Introduktion
Akut pancreatitis er en relativt almindelig sygdom hos gravide kvinder (1/1500-4500 graviditeter), og de fleste er galdestensrelaterede (70%) på grund af hormonelle lithogene virkninger.1 Tilsvarende kan andre årsager, såsom hypertriglyceridæmi (20 %), og andre mindre almindelige, såsom hyperparathyroidisme, autoimmunitet eller toksiske elementer udløse akutte pancreatitis-symptomer hos gravide kvinder. Forløbet kan være fatalt; fostertab på op til 4,7 % blev dokumenteret i en serie på 34 tilfælde.1
Vores gennemgang havde til formål at bestemme epidemiologien af akut pancreatitis hos gravide kvinder, den udførte behandling og resultatet med hensyn til associeret morbiditet og mortalitet hos moder og spædbarn på vores center.
Patienter og metode
Vi udførte en retrospektiv undersøgelse fra december 2002 til august 2009 ved hjælp af søgninger efter diagnoser med udtrykkene “graviditet”, “gravid”, “pancreatitis” i vores hospitals CIM-9-database. Vi gennemgik skriftlige og elektroniske patientjournaler, og vi forsøgte at kontakte patienter telefonisk, for hvilke der ikke var nogen undersøgelsesdata tilgængelige, for at indsamle oplysninger. Vi udførte en deskriptiv dataanalyse, herunder: tilhørsforhold, graviditetsstatus, diagnostiske tests, stadieinddeling af pankreatitis sværhedsgrad med Ransom2-skalaen eller Balthazar3-scoren, kliniske ændringer, kirurgisk indgreb og svangerskabsafbrydelse.
Resultater
Fra december 2002 til august 2009 blev der registreret i alt 16549 fødsler i vores center. Der blev imidlertid kun rapporteret 19 patienter med akutte pancreatitis-episoder, hvilket svarer til 1,15/1000 graviditeter. Det samlede antal akut pankreatitis, ifølge databasen, i denne periode var 1778 tilfælde, hvilket betyder, at akut pankreatitis hos gravide kvinder var 1,06%. De opnåede data er anført i tabel 1. Pancreatitis-symptomer opstod oftest i tredje trimester (52,65 %). Den mest almindelige var biliær ætiologi i 85 % af tilfældene (16/19). For de resterende 15% blev et sekundært tilfælde tilskrevet hyperlipidæmi, et idiopatisk tilfælde og et andet muligvis af biliær oprindelse (patient med cholecystektomi før graviditeten). Ligeledes blev det konstateret, at 100 % af de gravide kvinder, der havde haft en akut pankreatitis episode i første trimester af graviditeten, senere blev genindlagt af samme årsag. Patienter, der oplevede en akut pancreatitis-episode i andet eller tredje trimester, fik dog i 50 % af tilfældene et tilbagefald under graviditeten. En patient fik akut pankreatitis overlappede med fødslen og den umiddelbare postpartumperiode. Samlet set fandt vi, at 52,6 % af patienterne blev genindlagt på vores hospital på grund af tilbagefald af pankreatitis-episoder.
Data om de undersøgte patienter.
| Nr.=19 | |
| Gennemsnitsalder i år (min-max) | 30.9 (20-38) |
| Patienter med akutte pankreatitis-episoder før graviditet, % (n/nr.) | 52,60 (10/19) |
| Gennemsnitlige episoder før graviditet, (n) | 2.05 |
| Sværhedsgrad af akut pancreatitis, % (n) | |
| I henhold til Ransom-indlæggelseskriterier | |
| 0-2 point | 100.0 (19/19) |
| 2-8 point | 0 (0/19) |
| I henhold til abdominal CT Balthazar radiologiske kriterier | |
| Grad A | 50 (2/4) |
| Grad B | 0 (0/4) |
| Grad C | 25 (1/4) |
| Klasse D | 25 (1/4) |
| Gennemsnitligt ophold i dage (min-max) | 16.9 (5-68) |
| Tilbagevendende akutte pankreatitis-symptomer under graviditet (%) | 52,6 |
CT: computertomografi.
Den gennemsnitlige opholdstid for patienterne var 16.9 dage pr. akut pancreatitis episode.
Diagnostiske metoder
For alle tilfælde var diagnosen af akut pancreatitis klinisk og analytisk; den gennemsnitlige serumamylase ved diagnosen var 1091IU/l (interval: 181-4600IU/l). De billeddannelsesmetoder, der blev anvendt til diagnosticering og stadieinddeling af sværhedsgrad, omfattede abdominal ultralyd, nuklear magnetisk resonans-kolangiografi (NMRCP) og abdominal computertomografi (CT). Abdominal ultralyd blev udført hos 100 % af patienterne. 26 % af de gravide kvinder gennemgik også NMRCP. 21 % af patienterne (ikke sammenfaldende med NMRCP) gennemgik også abdominal CT; alle tilfælde var i tredje trimester af graviditeten, og patienterne havde den dårligste almene tilstand. Disse data er vist i tabel 2.
Resultater af diagnostisk testning, behandling og afslutning af graviditeten for patienterne.
| Nr.=19% (n/Nr.) | |
| Billeddannende undersøgelser | |
| Ultralyd | 100 (19/19) |
| NMRCP | 26,31 (5/19) |
| Abdominal CT | 21.05 (4/19) |
| Behandling | |
| Antibiotikabehandling | 31,57 (6/19) |
| Total parenteral ernæring | 26.31 (5/19) |
| Slutning af graviditet | |
| Vaginal fødsel | 57,89 (11/19) |
| Kejsersnit | 26.31 (5/19) |
| Ukendt | 15,78 (3/19) |
NMRCP: kolangiografi med kernemagnetisk resonans; CT: computertomografi.
Klassificering af sværhedsgraden af pankreatitisepisoden
For at klassificere den akutte pankreatitisepisode blev Ransom4-skalaen anvendt ved indlæggelsen (alder >55; leukocytose >16000/mL; glykæmi >200mg/dL; GOT >250IU/mL; LDH >350IU/mL), og anvendt igen efter 48 timer. (hæmatokritfald >10%; stigning i urinstof >1,8mg/dL; calcæmi
mg/dL; pO2 mmHg), idet man fandt, at scoren ved indlæggelsen var ≤2 i alle tilfælde (dødelighed h, den var =0 i 94,7% af tilfældene. For de tilfælde, hvor der blev foretaget CT (21%), fandt vi Balthazar grad A (normal bugspytkirtel) pancreatitis hos 2 patienter, grad C (peripancreatisk inflammation) hos en patient og grad D (pancreasansamling) hos en anden gravid patient. behandling
Antibiotisk behandling blev givet til 31.57 % (7/19) af patienterne, alle i andet og tredje trimester, med klar indikation i kun 3 tilfælde: et tilfælde med mistanke om associeret cholecystitis, et tilfælde af acalculøs pancreatitis med parenteral ernæringskateterrelateret bakteriæmi og et tilfælde af pancreatitis af grad D ved abdominal CT i henhold til Balthazar-klassifikation. Der blev givet total parenteral ernæring hos 26,3 % (5/19) af patienterne. Tre patienter matchede begge behandlingsregimer (tabel 2). Kun én patient krævede indlæggelse på intensivafdelingen (patienten, der udviklede kateterrelateret bakteriæmi).
Kirurgisk behandling omfattede 3 laparoskopiske cholecystectomier under graviditeten, alle i andet trimester (uge 19 og uge 23 på vores center ved laparoskopisk tilgang og i uge 20 på et andet hospital). Der opstod ingen postoperative komplikationer hos de gravide kvinder, der blev opereret. Tilfældene blev behandlet medicinsk i første og tredje trimester. En patient blev opereret i det umiddelbare postpartum (tredje dag), og 6 andre patienter blev opereret efter denne periode. Af de resterende patienter mangler 5 tilfælde endnu at gennemgå cholecystektomi, og 3 patienter er ikke til at få fat i. En gravid kvinde, der var indlagt på grund af akut pancreatitis, havde gennemgået cholecystektomi.
Føtal morbiditet og mortalitet
Føtal morbiditet og mortalitet var nul (0 %) hos de kirurgiske patienter, før graviditeten, under graviditeten og i postpartumperioden.
57,9 % af de gravide kvinder (11/19) havde normale fødsler i slutningen af deres graviditet. Imidlertid krævede 26,3 % (5/19) et kejsersnit: 3 patienter på grund af mistanke om føtal nødlidelse; én på grund af mislykket induktion ved 41 ugers graviditet og ét tilfælde af placentaabruption og eklampsi. Det føtale resultat var korrekt for alle kejsersnit. Et tilfælde i en af de normale fødsler havde lav vægt i forhold til gestationsalderen. Trods alle forsøg og metoder til at lokalisere patienterne er det endelige graviditetsresultat for 3 tilfælde (tabel 2) ukendt.
Diskussion
Vores center er et henvisningshospital for en specifik population og et geografisk område, hvor en række patienter henvises fra forskellige områder, herunder gravide kvinder med kirurgisk abdominal sygdom.
Gravide kvinder med akut pankreatitis udgør en diagnostisk og terapeutisk udfordring, fordi en forsinkelse af diagnose og behandling kan have alvorlige konsekvenser for moderens og fosterets levedygtighed.5 Pancreatitis hos gravide kvinder er forekommet i 1,15/1000 graviditeter registreret på vores center. Et af de vigtige aspekter af akut pancreatitis hos gravide kvinder er gentagelse af den samme episode under graviditeten. Risikoen for gentagelse af akut pancreatitis er høj, men svarer til dem, der er diskuteret i tidligere undersøgelser; i vores serie præsenterede 52,6 % af patienterne det. Swisher et al.6 beskrev en gentagelsesrisiko på 92 % i første trimester, 64 % i andet trimester og 44 % i tredje trimester, med 50 % samlet for pancreatitis. Duphar7 angav 23 % af genindlæggelser. Muligvis vil dette forhold øge behovet for en CL under graviditet.
For at diagnosticere pancreatitis er klinisk anamnese og forhøjede blodparametre, såsom pancreasamylase, obligatoriske.5 Abdominal ultralyd er en god test til at påvise slam og sten i galdeblæren, men ikke i galdegangen, for at beskytte fosteret eller embryoet mod bestråling. En modalitet, såsom endoskopisk ultralyd (scanning under sedation), har en prædiktiv værdi tæt på 100 %, men er ikke blevet anvendt på vores center; vi anvender i stedet NMRCP. Abdominal CT anvendes i vid udstrækning til at opnå pancreatitis-sværhedsindekset under Balthazar-score, men anbefales ikke til gravide kvinder på grund af ioniserende stråling.8 For 21 % af vores gravide kvinder blev CT imidlertid udført uden for den fosterorganogenetiske periode (første trimester). Nogle undersøgelser har påpeget vigtigheden af at klassificere akut pancreatitis ud fra de abdominale CT-frembragte billeder. Hos vores patienter var de fleste episoder mild pancreatitis uden kirtelnekrose.
En vigtig behandlingsform for akut pancreatitis er elektrolytterstatning med eller uden antibiotika. I vores serie blev der, selv om graden af akut pancreatitis i de fleste tilfælde var mild, givet antibiotikabehandling til 31,57 % af patienterne; det blev kun anbefalet i tilfælde af dokumenteret superinfektion.9,10
I betragtning af antallet af recidiv af akut pancreatitis hos gravide kvinder, især dem, der diagnosticeres i første trimester, skal det tværfaglige team, der behandler dem, overveje kirurgi som et alternativ til det mulige recidiv af uforudsigelige konsekvenser. Det bedste tidspunkt for operation er andet trimester (13-26 uger), fordi risikoen for abort eller for tidlig fødsel er mindre end 5 %. I første trimester kan eventuelle virkninger af lægemidler, der anvendes under patientens anæstesi, i sidste ende forringe fosterorganogenesen og medføre op til 12 % af aborterne. En vis forsigtighed er påkrævet i disse tilfælde. I tredje trimester kan 40 % af patienterne opleve uventede veer.11
Anbefalingerne omfatter hensyntagen til, at 52,60 % af patienterne med galdestenspankreatitis havde oplevet episoder før graviditeten, og at man ved, at risikoen for nye episoder er reduceret efter cholecystektomi (fra 76 % til 5 %)11,12; sund fornuft viser, at kirurgi er en fordel for unge kvinder, der ønsker graviditet.
På vores hospital har vi ikke haft behov for at udføre andre procedurer til behandling af akut galdepankreatitis, såsom endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (vores retningslinjer og retningslinjerne fra andre steder anbefaler det kun i tilfælde af choledocholithiasis)12 eller cholecystostomi (ultralydsvejledt perkutan eller kirurgisk) eller nasobiliær dræning13,14 .
Da denne undersøgelse er en retrospektiv analyse, er den behæftet med visse begrænsninger, fordi nogle tilfælde er gået tabt til opfølgning, og efter flere telefoniske forsøg på at kontakte patienterne har vi ikke kunnet finde ud af, hvordan graviditeten endte, eller om disse patienter blev opereret med laparoskopisk cholecystektomi.
Konklusion
Akut pancreatitis hos gravide har et klinisk forløb med lav morbiditet og mortalitet. Den mest almindelige årsag er galdesten. Der er en høj rate af episoden recidiverer under graviditet, hvilket indebærer et behov for at vurdere patienten og foreslå en LC i udvalgte tilfælde under graviditet.
Interessekonflikter
Ingen.