Úvod

Diabetes 2. typu je nejčastější formou tohoto onemocnění a představuje 90 % případů na celém světě (Světová zdravotnická organizace, 2011). V únoru 2014 bylo ve Spojeném království 3,2 milionu osob s tímto onemocněním, což je o 163 000 více než v roce 2012, což znamená, že diabetes 2. typu v současné době postihuje 5 % dospělé populace. Jedná se o největší roční nárůst počtu diagnostikovaných případů tohoto onemocnění od roku 2008.

Onemocnění se může rozvinout až 12 let před jeho diagnostikováním, protože pacienti často nehlásí, že pociťují hlavní příznaky – typicky zvýšenou žízeň a časté močení -, které jsou u diabetu 2. typu na rozdíl od jejich rychlého nástupu u diabetu 1. typu mnohem subtilnější (Diabetes UK, 2008). V roce 2012 se odhadovalo, že více než 850 000 dospělých mělo nediagnostikovaný diabetes 2. typu, což znamená, že každý dvacátý člověk má toto onemocnění, ať už diagnostikované, nebo nediagnostikované (Diabetes UK, 2012).

Vysoká hladina glukózy v krvi způsobuje celou řadu komplikací (rámeček 1), stejně jako zkrácení délky života a zvýšení úmrtnosti. Pokud diabetes 2. typu zůstane neléčený nebo špatně léčený, mohou se tyto závažné komplikace rozvinout také.

Odhaduje se, že léčba a léčba diabetu 1. a 2. typu a s nimi spojených komplikací dohromady stojí NHS v současnosti přibližně 10 miliard liber ročně, což odpovídá 10 % jejího rozpočtu (Hex et al, 2012). Vzhledem k tomu, že většina lidí s tímto onemocněním trpí diabetem 2. typu, je zlepšení jeho diagnostiky, léčby a managementu a omezení dalších komplikací pro NHS prioritou.

Patofyziologie a příčiny

Diabetes 2. typu se obvykle objevuje u lidí starších 40 let (Diabetes UK, 2012), ačkoli v důsledku obezity a nedostatku fyzické aktivity byl diagnostikován i u dětí již od sedmi let (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). Toto onemocnění vzniká, když tělo není schopno produkovat dostatek inzulinu k udržení normální kontroly glykémie. Pokud je navíc přítomna obezita, inzulín uvolňovaný v reakci na zvýšení hladiny glukózy v krvi nemůže účinně fungovat, protože nadbytek tělesného tuku narušuje jeho obvyklé působení na buňky; to se označuje jako inzulínová rezistence (Hauner, 2010).

K rozvoji diabetu 2. typu přispívá řada poruch, například metabolický syndrom, ztukovatění jater a genetické faktory, ale největším rizikovým faktorem je obezita. Podílí se na celkovém riziku 80-85 % a je základem současné celosvětové epidemie tohoto onemocnění (Diabetes UK, 2012). Obezita však není příčinou vzniku diabetu 2. typu – onemocnění vzniká u lidí, kteří nejsou obézní, a u těch, kteří obézní jsou, se nevyvine vždy.

K riziku vzniku diabetu 2. typu přispívají také genetické faktory a faktory prostředí, což znamená, že u osob s blízkými rodinnými příslušníky s tímto onemocněním je dvakrát až šestkrát vyšší pravděpodobnost vzniku diabetu než u běžné populace (Vaxilliare a Froguel, 2010). U osob jihoasijského původu je šestkrát vyšší pravděpodobnost vzniku diabetu 2. typu než u běžné populace, převážně ve věku kolem 25 let, a u osob afro-karibského původu je třikrát vyšší pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění než u bělochů (Department of Health, 2001).

Příznaky a symptomy

Příznaky, jako je nadměrné vylučování moči, zvýšená žízeň, přetrvávající hlad, únava, necitlivost chodidel a nohou a změny vidění, mohou být nenápadné, a proto nejsou považovány za významné. Z tohoto důvodu může být diabetes 2. typu diagnostikován až po vzniku sekundárních dlouhodobých kom- plikací, jako jsou poruchy oběhového systému, oční onemocnění nebo poškození periferních nervů.

Léčba diabetu 2. typu

Léčba diabetu 2. typu by se měla zabývat všemi aspekty životního stylu jednotlivých pacientů a měla by být přizpůsobena jejich specifickým problémům s glukózou a dalším zdravotním potížím (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Patří sem i dietní poradenství od patřičně vyškoleného zdravotnického pracovníka, při kterém může být hladina glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nastavena nad obvyklou cílovou hodnotu 6,5 %, protože pacienti léčení pouze dietou nemají k dispozici prostředky, jako je například injekční inzulín, ke snížení hladiny glukózy v krvi.

Pacienti se učí samokontrole hladiny glukózy v krvi, stejně jako jejímu významu a tomu, jak interpretovat výsledky svých testů. Selfmonitoring je důležitý pro ty, kteří užívají buď léky snižující glykémii, nebo inzulín (pacienti s 2. typem potřebují inzulín, když léky snižující glykémii přestanou být účinné), aby mohli reagovat na jakoukoli změnu glykémie v důsledku nemoci, léků nebo změny životního stylu.

Pacientům, kteří jsou obézní a jejichž glykémie není dostatečně kontrolována pouze dietou a cvičením, se předepisuje perorální biguanidový lék metformin, který lze použít i ke snížení hladiny glukózy v krvi u těch, kteří nemají nadváhu. Lék má však gastrointestinální nežádoucí účinky a zavádí se postupně, aby se minimalizovaly. Je kontraindikován u pacientů se sníženou funkcí ledvin a opatrnosti je třeba u pacientů s poruchou funkce jater nebo srdeční slabostí.

U pacientů, kteří metformin nesnášejí nebo nemají nadváhu, mohou být předepsána inzulínová sekretaloga, například léky sulfonylurey. Při nesnášenlivosti jiných léků snižujících hladinu glukózy lze jako alternativu použít akarbózu, zatímco thiazolidindiony, jako je pioglitazon, lze použít jako sekundární lék snižující hladinu glukózy k metforminu v první linii, pokud je HbA1c stále zvýšený. Při nedostatečné kontrole glykémie (HbA1c >7,5 %) lze kombinovat léčbu inzulinem s metforminem, pacienti však musí být upozorněni na možnou hypoglykémii a na způsob její léčby.

K léčbě diabetu 2. typu patří také každoroční měření krevního tlaku u osob bez hypertenze nebo onemocnění ledvin, zejména při nedostatečné kontrole glykémie. Další hodnocení rizikových faktorů zahrnuje kardiovaskulární funkce, léčbu krevních lipidů, zavedení antitrombotické léčby a hodnocení rozvoje komplikací diabetu, jako je retinopatie, neuropatie a nefropatie.

Změna životosprávy a snížení hmotnosti

Přestože existuje jen málo důkazů o tom, že samotná úprava životosprávy může zajistit vyléčení diabetu 2. typu, klinické studie ukazují, že kombinace změny životosprávy a snížení hmotnosti u obézních pacientů je vysoce účinná při zvrácení zhoršení glykemie (Ahmad a Crandall, 2010).

Přínos přijetí nízkosacharidové diety k dosažení snížení hmotnosti se u osob s diabetem 2. typu ukazuje již více než 10 let (Harder et al, 2004; Yip et al, 2001). V USA intenzivní program změny životního stylu zahrnující dietu s omezením kalorií, sacharidů a tuků předešel vzniku diabetu 2. typu u rizikových obézních jedinců (Mayer-Davis et al, 2004).

Ve své práci jsem viděl pět obézních pacientů s diabetem 2. typu, kteří dosáhli zvratu diabetu 2. typu díky úpravě stravy a pravidelnému kardiovaskulárnímu cvičení prováděnému třikrát týdně. Pacienti se vyhnuli rafinovaným sacharidům a zařadili do svého režimu pravidelné cvičení, čímž dosáhli průměrného úbytku hmotnosti o dva kilogramy (pod lékařským dohledem) a HbA1c v nediabetickém rozmezí (20- 41 mmol/l). Tento stav si udržovali bez užívání metforminu nebo inzulinu v průměru čtyři roky, přičemž důvody pro ukončení změny chování byly různé, například osobní volba a změna okolností. To však ukazuje, že osoby s diabetem 2. typu souvisejícím s obezitou mohou s lékařským vedením tento stav zvrátit a snížit tak riziko život ohrožujících sekundárních komplikací. Snížení tělesné hmotnosti je však třeba udržet; pokud se hmotnost opět zvýší, diabetes 2. typu se vrátí.

Předchozí studie podporují zkušenosti výše uvedených pacientů. Westman et al (2008) zjistili, že při dodržování nízkosacharidové diety (<20 g denně po dobu 24 týdnů), ale bez kalorického omezení, dosáhlo 85 dobrovolníků s diabetem 2. typu snížení hladiny glukózy a zlepšení glykemické kontroly. Nízkosacharidová dieta je také dietou s nízkým glykemickým indexem, protože sacharidy (škrob) se přeměňují na glukózu, což zvyšuje hladinu glukózy v krvi. Redukce sacharidů odstranila nebo snížila potřebu medikace snižující glykemii u motivovaných osob, což vede k závěru, že změna životního stylu zlepšuje diabetes 2. typu. Podobné výsledky ukázaly i další studie (Boden et al, 2005; Vernon et al, 2003).

Zdravé stravování se sníženým příjmem sacharidů není totéž jako přijetí velmi nízkokalorické diety (VLCD), protože nízkokalorická dieta může umožňovat normální příjem tuků, a proto není nízkokalorická. Pro některé pacienty, kteří mají klinickou potřebu rychle zhubnout, jako jsou obézní pacienti čekající na operaci kloubní náhrady, může být VLCD (<800 kalorií/den) nutná. Pacienti by však měli tyto diety držet maximálně 12 týdnů a pod lékařským dohledem (NICE, 2014b), jinak hrozí komplikace, jako je nedostatek vitamínů a minerálů.

U některých pacientů s diabetem 2. typu a sekundárními komplikacemi by omezená dieta nebyla vhodná, například u pacientů se sníženou funkcí ledvin nebo jater, srdečním postižením, poruchami příjmu potravy nebo jinou psychopatologií.

Aktualizované pokyny k léčbě obezity doporučují nabídnout operaci žaludeční bandáže více lidem s diabetem 2. typu. To by mělo znamenat snížení dlouhodobých nákladů NHS na léčbu diabetu (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Změna životního stylu a soustavné snižování hmotnosti jsou však levnější než chirurgický zákrok a zamezují riziku chirurgických komplikací. Ideální strategií je proto motivovat a podporovat pacienty s diabetem 2. typu, aby zhubli prostřednictvím změny stravy a životního stylu tam, kde je to možné, a řešit základní problémy, které způsobují jejich přejídání.

Závěr

Nadbytek tělesného tuku brání působení inzulinu na buňky, což vede k inzulinové rezistenci a vysoké hladině glukózy v krvi, takže snížení hmotnosti může zlepšit kontrolu glykémie u obézních jedinců. Dosažení normální tělesné hmotnosti umožňuje správné fungování inzulinu, což může eliminovat potřebu podávání léků na snížení hladiny glukózy v krvi.

Úprava stravy a doporučení pro cvičení mají potenciál zvrátit diabetes 2. typu bez rizik spojených s chirurgickým zákrokem na snížení hmotnosti, ale režimy musí být přizpůsobeny individuálním potřebám pacientů vhodně vyškolenými lékaři. Změna životního stylu vyžaduje vysokou míru motivace, takže pacienti potřebují trvalou podporu, aby dosáhli a udrželi snížení hmotnosti a řešili základní problémy, které obezitu způsobily.

.