Vyšetření lymfatických uzlin je nezbytnou součástí vyšetření infekčních a nádorových onemocnění. Lymfatický systém se skládá z orgánů zahrnujících slezinu, lymfatické kanály a lymfatické uzliny. Kanály jsou zodpovědné za návrat lymfy vytvořené z extracelulární tekutiny zpět do žilního oběhu.
Na své cestě se lymfa setkává s mnoha lymfatickými uzlinami. Tyto uzliny se skládají z vysoce koncentrovaných shluků lymfocytů, které hrají klíčovou roli při udržování imunity. Většina lymfatických kanálů a uzlin se nachází hluboko v těle a jsou příliš malé na to, aby je bylo možné posoudit fyzikálním vyšetřením. Povrchové, větší uzliny o průměru blížícím se jednomu centimetru nebo větším – nacházející se především v oblasti hlavy a krku, v podpaží a v tříslech – však lze nahmatat a posoudit.
Lymfatické uzliny v těchto oblastech se obvykle projevují jako měkké, hladké, pohyblivé, nehmatné, fazolovité struktury uložené v podkoží. Někdy však mohou být uzliny zvětšené, fixované, pevné a/nebo citlivé v závislosti na přítomné patologii. Tento stav se označuje jako lymfadenopatie a obvykle signalizuje infekci nebo, méně často, nádorové onemocnění v oblasti lymfatické drenáže. V tomto videu se seznámíte s anatomickým umístěním klíčových lymfatických uzlin a také si ukážeme procedurální kroky tohoto vyšetření.
Začněme stručným přehledem lymfatických uzlin v oblasti hlavy a krku. Seznam hmatných uzlin v této oblasti je rozsáhlý a zahrnuje preaurikulární a zadní ušní uzliny umístěné před uchem, resp. za uchem, mastoidní uzlinu umístěnou povrchově od mastoidního výběžku a okcipitální uzliny nacházející se na spodině lebeční. Kolem dolní čelisti se nacházejí mandibulární uzliny, submandibulární uzliny a submentální uzliny. Další skupina uzlin obklopuje sternomastoidní sval. Patří k nim povrchové a hluboké krční uzliny. Poslední skupinou uzlin jsou uzliny klíční, zahrnující nadklíčkové a podklíčkové uzliny. Infraklavikulární uzliny jsou také známy jako apikální uzliny.
Při vstupu do vyšetřovny se představte a stručně vysvětlete manévry, které budete provádět. Před zahájením vyšetření si dezinfikujte ruce pomocí lokálního dezinfekčního roztoku. Začněte tím, že pacienta požádáte, aby ohnul krk mírně dopředu, a prohlédněte, zda nemá nápadně zvětšené uzliny. Po prohlídce nahmatejte preaurikulární uzlinu umístěnou před uchem. Během vyšetření palpujte polštářky ukazováčku a prostředníčku a všímejte si velikosti, tvaru, počtu, poddajnosti, struktury, pohyblivosti a citlivosti uzlin oboustranně.
Pak přejděte k zadní ušní uzlině nacházející se za uchem, následuje mastoidní uzlina nacházející se povrchově u mastoidního výběžku a okcipitální uzliny nacházející se vzadu na spodině lebeční. Poté přejděte na mandibulární uzliny nacházející se v úhlu dolní čelisti, submandibulární uzliny, které leží uprostřed mezi úhlem a špičkou dolní čelisti, a submentální uzliny nacházející se několik centimetrů od špičky. Dále nahmatejte povrchové krční uzliny, které se nacházejí pod hrudními svaly a před nimi. Hluboké krční uzliny jsou hmatné jen zřídka. Následuje palpace zadních krčních uzlin nacházejících se mezi předním okrajem trapézového svalu a zadním okrajem sternomastoidních svalů. Nakonec palpujte supraklavikulární uzliny, které se nacházejí hluboko v úhlu tvořeném sternomastoidním svalem a klíční kostí, a infraklavikulární neboli apikální uzliny, které se nacházejí na spodní straně klíční kosti.
Po palpaci hlavových a krčních uzlin přejděte k podpaží a horním končetinám. Tři skupiny podpažních uzlin – boční, podlopatkové a prsní – odvádějí lymfu do centrálních podpažních uzlin, které leží hluboko v podpaží. Centrální uzliny zase odvádějí lymfu do vrcholových a nadklíčkových uzlin. Ze čtyř podpažních skupin jsou obvykle hmatné pouze centrální uzliny. Vzhledem k tomu, že většina karcinomů prsu drenuje právě sem, je třeba u žen pečlivěji vyšetřovat axilární a klavikulární lymfatiku. Většina částí horních končetin drenuje více či méně přímo do axilárních lymfatických uzlin. Jednou z výjimek je drenáž z loketní strany ruky a předloktí, která se nejprve setkává s epitrochleárními uzlinami nad loktem.
Chcete-li vyšetřit levé axilární uzliny, postavte se před sedícího pacienta a nalevo od něj. Jemně uchopte pacientovo levé zápěstí nebo loket a mírně abdukujte paži. Informujte pacienta, že následující manévr může být mírně nepříjemný. Přesuňte pravou ruku vysoko nahoru do levé axily, těsně za prsní sval. S prsty směřujícími do poloviny klíční kosti je přitiskněte k hrudní stěně pacienta a posuňte je směrem dolů, abyste nahmatali centrální uzliny. Následně můžete nahmatat apikální a supraklavikulární uzliny, pokud jste je při vyšetření hlavy a krku vynechali. Zatímco podpíráte pacientovu levou paži ve stejné poloze, prohmatejte pacientovy epitrochleární uzliny, které se nacházejí mediálně asi tři centimetry nad loktem. Celé vyšetření zopakujte na pravé ruce pacienta pomocí levé ruky.
Po dokončení vyšetření axily a horních končetin pacienta přejděte k dolním končetinám. Tato oblast zahrnuje povrchové tříselné lymfatické uzliny, které se nacházejí vysoko v přední části stehna a odvodňují různé oblasti nohou, břicha a perinea. Tyto uzliny jsou často dostatečně velké, aby je bylo možné nahmatat, i když jsou normální, a lze je rozdělit do dvou skupin: horizontálnískupina nacházející se těsně pod tříselným vazem a vertikální skupina nacházející se těsně pod tepnou stehenní tepny.
Pro nahmatání těchto uzlin požádejte pacienta, aby ležel na zádech s plně nataženými nebo mírně ohnutými boky. Jakmile se pacient cítí pohodlně, začněte palpovat horizontálnískupinu uzlin těsně pod tříselným vazem. Pohybujte rukou po celé délce vazu a všímejte si velikosti, tvaru a pevnosti uzlin. Nakonec nahmatejte vertikální skupinu uzlin, která se nachází mediálně od horizontální skupiny a těsně pod pulzem femorální tepny. Tímto vyšetření lymfatických uzlin končí. Poděkujte pacientovi za spolupráci.
Právě jste shlédli video JoVE dokumentující vyšetření lymfatických uzlin pacientů v oblasti hlavy a krku, podpaží, horních a dolních končetin. Nyní byste měli pochopit systematickou posloupnost kroků, které by měl každý lékař dodržovat, aby provedl efektivní vyšetření lymfatických uzlin. Jako vždy děkujeme za sledování!