Definice/popis

Test vertebrální tepny (VAT) se používá ve fyzioterapii k testování průtoku krve vertebrální tepnou do mozku a hledání příznaků nedostatečnosti a onemocnění vertebrální tepny.

Testovací manévr způsobuje zmenšení lumen na třetím oddílu vertebrální tepny, což vede ke snížení průtoku krve intrakraniální VA kontralaterální strany. Způsobuje ischemii v důsledku ztráty krve v ponsu a prodloužené míše mozkové. To má za následek závratě, nevolnost, synkopu, dysartrii, dysfagii a poruchy sluchu nebo zraku, parézu nebo paralýzu pacientů s vertebrobazilární insuficiencí (VBI).

Klinicky významná anatomie

Vertebrální tepna je hlavní tepnou na krku. Odbočuje z podklíčkové tepny, kde vzniká z posterosuperiorní části podklíčkové tepny. Vystupuje myšleno foramina příčných výběžků šestého krčního obratle. Poté se vine za horním kloubním výběžkem atlasu. Vstupuje do lebky skrze foramen magnum, kde se spojuje s protější vertebrální tepnou a vytváří bazilární tepnu (na dolním okraji pons).

Obratlovou tepnu lze rozdělit na čtyři oddíly: První dělení probíhá posterokraniálně mezi longus colli a m. scalenus anterior. První dělení se také nazývá „preforaminální dělení“. Druhé dělení probíhá kraniálně skrze foramina v krčních příčných výběžcích krčních obratlů C2. Druhé dělení se také nazývá foraminální dělení. Třetí dělení je definováno jako část, která vychází z C2. Vychází z posledně jmenovaného foramen na mediální straně rectus capitis lateralis a stáčí se za horní kloubní výběžek atlasu. Poté leží v rýze na horní ploše zadního oblouku atlasu a vstupuje do páteřního kanálu průchodem pod zadní atlantookcipitální membránou. Čtvrtá část proráží tvrdou plenu mozkovou a sklání se mediálně k přední části prodloužené míchy.

Účel

Test vertebrální tepny slouží k vyšetření průtoku krve vertebrální tepnou a hledá příznaky insuficience vertebrální tepny.

Snížení průtoku krve může mít za následek přechodný ischemický záchvat (TIA), který je kritickým příznakem hrozící mozkové příhody. To by mohlo znamenat, že pokud není onemocnění rychle diagnostikováno, existuje riziko, že bude zmeškána příležitost zabránit trvalému postižení nebo dokonce smrti, nebo pokud se krční páteř dostane do kompromitující polohy, hrozí její trvalé postižení nebo dokonce smrt.

Podle Johnstona a kol. bylo 90denní riziko cévní mozkové příhody po tranzitorní ischemické atace odhadnuto na přibližně 10 %. K 50 % těchto mozkových příhod dochází během prvních dvou dnů po TIA. Proto je důležité odeslat osobu s pozitivním výsledkem testu do nemocnice, kde může být dále vyšetřena. TIA je často chybně diagnostikována jako migréna, záchvat, periferní neuropatie nebo úzkost.

Technika

Před pasivním hodnocením se obvykle provádí aktivní rozsah pohybu krční páteře.

• Pacienta uložte do polohy na zádech a proveďte pasivní extenzi a flexi hlavy a krku do stran.
• Proveďte pasivní rotaci krku na stejnou stranu a vydržte přibližně 30 sekund.
• Opakujte test s pohybem hlavy na opačnou stranu.
• Test je považován za pozitivní, pokud dojde k poklesu paží, ztrátě rovnováhy nebo pronaci rukou; pozitivní výsledek ukazuje na snížené prokrvení mozku.

Modifikace:

• Maximálně natočí hlavu proti testované straně a udrží polohu po dobu 10 sekund
• Vrátí se do neutrální polohy po dobu 10 sekund
• Natáhne hlavu na 10 sekund
• Vrátí se do neutrální polohy po dobu 10 sekund
• Natáhne a maximálně natočí hlavu (proti testované straně) po dobu 10 sekund
• Pozitivní příznaky zahrnují (5 D) závratě, diplopie, dysartrie, dysfagie, záchvaty padání, nevolnost a zvracení, senzorické změny, nystagmus atd.

Níže je uveden alternativní test vertebrální tepny, který lze použít v určitých podmínkách. Například při posuzování jedince s podezřením na BPPV.

Důkaz

Test se běžně používá již více než 30 let. Snížení lumen bylo zaznamenáno mnoha autory, ale řada těchto studií není dostatečná, protože chybí kvalitní vzorky zdravých osob a pacientů s VBI v širokém věkovém rozmezí. Studie o testování vertebrálních tepen a diferenciální diagnostice u pacientů se závratěmi také dospěla k závěru, že VAT nebyla konzistentně ověřena jako klinický test pro VBI.

V dnešní literatuře je také mnoho nesrovnalostí. Mitchell et al v přehledu zjistili, že z dvaceti studií, které zkoumali, čtyři studie měřily průtok krve v příčné části VA (první oddíl), jedenáct ve druhém oddílu, žádná ve třetím oddílu a pět ve čtvrtém oddílu. V sedmi z dvaceti studií nebyla zjištěna ztráta průtoku krve ve VAI. Vzhledem k nejednotnosti literatury budou při rotaci krční páteře existovat falešně pozitivní/negativní výsledky průtoku krve. Rozporuplné nálezy v dnešní literatuře tedy nelze použít jako vodítko pro praxi založenou na důkazech, kromě podpory potřeby poučené opatrnosti a autority při předléčebném screeningu a léčbě pacientů.

Côté et al uvádí, že pozitivní prediktivní hodnota tohoto testu (podíl osob s pozitivním testem, které jsou správně diagnostikovány) je 0 % a negativní prediktivní hodnota tohoto testu se pohybovala v rozmezí 63-97 %. Bylo zjištěno, že test není dostatečně validní, aby odhalil snížený průtok krve ve VA. Proto je hodnota tohoto testu sporná.

Klinický význam

Fyzioterapeuti by si měli být vědomi následujících bodů v souvislosti s používáním provokačního testu na VBI:

1. Testy samy o sobě jsou provokativní, a proto v sobě skrývají určité riziko. Pokud jsou však vhodně zvoleny a prováděny s opatrností (včetně provokace pouze na počáteční bod příznaků), bude jakékoli potenciální riziko pro pacienta minimalizováno. Provokace symptomů nebo příznaků během testování by měla fyzioterapeuta upozornit na potřebu zvláštní opatrnosti při výběru vyšetřovacích a léčebných postupů.
2. Doporučené testy jsou doposud v literatuře zjištěnými nejplatnějšími postupy pro stanovení přítomnosti VBI a adekvátnosti kolaterálního oběhu. Ačkoli testy vykazují v experimentálních studiích smíšené výsledky ve vztahu ke změnám vertebrobazilárního arteriálního průtoku krve, zdá se, že nejcitlivější krční polohou je rotace v koncovém rozsahu. Nedávný výzkum rovněž identifikoval změny krevního průtoku v simulované manipulační poloze.
3. Neexistuje jednoduchá klinická metoda pro testování vnitřního stavu vertebrální tepny a fyzioterapeuti by si toho měli být při vyšetření nebo léčbě krční páteře vědomi. Doporučené testy neumožní identifikovat všechny pacienty s rizikem nežádoucí příhody po manipulaci nebo mobilizaci krční páteře.
4. K posouzení polohové tolerance krční páteře je doporučena DPH. Pokud je test pozitivní, měl by být pacient odeslán na další diagnostické testy k vyloučení VBI.

Pokud je test na vertebrální tepny pozitivní, může se jednat o vertebrobazilární insuficienci (VBI), ale pokud je test negativní, NELZE vyloučit vertebrobazilární insuficienci.

Zdroje

• Mezinárodní rámec pro vyšetření krční oblasti pro potenciální krční arteriální dysfunkci před ortopedickou manuální terapeutickou intervencí
• Klinické pokyny pro hodnocení vertebrobazilární insuficience při léčbě poruch krční páteře.

Prezentace

Aktuální nejlepší důkazy: Tato prezentace, kterou vytvořil Kahn Nirschi v rámci programu OMPT Fellowship, pojednává o současných nejlepších důkazech pro vertebrální cervikální insuficienci a cervikální manipulaci. Zobrazit prezentaci

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Jeanette Mitchell; Dopplerovská insonace změn průtoku krve obratlovou tepnou v souvislosti s rotací krční páteře: 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 R. Grant; Vertebral Artery Testing – the Australian Association protocol after 6 years; Manual Therapy; 1996; 1; 149-153
2. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Jeanette A. Mitchell; Changes in vertebral artery flow following normal rotation of the cervical spine; Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics; 347-351, 2002
3. 4. Změny v průtoku vertebrální tepnou po normální rotaci krční páteře.0 4.1 Jeanette A. Mitchell; Is cervical spine rotation, as used in the standard vertebrobasilar insufficiency test, associated with a measureable change in intracranial vertebral artery blood flow?; Manual Therapy; 2004; 9 ; 220-227
4. 5. Je rotace krční páteře, jak se používá ve standardním testu vertebrobazilární insuficience, spojena s měřitelnou změnou intrakraniálního průtoku krve vertebrálními tepnami?0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/148
5. 6,0 6,1 6,2 http://home.comcast.net/~wnor/lesson5.htm
6. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al.; Transient ischemic attack-proposal for a new definition; N Engl J Med. 2002;347:1713-6.
7. 8.0 8.1 Hiroaki Naritomi, MD; Fumihiko Sakai, MD; John Stirling Meyer, MD; fckLRPathogenesis of Transient Ischemic Attacks Within the Vertebrobasilar Arterial System; Arch Neurol. 1979;36(3):121-128.
8. Johnston CS, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000;284:2901-6.
9. 10.0 10.1 Magee DJ. Ortopedické fyzikální hodnocení. Elsevier Health Sciences; 2013
10. 11.0 11.1 Alshahrani A, Johnson EG, Cordett TK. Vertebrální arteriální testování a diferenciální diagnostika u pacientů se závratí. Phys Ther Rehabil. 2014 Jun 5;1(1).
11. Cote P, Kreitz BG, Cassidy JD, Thiel H. The validity of the extension-rotation test as a clinical screening procedure before neck manipulation: a secondary analysis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1996;19(3):159-64.
12. Rivett D, Shirley D, Magarey M, Refshauge K. Clinical guidelines for assessing vertebrobasilar insufficiency in the management of cervical spine disorders. Australská fyzioterapeutická asociace. 2006.