Behandling / Håndtering
Nonoperativ
Indikationer for nonoperativ behandling er forbeholdt stabile, minimalt forskudte og ikke-artikulære frakturer. Behandlingen består af en hængslet knæskinne med vægt på øjeblikkelig bevægelighed for at forhindre stivhed og ikke-vægtbæring i seks uger. Andre indikationer omfatter ikke-ambulante patienter med betydelige komorbiditeter, der er forbundet med en betydelig anæstesi-/kirurgisk risiko. Behandlingen består af skinne, støtte eller skeletal traktion for at forhindre forkortelse. Komplikationer omfatter decubitus-sår, venøs tromboembolisme og betydeligt tab af knæfunktion. På grund af disse ødelæggende komplikationer støtter undersøgelser kirurgisk indgreb, selv for den ikke-ambulante patient.
Kemisk profylakse bør tilbydes alle berettigede patienter for at mindske risikoen for venøs tromboembolisme så tidligt som muligt. Især den ældre befolkning er i risiko for høj dødelighed og dårlig livskvalitet. Der bør straks indledes en tidlig samtale med patienterne om døden og tab af autonomi i ikke-tvetydige vendinger. Kirurgiske behandlinger med rolle i smertekontrol er ikke en kontraindikation for palliation. Behandlere, der ikke er uddannet eller ikke er trygge ved det, bør søge hjælp til at støtte patienter, familie og teammedlemmer.
Extern fiksering
Extern fiksering er en midlertidig foranstaltning til hurtig genoprettelse og stabilisering af lemmets længde, tilpasning og rotation, indtil det bløde væv kan tolerere intern fiksering. Indikationer for ekstern fiksering omfatter åbne sår, dårligt hudhelingspotentiale og patienter, der er for ustabile til at kunne tåle intern kirurgisk fiksering. Komplikationer omfatter pin-tract-infektion, dyb infektion, tab af reduktion, malunion og knæstivhed. Klinikere bør om muligt undgå pin-placering i området for planlagt intern fiksering.
Open reduktion intern fiksering
Optioner til åben reduktion intern fiksering omfatter fast angled bladeplade, glidende tønde-kondylær plade, kondylær buttressplade og låseplade. Indikationer for intern fiksation ved åben reduktion omfatter frakturforskydning, intraartikulære frakturer og frakturer, der er gået til nonunion. Målene er bl.a. anatomisk reduktion af ledfladen, genoprettelse af lemmets retning, længde og rotation med bevarelse af vaskularitet. Den sædvanlige bestemmelse af kirurgisk eksponering og valg af implantat sker efter frakturkonfiguration og kirurgens præference.
En nøjagtig frakturreduktion er afgørende for vellykkede resultater; dette kan opnås ved hjælp af direkte eller indirekte metoder. Indirekte reduktion af frakturen giver nogle fordele gennem minimal blødt vævsstripping, der forbedrer frakturbiologien. Eksempler på indirekte repositionsmetoder omfatter manuel trækkraft, spids repositionstang, universel femurdistraktor og anvendelse af den periartikulære plade til at reducere knoglen til den anatomisk formede plade med skruer. Sidstnævnte kan opnås ved først at anvende kortikalskruer til at hjælpe med at reducere knoglen til pladen, efterfulgt af låseskruer for at skabe en fast vinklet anordning for at øge stabiliteten. En kombination af direkte og indirekte metoder er også en mulighed. Ved OTA 33 type B- og C-frakturer med intraartikulær forskydning kan der anvendes en lateral artrotomi til direkte anatomisk ledreduktion og genoprettelse af ledfladen efterfulgt af indirekte reduktion af ledblokken til femurskaftet. Brug af fluoroskopi til at referere Blumensaat-linjen kan være en hjælp ved pladeplacering på distale femur. Ved placering af de mest distale og posteriore skruer er der stor risiko for, at skruen krænker den intercondylære notch, hvis pladen er for dorsalt i forhold til Blumensaat-linjen.
Klingeplade og glidende tøndekondylær plade
Den 95-graders klingeplade er et nyttigt implantat til frakturfiksering af OTA 33 type A-mønstre samt til stabilisering af malunioner og nonunioner. Placeringen af bladpladen er ofte en teknisk krævende procedure, fordi tre planer skal korrigeres samtidigt. Kondylær malalignment kan opstå, hvis mejsel og plade indsættes forkert. Kondylære plader med glidende tønde er anordninger, der er baseret på den kompressionsskrue, der anvendes til hoftefrakturer. Disse anordninger giver mulighed for at anvende kompression på tværs af femurkondylerne. De giver bedre mulighed for at købe i osteoporotisk knogle og kræver kun to korrektionsplaner sammenlignet med klingepladen. Potentielle ulemper ved denne konstruktion er bl.a. dens omfangsrige størrelse og kravet om at fjerne en stor mængde knogle fra den laterale femurkondylus. På grund af dens voluminøse størrelse kan pladen forårsage symptomatiske hardware- og knæsymptomer. Kliniske undersøgelser har generelt vist gode resultater med fast angled bladeplade og glidende tønde-kondylærpladeanordninger med 82 %, der rapporterer tilfredsstillende til fremragende resultater efter 9,5 år for kondylærplade og 81 % gode eller fremragende resultater for den dynamiske kondylærskrue. En nyere undersøgelse, der sammenlignede det mindre invasive stabiliseringssystem (LISS) med minimalt invasive glidende tønde-kondylærplader ved behandling af OTA 33 type A1 til C2, konkluderede, at der ikke var nogen fordel ved låsepladedesigns.
Kondylær buttressplade
En kondylær buttressplade anvender flere lags skruer til behandling af kondylærfrakturer. Fordelene ved disse plader giver mulighed for behandling af OTA 33 type B-frakturer. Ulemperne ved disse plader er bl.a., at de ikke er en anordning med fast vinkel og dermed er afhængige af friktionen i grænsefladen mellem knogle og plade. På grund af femurens excentriske mekaniske akse kan skruen løsne sig, hvilket forårsager den typiske varusdeformitet.
Låsningsplader
Låsningsplader er i nyere tid blevet arbejdshesten til intern fiksation ved åben reduktion. Moderne pladedesigns har forskellige skruefikseringsmuligheder, herunder unikortikale eller bikortikale skruer, kanaliserede låseskruer og ikke-låseskruer, solide låseskruer og fastgørelser af radiotransparente målingsanordninger, der giver mulighed for perkutan fiksering. Låseskruer giver fordele, fordi hver skrue er en anordning med fast vinkel, hvilket øger stabiliteten af konstruktionen ved at fastgøre pladen på flere punkter og eliminere bevægelse ved grænsefladen mellem plade og knogle. Undersøgelser har vist, at låseplader er biomekanisk overlegne i forhold til klingeplader, både hvad angår cyklisk belastning og ultimativ styrke. Nyere undersøgelser viser en acceptabel fejlfrekvens på 9,3 % for laterale kompressionsplader. De nuværende kirurgiske teknikker anbefaler, at der om muligt anvendes en længere plade med en afbalanceret spredning af skruer i det proximale segment. Ikke mere end 50 % af de tilgængelige huller i det proximale segment bør udfyldes, når der anvendes bridge mode. Risikofaktorer for fejlslagen fiksering omfatter højenergifraktur med metafysisk komminution, dårlig reduktion af frakturen, dårlig pladeposition og tidlig vægtbæring før radiografisk union.
Intramedullær neglefiksering
Intramedullær neglefiksering har den fordel, at den giver en stabil konstruktion med minimal blødt vævs- og periostforstyrrelse. Antegrade og retrograde muligheder er tilgængelige afhængigt af frakturkarakteristika. Perler for en vellykket intramedullær sømning omfatter opnåelse af et optimalt startpunkt til at føre fræseren igennem og opretholdelse af reposition under hele proceduren. Der kan anbringes blokeringsskruer i det proximale eller distale fragment for at styre sømmets bane og opnå en tilfredsstillende reduktion.
Antegradsnegling
Antegradsnegling er en god mulighed for ekstraartikulære OTA 33 type A frakturer og nogle type C1 og C2 frakturer. Fordelene ved antegradsnegling omfatter muligheden for at behandle ipsilaterale femurskaftfrakturer med associerede suprakondylære femurfrakturer med én anordning. Relative kontraindikationer for antegradsømning omfatter OTA 33 type B3- og C3-frakturer.
Retrograde nagling
Retrograde nagling er en levedygtig mulighed til behandling af distale femurfrakturer. Fordelene ved retrograd sømning omfatter: det intramedullære søm er en belastningsfordelende anordning sammenlignet med pladefiksering, sømmen kan indsættes gennem mindre incisioner, hvilket medfører mindre forstyrrelse af blødt væv, og det giver mulighed for behandling af ipsilaterale hofte- og ipsilaterale tibiafrakturer hos polytraumapatienter. Retrograde søm af standardlængde bør strække sig til niveauet af lesser trochanter for at forhindre en stressforøgelse i den subtrochanteriske region. Nyere implantater med mulighed for multipel distal skruefiksering gør det muligt at genoprette den artikulære overflade ved simple intraartikulære frakturer. Biomekaniske undersøgelser viser, at antallet, orienteringen af de distale låseskruer og kvaliteten af det distale skruekøb er væsentlige komponenter, der er afgørende for neglens styrke. En nylig undersøgelse konkluderede, at intramedullære søm kan have bedre resultater sammenlignet med anatomiske låseplader ved frakturer i distale femur. Potentielle ulemper ved retrograd sømning er bl.a. sepsis i knæet, patellofemorale smerter og synovial metallose som følge af søm- eller skruebrud. OTA 33 type C3-frakturer med alvorlig komminution er muligvis ikke optimale til stabilisering med et søm.
Knoglescement og knogletransplantater
Knoglescement kan tjene som et nyttigt supplement til stabil intern fiksering af suprakondylære distale femurfrakturer med svær osteoporose. Der har været undersøgelser, der har vist gode resultater med knoglecement til distale femurfrakturer hos osteoporotiske patienter, der præsenterer intraartikulær udvidelse. Knogletransplantation er en fornuftig rekonstruktionsmulighed for patienter, der har et massivt knogletab. Knogletransplantation er også en mulighed til behandling af aseptiske nonunioner.