(Poznámka: Tyto informace se týkají léčby akutní lymfocytární leukémie (ALL) u dospělých. Informace o ALL u dětí naleznete v části Leukémie u dětí.“

Hlavní léčbou akutní lymfocytární leukémie (ALL) u dospělých je obvykle dlouhodobá chemoterapie (chemo). V posledních letech začali lékaři používat intenzivnější režimy chemoterapie, což vedlo k většímu počtu odpovědí na léčbu. Tyto režimy však také častěji způsobují nežádoucí účinky, například nízký počet bílých krvinek. Pacienti možná budou muset užívat další léky, které jim pomohou těmto nežádoucím účinkům předcházet nebo je léčit.

Léčba obvykle probíhá ve 3 fázích:

• Indukční (navození remise)
• Konsolidační (zesílení)
• Udržovací

Celková léčba obvykle trvá přibližně 2 roky, přičemž většinu této doby zabírá udržovací fáze. Léčba může být více či méně intenzivní v závislosti na podtypu ALL a dalších prognostických faktorech.

ALL se může rozšířit do okolí mozku a míchy. Někdy k tomu dochází již v době, kdy je ALL poprvé diagnostikována. Toto rozšíření se zjistí, když lékař provede lumbální punkci (odběry míchy) a v mozkomíšním moku (CSF), tekutině, která obklopuje mozek a míchu, se najdou leukemické buňky. Léčba tohoto případu je popsána níže.

I když se leukemické buňky při stanovení diagnózy v mozkomíšním moku nenajdou, je možné, že se tam později rozšíří. Proto je důležitou součástí léčby ALL profylaxe centrálního nervového systému (CNS) – léčba, která snižuje riziko rozšíření leukémie do okolí mozku nebo míchy. To je také podrobněji popsáno níže.

Indukce

Cílem indukční chemoterapie je dostat leukémii do remise (kompletní remise). To znamená, že ve vzorcích kostní dřeně (při biopsii kostní dřeně) již nejsou nalezeny žádné leukemické buňky, vrátí se normální buňky kostní dřeně a krevní obraz se vrátí na normální hodnoty. Remise však nemusí nutně znamenat vyléčení, protože leukemické buňky se mohou stále někde v těle skrývat.

Indukční chemoterapie obvykle trvá asi měsíc. Mohou být použity různé kombinace chemoterapeutik, ale obvykle zahrnují:

• Vinkristin
• Dexametazon nebo prednison
• Antracyklinový lék, jako je doxorubicin (adriamycin) nebo daunorubicin

Na základě prognostických faktorů pacienta, mohou některé režimy v rámci indukční fáze zahrnovat také cyklofosfamid, L-asparaginázu (nebo pegaspargázu) a/nebo vysoké dávky metotrexátu nebo cytarabinu (ara-C).

U pacientů s ALL, jejichž leukemické buňky mají filadelfský chromozom, se často zařazuje také cílený lék, jako je imatinib (Gleevec) nebo dasatinib (Sprycel).

U pacientů, kteří jsou starší (obvykle nad 65 let) nebo mají jiné závažné zdravotní potíže, se pro indukci používá mnoho stejných léků, i když může být nutné snížit jejich dávky.

Tento první měsíc léčby je intenzivní a vyžaduje časté návštěvy lékaře. Část nebo většinu této doby můžete strávit v nemocnici, protože může dojít k závažným infekcím nebo jiným komplikacím. Je velmi důležité užívat všechny léky podle předpisu. Někdy mohou být komplikace natolik závažné, že ohrožují život, ale díky nedávným pokrokům v podpůrné péči (ošetřovatelská péče, výživa, antibiotika, růstové faktory, transfuze červených krvinek a krevních destiček podle potřeby atd.) jsou mnohem méně časté než v minulosti.

Nejčastěji se leukémie dostává do remise indukční chemoterapií. Protože se však leukemické buňky mohou stále někde v těle skrývat, je nutná další léčba.

Léčba nebo profylaxe CNS: Léčba musí být podávána buď k zabránění šíření leukemických buněk do CNS (profylaxe CNS), nebo k léčbě leukemie, pokud se již do CNS rozšířila. Ta se často zahajuje během indukce a pokračuje v dalších fázích léčby. Může zahrnovat jednu nebo více z následujících možností:

• Chemoterapie podávaná přímo do mozkomíšního moku (tzv. intratekální chemoterapie). Nejčastěji se používá metotrexát, ale někdy může být použit i cytarabin nebo steroid, například prednison. Intratekální chemoterapie může být podána během lumbální punkce (spinální punkce) nebo prostřednictvím rezervoáru Ommaya (jak je popsáno v části o operaci).
• Vysoké dávky intravenózního metotrexátu, cytarabinu nebo jiných chemoterapeutik
• Radioterapie mozku a míchy

Konsolidace (intenzifikace)

Pokud se leukémie dostane do remise, další fáze často spočívá v dalším poměrně krátkém cyklu chemoterapie s použitím mnoha stejných léků, které byly použity při indukční léčbě. Ta obvykle trvá několik měsíců. Léky se obvykle podávají ve vysokých dávkách, takže léčba je stále poměrně intenzivní. V této době se obvykle pokračuje v profylaxi/léčbě CNS.

U pacientů, jejichž leukemické buňky mají filadelfský chromozom, se také pokračuje v léčbě cíleným lékem, jako je imatinib.

U některých pacientů v remisi, například u pacientů s některými podtypy ALL nebo jinými špatnými prognostickými faktory, je stále vysoké riziko relapsu (návratu) leukemie. Místo standardní chemoterapie mohou lékaři v této době navrhnout alogenní transplantaci kmenových buněk (SCT), zejména u těch, kteří mají bratra nebo sestru, kteří by byli vhodnými dárci. Další možností může být autologní SCT. Možná rizika a přínosy transplantace kmenových buněk je třeba u každého pacienta pečlivě zvážit na základě jeho vlastního případu, protože není jasné, zda jsou užitečné pro každého pacienta. Pacienti, kteří o tomto zákroku uvažují, by měli zvážit jeho provedení v centru, které provedlo mnoho transplantací kmenových buněk.

Udržovací léčba

Po konsolidaci je pacient obvykle zařazen do programu udržovací chemoterapie metotrexátem a 6-merkaptopurinem (6-MP). V některých případech může být kombinován s dalšími léky, jako je vinkristin a prednison.

U pacientů s ALL, jejichž leukemické buňky mají filadelfský chromozom, je často zařazen také cílený lék, jako je imatinib.

Udržovací léčba obvykle trvá přibližně 2 roky. V této době se obvykle pokračuje v profylaxi/léčbě CNS.

Počet odpovědí na léčbu ALL

Obecně platí, že přibližně 80 % až 90 % dospělých dosáhne v určitém okamžiku této léčby kompletní remise. To znamená, že v jejich kostní dřeni již nelze pozorovat leukemické buňky. Bohužel asi u poloviny těchto pacientů dojde k relapsu, takže celková míra vyléčení se pohybuje kolem 40 %. Tato míra se opět může velmi lišit v závislosti na podtypu ALL a dalších prognostických faktorech. Například míra vyléčení bývá vyšší u mladších pacientů.

Co když leukémie nereaguje nebo se po léčbě vrátí?

Je-li leukémie refrakterní – to znamená, že nezmizí při první léčbě (což se stává asi u 10 až 20 % pacientů) -, lze vyzkoušet novější nebo intenzivnější dávky chemoterapie, i když je méně pravděpodobné, že budou účinné. U pacientů s B-buněčnou ALL mohou být jednou z možností monoklonální protilátky, jako je blinatumomab (Blincyto) nebo inotuzumab ozogamicin (Besponsa). Pokud se podaří uvést leukémii alespoň do částečné remise, lze vyzkoušet transplantaci kmenových buněk. Lze také zvážit klinické zkoušky nových léčebných postupů.

Pokud se leukémie při počáteční léčbě dostane do remise, ale poté se vrátí (relaps nebo recidiva), nejčastěji se tak stane v kostní dřeni a krvi. Příležitostně se znovu objeví v mozku nebo v mozkomíšním moku.

V těchto případech je někdy možné leukémii znovu uvést do remise další chemoterapií (chemoterapií), i když tato remise pravděpodobně nebude trvat dlouho. Přístup k léčbě může záviset na tom, jak brzy se leukémie po první léčbě vrátí. Pokud k relapsu dojde po delším intervalu, lze se stejnou nebo podobnou léčbou pokusit o druhou remisi. Pokud je časový interval kratší, může být nutná agresivnější chemoterapie s jinými léky.

Imunoterapie může být pro některé pacienty další možností. Například monoklonální protilátka, jako je blinatumomab (Blincyto) nebo inotuzumab ozogamicin (Besponsa), může být možností pro některé pacienty s B-buněčnou ALL, zatímco CAR T-buněčná terapie může být možností pro pacienty, kterým je 25 let nebo méně.

Pacienti s ALL s chromozomem Philadelphia, kteří užívali cílený lék, jako je imatinib (Gleevec), jsou často převedeni na jiný cílený lék.

U pacientů s T-buněčnou ALL může pomoci chemoterapeutikum nelarabin (Arranon).

Pokud se podaří dosáhnout druhé remise, většina lékařů doporučí nějaký typ transplantace kmenových buněk, pokud je to možné.

Pokud leukémie nezmizí nebo se stále vrací, nakonec léčba další chemoterapií pravděpodobně nepomůže. Pokud transplantace kmenových buněk nepřipadá v úvahu, může pacient zvážit účast v klinické studii novější léčby.

Paliativní léčba

V určitém okamžiku se může ukázat, že další léčba, a to i v rámci klinických studií, leukémii s velkou pravděpodobností nevyléčí. V té době se může těžiště léčby přesunout na co nejdelší kontrolu leukémie a jejích příznaků, spíše než na snahu o její vyléčení. Tato léčba se může nazývat paliativní léčba nebo podpůrná léčba. Lékař může například doporučit méně intenzivní chemoterapii, aby se pokusil zpomalit růst leukémie, místo aby se ji snažil vyléčit.

Jak leukémie roste v kostní dřeni, může způsobovat bolest. Je důležité, abyste se cítil/a co nejpohodlněji. Léčba, která může být užitečná, zahrnuje ozařování a vhodné léky tlumící bolest. Pokud na bolest nepomáhají léky jako aspirin a ibuprofen, pravděpodobně pomohou silnější opioidní léky, například morfin.

Dalšími častými příznaky leukémie jsou nízký počet krvinek a únava. K nápravě těchto problémů mohou být zapotřebí léky nebo transfuze krve. Nevolnost a ztrátu chuti k jídlu lze léčit léky a vysokokalorickými potravinovými doplňky. Infekce, které se vyskytnou, mohou být léčeny antibiotiky.

Uvedené informace o léčbě nejsou oficiální politikou Americké onkologické společnosti a nejsou určeny jako lékařské rady, které by nahrazovaly odborné znalosti a úsudek vašeho onkologického týmu. Jejich účelem je pomoci vám a vaší rodině učinit společně s vaším lékařem informované rozhodnutí. Váš lékař může mít důvody pro navržení jiného léčebného plánu, než jsou tyto obecné možnosti léčby. Neváhejte mu klást otázky týkající se vašich léčebných možností.