Bevezetés
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás viszonylag gyakori betegség terhes nőknél (1/1500-4500 terhesség), és a hormonális litogén hatások miatt a legtöbb esetben epekővel kapcsolatos (70%).1 Hasonlóképpen más okok, mint a hypertrigliceridémia (20%), és más, kevésbé gyakori okok, mint a hyperparathyreosis, autoimmunitás vagy toxikus elemek is kiválthatják az akut pancreatitis tüneteit terhes nőknél. Lefolyása végzetes lehet; 34 esetből álló sorozatban akár 4,7%-os magzati veszteséget is dokumentáltak.1
Áttekintésünk célja az volt, hogy meghatározzuk a terhes nőknél előforduló akut pancreatitis epidemiológiáját, az elvégzett kezelést és a kimenetelét a kapcsolódó anyai és csecsemő morbiditás és mortalitás szempontjából a mi központunkban.
Páciensek és módszer
Retróspektív vizsgálatot végeztünk 2002 decemberétől 2009 augusztusáig, a “terhesség”, “terhes”, “pancreatitis” kifejezéseket tartalmazó diagnózisok keresésével kórházunk CIM-9 adatbázisában. Áttekintettük az írásos és elektronikus kórlapokat, és megpróbáltunk telefonon kapcsolatba lépni azokkal a betegekkel, akikről nem állt rendelkezésre vizsgálati adat, hogy információt gyűjtsünk. Leíró adatelemzést végeztünk, beleértve a következőket: hovatartozás, terhességi státusz, diagnosztikai vizsgálatok, a pancreatitis súlyosságának stádiumbeosztása a Ransom2-skálával vagy a Balthazar3-pontszámmal, klinikai változások, sebészeti beavatkozás és a terhesség megszakítása.
Eredmények
2002 decemberétől 2009 augusztusáig összesen 16549 szülést regisztráltak a központunkban. Azonban csak 19 betegnél jelentettek akut pancreatitis epizódot, ami 1,15/1000 terhességnek felel meg. Az akut pancreatitisek száma az adatbázis szerint ebben az időszakban összesen 1778 eset volt, ami azt jelenti, hogy az akut pancreatitis a terhes nők 1,06%-a volt. A kapott adatokat az 1. táblázat tartalmazza. A pancreatitis tünetei leginkább a harmadik trimeszterben jelentkeztek (52,65%). Az esetek 85%-ában (16/19) a leggyakoribb volt az epeúti etiológia. A fennmaradó 15% esetében másodlagos esetet hiperlipidémiának tulajdonítottak, egy idiopátiás és egy másik valószínűleg epeúti eredetű (terhesség előtti cholecystectomiával kezelt beteg). Hasonlóképpen megállapították, hogy a terhesség első trimeszterében akut pancreatitis epizódon átesett terhes nők 100%-a később ugyanezen okból újra felvételt nyert. Azoknál a betegeknél azonban, akiknél a második vagy harmadik trimeszterben volt akut pancreatitis epizód, a terhesség alatt az esetek 50%-ában volt visszaesés. Egy betegnél az akut hasnyálmirigy-gyulladás átfedésben volt a szüléssel és a közvetlen szülés utáni időszakkal. Összességében azt találtuk, hogy a betegek 52,6%-át újra felvették kórházunkba a pancreatitis epizódok kiújulása miatt.
Adatok a vizsgált betegekről.
| No.=19 | |
| Átlagéletkor években (min-max) | 30.9 (20-38) |
| Terhességet megelőzően akut pancreatitis epizódokkal rendelkező betegek, % (n/szám) | 52,60 (10/19) |
| A terhességet megelőző átlagos epizódok, (n) | 2.05 |
| Akut pancreatitis súlyossága, % (n) | |
| Ransom felvételi kritériumai szerint | |
| 0-2 pont | 100.0 (19/19) |
| 2-8 pont | 0 (0/19) |
| A hasi CT Balthazar radiológiai kritériumai szerint | |
| A fokozat | 50 (2/4) |
| B fokozat | 0 (0/4) |
| C fokozat | 25 (1/4) |
| D fokozat | 25 (1/4) |
| Átlagos tartózkodás napokban (min-max) | 16.9 (5-68) |
| Visszatérő akut pancreatitis tünetei a terhesség alatt (%) | 52,6 |
CT: számítógépes tomográfia.
A betegek átlagos tartózkodási ideje 16 nap volt.9 nap akut pancreatitis epizódonként.
Diagnosztikai módszerek
Az akut pancreatitis diagnózisa minden esetben klinikai és analitikai volt; a szérum amiláz átlaga a diagnózis felállításakor 1091IU/l volt (tartomány: 181-4600IU/l). A diagnózis felállításához és a súlyosság stádiumának meghatározásához használt képalkotó módszerek közé tartozott a hasi ultrahang, a nukleáris mágneses rezonancia kolangiográfia (NMRCP) és a hasi komputertomográfia (CT). Hasi ultrahangvizsgálatot a betegek 100%-ánál végeztek. A terhes nők 26%-ánál NMRCP-t is végeztek. A betegek 21%-ánál (az NMRCP-vel nem egy időben) hasi CT-t is végeztek; minden esetben a terhesség harmadik trimeszterében, és a legrosszabb általános állapotú betegeknél. Ezeket az adatokat a 2. táblázat tartalmazza.
A diagnosztikai vizsgálatok, a kezelés és a terhesség végének eredményei a betegeknél.
| No.=19% (n/No.) | |
| Képalkotó vizsgálatok | |
| Ultrahang | 100 (19/19) |
| NMRCP | 26,31 (5/19) |
| Hasi CT | 21.05 (4/19) |
| Kezelés | |
| Antibiotikus kezelés | 31.57 (6/19) |
| Teljes parenterális táplálás | 26.31 (5/19) |
| A terhesség vége | |
| Hüvelyi szülés | 57.89 (11/19) |
| Császármetszés | 26.31 (5/19) |
| Ismeretlen | 15,78 (3/19) |
NMRCP: nukleáris mágneses rezonancia kolangiográfia; CT: komputertomográfia.
A pancreatitis epizód súlyosságának osztályozása
A heveny pancreatitis epizód osztályozásához a Ransom4 skálát használtuk a felvételkor (életkor >55; leukocitózis >16000/ml; glikémia >200mg/dl; GOT >250IU/ml; LDH >350IU/ml), és 48 órakor újra alkalmazták. (hematokrit csökkenés >10%; karbamid emelkedés >1,8mg/dl; kalcémia
mg/dl; pO2 mmHg), megállapítva, hogy a felvételi pontszám minden esetben ≤2 volt (mortalitás h, az esetek 94,7%-ában =0 volt. Azokban az esetekben, ahol CT-t végeztünk (21%), 2 betegnél találtunk Balthazar-féle A fokozatú (normális hasnyálmirigy) pancreatitist, egy betegnél C fokozatú (peripancreaticus gyulladás), egy másik terhes betegnél pedig D fokozatú (pancreasgyűjtemény) pancreatitist. kezelés
Antibiotikus kezelést 31 betegnél alkalmaztunk.A betegek 57%-ánál (7/19), mindannyian a második és harmadik trimeszterben, egyértelmű indikációval csak 3 esetben: egy társult cholecystitis gyanúja, egy esetben acalculosus pancreatitis parenterális táplálási katéterrel kapcsolatos bakteriémia, és egy esetben a Balthazar-osztályozás szerinti hasi CT alapján D fokozatú pancreatitis. A betegek 26,3%-ánál (5/19) teljes parenterális táplálást alkalmaztak. Három betegnél mindkét kezelési mód megfelelt (2. táblázat). Csak egy betegnél volt szükség intenzív osztályra való felvételre (a betegnél, akinél katéterrel összefüggő bakterémia alakult ki).
A sebészeti kezelés során 3 laparoszkópos cholecystectomia történt a terhesség alatt, mind a második trimeszterben (a mi központunkban a 19. és a 23. héten laparoszkópos megközelítéssel, egy másik kórházban a 20. héten). A műtéten átesett terhes nőknél nem fordult elő posztoperatív szövődmény. Az eseteket az első és a harmadik trimeszterben gyógyszeresen kezelték. Egy beteget közvetlenül a szülés után (a harmadik napon), további 6 beteget pedig ezt követően műtöttek meg. A fennmaradó betegek közül 5 esetben még nem történt meg az epehólyag-eltávolítás, 3 beteg pedig elérhetetlen. Egy akut pancreatitis miatt felvett terhes nőnél végeztek cholecystectomiát.
Magzati morbiditás és mortalitás
A magzati morbiditás és mortalitás nulla (0%) volt a műtött betegeknél, a terhességet megelőzően, a terhesség alatt és a szülés utáni időszakban.
A terhes nők 57,9%-ánál (11/19) a terhesség végén normális szülés volt. Azonban 26,3%-ban (5/19) császármetszésre volt szükség: 3 betegnél magzati distressz gyanúja miatt; egy betegnél a 41. terhességi héten történt indukció sikertelensége miatt, egy esetben pedig placentarepedés és eklampszia miatt. A magzati kimenetel minden császármetszés esetében megfelelő volt. Az egyik normális szülésnél egy esetben a terhességi korhoz képest alacsony volt a súly. A betegek felkutatására tett minden kísérlet és módszer ellenére 3 esetben (2. táblázat) a terhesség végeredménye ismeretlen.
Megbeszélés
Központunk egy meghatározott populáció és földrajzi terület beutaló kórháza, ahová különböző területekről különböző betegeket utalnak, beleértve a sebészeti hasi betegségben szenvedő terhes nőket is.
Az akut pancreatitisben szenvedő terhes nők diagnosztikai és terápiás kihívást jelentenek, mivel a diagnózis és a kezelés késése súlyos következményekkel járhat az anya-magzati életképességre nézve.5 Pancreatitis terhes nőknél 1,15/1000 terhességben fordult elő a központunkban regisztráltak szerint. A terhes nőknél jelentkező akut pancreatitis egyik fontos aspektusa, hogy ugyanaz az epizód a terhesség alatt megismétlődik. Az akut pancreatitis megismétlődésének kockázata magas, de hasonló a korábbi tanulmányokban tárgyaltakhoz; sorozatunkban a betegek 52,6%-ánál fordult elő. Swisher és munkatársai6 az első trimeszterben 92%-os, a második trimeszterben 64%-os, a harmadikban 44%-os, összességében pedig 50%-os pancreatitis kiújulási kockázatot írtak le. Duphar7 23%-os újbóli megjelenést jelzett. Lehetséges, hogy ez a tény felveti a CL szükségességét a terhesség alatt.
A pancreatitis diagnózisához a klinikai anamnézis és az emelkedett vérparaméterek, mint például a pancreas amiláz, kötelező.5 A hasi ultrahang jó vizsgálat az epehólyagban lévő iszap és kövek kimutatására, de nem az epevezetékben, hogy a magzatot vagy az embriót megvédjük a besugárzástól. Az egyik modalitás, például az endoszkópos ultrahang (szedációban végzett vizsgálat) közel 100%-os prediktív értékkel rendelkezik, de a mi központunkban nem alkalmazták; helyette az NMRCP-t alkalmazzuk. A hasi CT-t széles körben használják a pancreatitis súlyossági indexének meghatározására a Balthazar-pontszám alapján, de terhes nők esetében az ionizáló sugárzás miatt nem ajánlott.8 Terhes nőink 21%-ánál azonban a CT-t a magzati organogenezis időszakán (első trimeszter) kívül végezték el. Egyes tanulmányok rámutattak az akut pancreatitisnek a hasi CT-vel készült felvételek alapján történő osztályozásának fontosságára. Betegeinknél a legtöbb epizód enyhe pancreatitis volt, mirigynekrózis nélkül.
Az akut pancreatitis fontos kezelési módja az elektrolitpótlás antibiotikummal vagy anélkül. Sorozatunkban, bár a legtöbb esetben az akut pancreatitis mértéke enyhe volt, a betegek 31,57%-ánál antibiotikum-terápiát alkalmaztunk; ez csak dokumentált szuperinfekciós esetekben volt ajánlott.9,10
A várandós nőknél az akut pancreatitis kiújulásainak számát tekintve, különösen azoknál, amelyeket az első trimeszterben diagnosztizálnak, az őket kezelő multidiszciplináris csapatnak a műtétet mint alternatívát kell mérlegelnie az esetleges kiújulás előre nem látható következményei miatt. A műtét legjobb időpontja a második trimeszter (13-26. hét), mivel az abortusz vagy koraszülés kockázata kevesebb, mint 5%. Az első trimeszterben a beteg altatása során alkalmazott gyógyszerek esetleges hatásai végül károsíthatják a magzati organogenezist, és az abortuszok akár 12%-át is előidézhetik. Ezekben az esetekben némi óvatosságra van szükség. A harmadik trimeszterben a betegek 40%-ánál előfordulhat váratlan szülés.11
Az ajánlások között szerepel annak figyelembevétele, hogy az epeköves pancreatitisben szenvedő betegek 52,60%-ánál már a terhesség előtt is előfordultak epizódok, és ismert az új epizódok kockázatának csökkentése a cholecystectomiát követően (76%-ról 5%-ra)11,12; a józan ész a terhességre vágyó fiatal nők esetében a műtét előnyére utal.
Kórházunkban nem volt szükség más eljárások elvégzésére az akut epeúti pancreatitis kezelésére, például endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiára (a mi és más helyek irányelvei csak choledocholithiasis eseteiben ajánlják)12 vagy cholecystostomiára (ultrahangvezérelt perkután vagy sebészeti), illetve nasobiliáris drenázsra13,14.
Mivel ez a tanulmány retrospektív elemzés, bizonyos korlátokat hordoz, mivel néhány esetet elvesztettünk a követés során, és többszöri telefonos kapcsolatfelvételi kísérlet után sem sikerült megtudnunk a terhesség végkimenetelét, illetve azt, hogy ezek a betegek laparoszkópos cholecystectomiás műtéten estek-e át.
Következtetés
Az akut pancreatitis terhes nőknél alacsony morbiditással és mortalitással járó klinikai lefolyást mutat. A leggyakoribb ok az epekő. Magas az epizód kiújulásának aránya a terhesség alatt, ami azt jelenti, hogy a terhesség alatt fel kell mérni a beteget, és kiválasztott esetekben LC-t kell javasolni.
Érdekütközés
Nincs.