mohou být nalezeny náhodně při zobrazovacích vyšetřeních. Femoroacetabulární impingement je klinický syndrom spojený s natržením labry. Tento syndrom je charakterizován kostním přerůstáním buď stehenní kosti, pánve, nebo obou (obrázek 1). Předpokládá se, že tyto morfologické abnormality způsobují (nebo alespoň odrážejí) abnormální kontakt mezi proximálním femurem a acetabulem při flexi a rotaci kyčle. Předpokládá se, že tento kontakt poškozuje labrum i samotnou kloubní chrupavku kyčelního kloubu.

Struktura a funkce

Labrum je fibrokartilaginózní struktura obklopující okraj acetabula (obr. 2). V příčném řezu je labrum trojúhelníkového tvaru s kloubním a kapsulárním povrchem. Okraj labra funguje tak, že prohlubuje acetabulum, zvětšuje kontaktní plochu kyčelního kloubu, a tím snižuje kontaktní tlak na chrupavku a zvyšuje stabilitu kyčelního kloubu.

Častou příčinou natržení labra je úraz. Obvykle se jedná o mechanismus, který vede k silovému odporu flexe kyčelního kloubu (např. napadení při kopání nebo běhu).

Dysplazie kyčelního kloubu a kapsulární laxita jsou spojeny s trhlinami labra, pravděpodobně tím, že vystavují labrum abnormálním silám.

Femoroacetabulární impingement anatomie je také spojen s trhlinami labra. Je důležité rozlišovat mezi „anatomií femoroacetabulárního impingementu“ – tj. anatomickou morfologickou odchylkou od normálu – a klinickým syndromem femoroacetabulárního impingementu, který je kombinací charakteristické anatomie a klinických příznaků. Mnoho lidí má anatomii femoroacetabulárního impingementu bez příznaků.

Anatomie femoroacetabulárního impingementu je obecně definována kostním přerůstáním stehenní kosti v místě spojení hlavice stehenní kosti s krčkem, označovaným jako „Cam impingement“ (obr. 3), nebo přerůstáním acetabulárního okraje, označovaným jako „Pincer impingement“ (obr. 4). Cam i Pincer impingement se mohou vyskytovat současně.

Cam impingement je charakterizován nesférickou hlavicí femuru a sníženým posunem hlavice ke krčku. Při flexi kyčelního kloubu může dojít ke kontaktu asférické hlavice femuru, který roztříští acetabulární chrupavku a labrum. K poškození labra u deformity Cam dochází nejčastěji anterosuperiorně, v přechodové zóně, kde labrum splývá s hyalinní chrupavkou.

Pincer impingement je způsoben přerůstáním acetabula a „nadměrným krytím“ femuru. Abnormální kontakt mezi přerostlým okrajem acetabula a spojením hlavice a krčku femuru vede k trhlinám v substanci labra. Pincer-associated labral tears are also most often in the anterosuperior quadrant of the labrum, although a so-called contrecoup cartilage lesion in the posteroinferior acetabulum may be found as well.

Patient Presentation

Patients with labral tears may present with hip pain and may not clicking, locking, and popping as well. Téměř u všech pacientů je bolest lokalizována v přední části kyčelního kloubu nebo v třísle.

Pacienti mohou provést „C znak“ – uchopení postiženého kyčelního kloubu rukou, což naznačuje bolest přední i zadní části kyčelního kloubu (obrázek 5).

Při fyzikálním vyšetření mohou flexe, addukce a vnitřní rotace (Obrázek 6) vyvolat příznaky předně-superiorní trhliny, zatímco abdukce a zevní rotace (Obrázek 7) mají tendenci vyvolávat bolest u osob se zadní trhlinou labry.

Tyto testy se provádějí, když je pacient v poloze na zádech a kyčel a koleno jsou ohnuté do 90 stupňů.

Rozsah pohybu kyčelního kloubu může být omezen, zejména v rotaci, ale nejedná se o specifický nález.

Objektivní důkazy

MRI je nejcitlivější zobrazovací metodou a studií volby pro hodnocení chondrálního nebo labrálního poškození (obr. 8).

Přesto může MRI přehlédnout klinicky významné nálezy. MRI artrogram (MRI s kontrastní látkou vstříknutou do kloubu), je vyšetřením volby pro identifikaci trhliny labry.

CT vyšetření pomáhá lépe charakterizovat kostní deformace při femoroacetabulárním impingementu a pomáhá při plánování operace.

Většina pacientů s trhlinou labry (85 % nebo více) má nějakou radiografickou abnormalitu. To znamená, že labrální trhliny se zřídka vyskytují u kyčlí s normální kostní anatomií. Normálnost tedy sice diagnózu nevylučuje, ale činí ji méně pravděpodobnou.

(Všimněte si, že zjištění, že většina pacientů s trhlinou labra má nějakou radiografickou abnormalitu, neznamená, že tyto abnormality jsou příčinou trhliny. Za prvé, může existovat mnoho lidí s těmito abnormalitami, kteří trhlinu nemají. Druhou možností je, že radiografická abnormalita, např. přerůstání kosti, je způsobena trhlinou labry, a ne naopak.“

Počáteční radiografické vyšetření pacientů s příznaky týkajícími se impingementu femoroacetabula nebo patologie labry by mělo být přední zadní snímek pánve a boční snímek kyčle. Lze také použít boční snímek na žabí noze nebo zkříženém stole. Nicméně 45stupňová Dunnova lateralita (kyčel ohnutá do 45 stupňů a abdukovaná o 20 stupňů) poskytuje nejlépe odhalující pohled na potenciální deformitu femoroacetabulárního impingementu.

Více studií zaměřených na údaje o prevalenci femoroacetabulárního impingementu ukázalo, že 24-50 % asymptomatických pacientů má radiografické známky femoroacetabulárního impingementu. Tyto údaje zdůrazňují důležitost klinické korelace zobrazovacích vyšetření při posuzování pacienta, který by mohl mít femoroacetabulární impingement.

U impingementu Cam je alfa úhel běžně používaným kvantitativním měřítkem deformity. Tento úhel se určí tak, že se nad hlavici femuru umístí kružnice s přímkou vycházející ze středu kružnice do středu krčku femuru a další přímka vycházející ze středu kružnice do prvního bodu horního spojení hlavice s krčkem (obr. 9 a 10).

Čím větší je úhel mezi těmito dvěma čarami, tím větší a závažnější je léze Cam. Neexistuje však žádná přesná kriteriální hodnota úhlu alfa, která by definovala patologickou abnormalitu, a (což je zajímavé) původní článek v Clinical Orthopaedics and Related Research popisující femoroacetabulární impingement se o úhlu alfa nezmiňuje.

Úhel alfa je nejpřesnější, pokud je získán ze speciálních snímků MRI, které kontrolují rotaci kyčelního kloubu.

Radiografické snímky u Pincerova typu impingementu odhalují na AP snímku pánve překrytí acetabula. Může také dojít k retroverzi krčku stehenní kosti.

Klasickým nálezem Pincerova impingementu způsobeného retroversí acetabula je crossover sign, při kterém přední okraj acetabula protíná linii zadního aspektu okraje před laterálním aspektem acetabula

Dalším měřením používaným k posouzení překrytí acetabula vedoucího k Pincerovu typu impingementu je úhel centrální hrany.

Epidemiologie

Trhliny acetabula mají nejvyšší výskyt u pacientů s dysplazií acetabula.

Anatomie impingementu je častěji pozorována u mladých mužů. Pincer léze se častěji vyskytují u žen středního věku.

Nejčastějším podtypem femoroacetabulárního impingementu je kombinovaný, neboli složený z Cam i Pincer impingementu.

Není třeba dodávat, že všechny anatomické míry, včetně zaoblení proximálního femuru a množství předního acetabulárního krytu, leží na kontinuu, přičemž neexistuje dokonalé kritérium oddělující normální stav od abnormálního. Při dostatečně volné definici mají téměř všichni lidé určitý stupeň anatomie femoroacetabulárního impingementu.

Diferenciální diagnostika

Existuje řada patologických stavů, které mohou vést k bolesti v oblasti kyčle nebo třísla. Mimokloubní poranění svalů a šlach jsou nejčastějším zdrojem bolesti kyčlí a třísel u mladých aktivních dospělých. Je tedy třeba vzít v úvahu svalová přetížení a šlachopatie.

Překážka v kyčli může vyvolat příznaky připomínající mechanickou bolest kyčle pozorovanou u femoroacetabulárního impingementu nebo trhliny labry. Burzitida, zejména iliopektineální burzitida, vyvolává bolest v tříslech a zvýšenou bolest při flexi v kyčli.

Diferenciálně diagnosticky by měly být při bolestech v kyčli/bříšku zahrnuty i neuropatie. Zatímco obturátorové nebo ilioinguinální nervové entrapmenty mohou způsobovat nepříjemné pocity v třísle, tyto stavy jsou často spojeny s parestéziemi nebo neurologickými příznaky.

U pacientů s bolestí v kyčli/třísle, zejména u štíhlých běžců na dlouhé tratě, je třeba zvážit také stresové zlomeniny krčku stehenní kosti a pubického raménka.

Osteitis pubis (zánět stydké symfýzy) a přetížení tříselných svalů (známé také jako atletická pubalgie nebo „sportovní kýla“) mohou způsobovat bolesti kyčlí podobné bolesti při natržení labra.

Osteoartróza kyčelního kloubu může způsobovat bolesti v tříslech, zejména u starších pacientů.

Red Flags

Zdrojem přítomných obtíží může být stresová zlomenina krčku stehenní kosti, která by neměla být opomenuta. Bolest, která souvisí s aktivitou a nemění se polohou kyčelního kloubu, by měla zvýšit podezření na tuto diagnózu, zejména u pacientů s rizikem stresové zlomeniny.

Možnosti léčby a výsledky

Neprovozní léčba, zaměřená na klidový režim, protizánětlivé léky proti bolesti a fyzikální terapii, by měla být počáteční léčbou u většiny pacientů s trhlinou labra. Ačkoli nebyl definován žádný univerzální režim fyzikální terapie, plány rehabilitace zaměřené na sílu a pohyblivost kyčelního kloubu ve spojení s držením těla a posilováním jádra těla působí intuitivně.

Lze zvážit intraartikulární injekce do kyčle, jejich účinnost však nebyla prokázána. Nedostatek odpovědi na předoperační injekci předpovídá špatné krátkodobé operační výsledky.

Operativní léčba trhliny labry může zahrnovat resekci labry, refixaci nebo rekonstrukci měkkých tkání. Studie však prokázaly, že refixace labry vede k lepším výsledkům a snížení degenerace chrupavky ve srovnání s resekcí.

Vzhledem k vysoké prevalenci morfologie femoroacetabulárního impingementu u asymptomatických pacientů je přinejmenším spekulativní navrhovat jakoukoli léčbu ve jménu změny rizika vzniku artritidy v pozdějším věku. Možná by bylo rozumnější řešit kostní deformity femoroacetabulárního impingementu, pokud se přistoupí k operaci s cílem opravit labrum: lze zvolit osteoplastiku deformity Cam nebo resekci Pincerovy léze.

Rizikové faktory a prevence

Dysplazie kyčelního kloubu je nejčastější příčinou/rizikovým faktorem vzniku trhliny labra.

Podle klasické zprávy o femoroacetabulárním impingementu „u pacientů s jinak normální nebo téměř normální anatomickou strukturou kyčle dochází k impingementu v důsledku vystavení kyčle nadměrnému a suprafyziologickému ROM.“

Sklouznutí epifýzy v anamnéze může vést k retroverzi krčku femuru a vystavit pacienty riziku vzniku Cam impingementu. Stejně tak protruze acetabula a coxa profunda predisponují pacienty k Pincer impingementu.