Behandling / Management

Nonoperativ

Indikationer för nonoperativ behandling är förbehållna stabila, minimalt förskjutna och icke-artikulära frakturer. Behandlingen består av en ledad knäskena med tonvikt på omedelbar rörelseförmåga för att förhindra stelhet och icke-viktbärande i sex veckor. Andra indikationer är icke ambulerande patienter med betydande komorbiditeter som uppvisar en betydande anestesi/kirurgisk risk. Behandlingen består av skenor, stöd eller skelettdragning för att förhindra förkortning. Komplikationer är bl.a. decubitussår, venös tromboembolism och betydande förlust av knäfunktion. På grund av dessa förödande komplikationer stöder studier ett kirurgiskt ingrepp även för den icke-ambulerande patienten.

Kemisk profylax bör erbjudas alla berättigade patienter för att minska risken för venös tromboembolism, så tidigt som möjligt. Särskilt den äldre befolkningen löper risk att drabbas av hög dödlighet och dålig livskvalitet. Ett tidigt samtal med patienterna, i icke-tydliga ordalag om döden och förlust av autonomi, bör inledas omedelbart. Kirurgiska behandlingar med roll för smärtkontroll är inte en kontraindikation för palliation. Behandlare som inte är utbildade eller inte känner sig bekväma bör söka hjälp för att stödja patienter, familj och teammedlemmar.

Extern fixering

Extern fixering är en temporär åtgärd för omedelbar återställande och stabilisering av extremitetens längd, inriktning och rotation tills mjukvävnaden kan tolerera intern fixering. Indikationer för extern fixering är bl.a. öppna sår, dålig läkningspotential hos huden och patienter som är för instabila för att tolerera intern kirurgisk fixering. Komplikationer är bl.a. infektion i stiftdrag, djup infektion, förlust av reduktion, malunion och stelhet i knäet. Kliniker bör om möjligt undvika att placera stift i området för planerad intern fixering.

Oppen reduktion intern fixering

Optioner för öppen reduktion intern fixering inkluderar fast vinklad bladplatta, glidande barrel kondylarplatta, kondylar buttressplatta och låsplatta. Indikationer för intern fixering med öppen reduktion är bland annat frakturförskjutning, intraartikulära frakturer och frakturer som har gått till nonunion. Målen är anatomisk reducering av ledytan, återställande av lemens inriktning, längd och rotation med bibehållen vaskuläritet. Vanligtvis bestäms den kirurgiska exponeringen och valet av implantat av frakturkonfiguration och kirurgens preferenser.

En exakt frakturreducering är avgörande för framgångsrika resultat; detta kan uppnås genom direkta eller indirekta metoder. Indirekt reducering av frakturen erbjuder vissa fördelar genom minimal mjukdelsstripping som förbättrar frakturbiologin. Exempel på indirekta reduktionsmetoder är manuell dragning, spetsiga reduktionstänger, universell femurdistraktor och användning av den periartikulära plattan för att reducera benet till den anatomiskt formade plattan med skruvar. Det sistnämnda kan uppnås genom att först använda kortikalskruvar för att hjälpa till att reducera benet till plattan, följt av låsskruvar för att skapa en fast vinklad anordning för att öka stabiliteten. En kombination av direkta och indirekta metoder är också ett alternativ. För OTA 33 typ B- och C-frakturer med intraartikulär förskjutning kan en lateral artrotomi användas för direkt anatomisk ledreducering och återställande av ledytan, följt av indirekt reducering av ledblocket till femurskaftet. Användning av fluoroskopi för att referera Blumensaat-linjen kan underlätta plattans placering på distala femur. Vid placering av de mest distala och posteriora skruvarna, om plattan är för dorsal i förhållande till Blumensaats linje, har skruven en stor risk att bryta mot den interkondylära notchen.

Bladplatta och Sliding barrel condylarplatta

Den 95-gradiga bladplattan är ett användbart implantat för frakturfixering av OTA 33 typ A-mönster, samt för stabilisering av maljoner och nonjoner. Placeringen av bladplattan är ofta ett tekniskt krävande ingrepp eftersom tre plan måste korrigeras samtidigt. Kondylär felställning kan uppstå om mejsel och platta sätts in felaktigt. Kondylärplattor med glidande fat är anordningar som bygger på den kompressionsskruv som används för höftfrakturer. Dessa anordningar gör det möjligt att tillämpa kompression över de femorala kondylerna. De möjliggör bättre köp i osteoporotiskt ben och behöver endast två korrigeringsplan jämfört med bladplattan. Potentiella nackdelar med denna konstruktion är bland annat att den är otymplig och att det krävs att man tar bort en stor mängd ben från den laterala lårbenskondylen. På grund av sin skrymmande storlek kan plattan orsaka symtomatiska hårdvaru- och knäbesvär. Kliniska studier har i allmänhet visat goda resultat med fasta vinklade bladplattor och glidande barrel kondylarplattor. 82 % rapporterar tillfredsställande till utmärkta resultat efter 9,5 år för kondylarplattan och 81 % goda eller utmärkta resultat för den dynamiska kondylarskruven. En nyligen genomförd studie som jämförde det mindre invasiva stabiliseringssystemet (LISS) med minimalt invasiva glidande tunnkondylarplattor vid behandling av OTA 33 typ A1 till C2 drog slutsatsen att det inte fanns någon fördel med låsbara plattakonstruktioner.

Kondylär buttressplatta

En kondylär buttressplatta använder sig av flera släpskruvar för behandling av kondylärfrakturer. Fördelar med dessa plattor gör det möjligt att behandla OTA 33 typ B-frakturer. Nackdelarna med dessa plattor är bland annat att de inte är en anordning med fast vinkel och därmed förlitar sig på friktionen i gränssnittet mellan ben och platta. På grund av lårbenets excentriska mekaniska axel kan skruven lossna och orsaka den typiska varusdeformationen.

Lockingplattor

Lockingplattor har på senare tid blivit arbetshästar för intern fixering vid öppen reduktion. Moderna plattkonstruktioner har olika skruvfixeringsalternativ, inklusive unikortikala eller bikortikala skruvar, kanaliserade låsande och icke-låsande skruvar, solida låsskruvar och fästen av radiotransparenta riktningsanordningar som möjliggör perkutan fixering. Låsskruvar erbjuder fördelar eftersom varje skruv är en anordning med fast vinkel, vilket ökar stabiliteten hos konstruktionen genom att plattan säkras på flera punkter och eliminerar rörelsen vid gränssnittet mellan plattan och benet. Studier har visat att låsplattor är biomekaniskt överlägsna bladplattor både när det gäller cyklisk belastning och slutlig hållfasthet. Nyligen genomförda studier visar på en acceptabel felprocent på 9,3 % för laterala kompressionsplattor. I nuvarande kirurgiska tekniker rekommenderas att man använder en längre platta när det är möjligt, med en balanserad spridning av skruvarna i det proximala segmentet. Inte mer än 50 % av de tillgängliga hålen i det proximala segmentet bör fyllas vid användning av broläge. Riskfaktorer för misslyckad fixering är högenergifraktur med metafysisk komminution, dålig reducering av frakturen, dålig placering av plattan och tidig viktbäring före radiografisk union.

Intramedullär spikning

Fixering med intramedullär spik har den fördelen att den ger en stabil konstruktion med minimalt uppslitande av mjukvävnad och periosteum. Antegrada och retrograda alternativ är tillgängliga beroende på frakturens egenskaper. Till de viktigaste faktorerna för en framgångsrik intramedullär spikning hör att man får en optimal utgångspunkt för att passera reamen och att man bibehåller reduktionen under hela ingreppet. Blockerande skruvar kan placeras i det proximala eller distala fragmentet för att styra spikens bana och uppnå tillfredsställande reduktion.

Antegrad spikning

Antegrad spikning är ett bra alternativ för extraartikulära OTA 33 typ A frakturer och vissa typ C1 och C2 frakturer. Fördelarna med antegrad spikning är bland annat möjligheten att behandla ipsilaterala femurskaftfrakturer med associerade suprakondylära femurfrakturer med en och samma anordning. Relativa kontraindikationer för antegrad spikning inkluderar OTA 33 typ B3 och C3 frakturer.

Retrograd spikning

Retrograd spikning är ett gångbart alternativ för behandling av distala femurfrakturer. Fördelarna med retrograd spikning är bl.a. att den intramedullära spiken är en lastfördelande anordning jämfört med plattfixering, att spiken kan föras in genom mindre incisioner som orsakar mindre störningar i mjukvävnaden och att den möjliggör behandling av ipsilaterala höft- och ipsilaterala tibiafrakturer hos polytraumapatienter. Retrograda spikar av standardlängd bör sträcka sig till nivån för den mindre trochanter för att förhindra en stresshöjning i den subtrochantära regionen. Nyare implantat med möjlighet till multipel distal skruvfixering gör det möjligt att återställa ledytan vid enkla intraartikulära frakturer. Biomekaniska studier visar att antalet distala låsskruvar, deras orientering och kvaliteten på det distala skruvköpet är viktiga komponenter som bestämmer spikens hållfasthet. I en nyligen genomförd studie drogs slutsatsen att intramedullära spikar kan ha överlägsna resultat jämfört med anatomiska låsplattor vid frakturer i distala lårbenet. Potentiella nackdelar med retrograd spikning är bl.a. knäsepsis, patellofemoral smärta och synovial metallos från spik- eller skruvbrott. OTA 33 typ C3-frakturer med allvarlig komminution kanske inte är optimala för stabilisering med en spik.

Boncement och bentransplantat

Boncement kan fungera som ett användbart komplement för stabil intern fixering av suprakondylära distala femurfrakturer med svår osteoporos. Det finns studier som har visat goda resultat med bencement för distala femurfrakturer hos osteoporotiska patienter som uppvisar intraartikulär förlängning. Bentransplantat är ett rimligt rekonstruktionsalternativ för patienter som uppvisar massiv benförlust. Bentransplantat är också ett alternativ för behandling av aseptiska nonunioner.