A.

Udtrykket dysfagi bruges til at beskrive en fornemmelse af, at maden sidder fast i halsen eller at man har svært ved at synke. Det kan skyldes (1) abnormiteter i forbindelse med forberedelse eller levering af madbolus til spiserøret (overførings- eller oropharyngeal dysfagi), (2) strukturelle abnormiteter i spiserøret (f.eks, benigne strikturer, malignitetsrelateret obstruktion), (3) kompression fra ekstrinsiske strukturer (f.eks. venstre atrium, aortaaneurisme, lymfadenopati, tumorer) eller (4) motilitetsforstyrrelser i esophagus (akalasi eller diffus esophageal spasme). Indhentning af en detaljeret anamnese er det første og måske vigtigste skridt i vurderingen af dysfagi. Klager, der er isoleret til fast føde, tyder normalt på spiserørsobstruktion, hvorimod dysfagi i flydende form oftere ses i forbindelse med motilitetsforstyrrelser. Ligeledes tyder vanskeligheder med at starte en synkning eller vanskeligheder i forbindelse med nasal regurgitation i forbindelse med en nylig cerebrovaskulær ulykke (CVA), Parkinsons sygdom eller amyotrofisk lateralsklerose stærkt på et problem med den oropharyngeale neuromuskulære koordination. Længerevarende intermittent dysfagi med fast føde hos en ellers rask person ses almindeligvis ved benigne ringe, mens nyopstået progressiv dysfagi med fast føde i forbindelse med vægttab oftere ses ved malignitet eller stramme inflammatoriske strikturer. For nylig er det blevet erkendt, at unge voksne, der præsenterer sig med fødevarebesvær, kan have en særskilt tilstand (allergisk eosinofil esophagitis), som kræver en høj grad af klinisk mistanke for at diagnosticere og behandle hensigtsmæssigt. Hos patienter med en anamnese eller tidsmæssig sygehistorie, der tyder på en oropharyngeal eller motilitetsforstyrrelse, kan evalueringen begynde med et bariumesophagram eller en modificeret bariumsvælling. På grund af bariumundersøgelsernes relative ufølsomhed ved påvisning af sygdom i spiserørsslimhinden bør esophagogastroduodenoskopi (EGD) være en del af evalueringen af enhver patient med klager over dysfagi.

B.

Når endoskopi er udført og en specifik ætiologi for dysfagi er fastlagt, iværksættes diagnosespecifik behandling. Strikturer kan dilateres med gummi- eller polyethylenbugies og ballonkatetre. Aktiv esophagitis og peptiske strikturer behandles med antisekretoriske midler, herunder H2-receptorantagonister og protonpumpehæmmere. Lejlighedsvis kan svær reflukssygdom forårsage dysfagi uden anatomisk obstruktion. Mulighederne for behandling af obstruerende spiserørskræft omfatter laserfotokoagulation, strålebehandling, kemoterapi, alkoholinjektion og stentning. Deres anvendelse afhænger af tumorens omfang og placering og patientens tilstand.

C.

Hvis EGD-resultaterne er normale, bør man mistænke en motilitetsforstyrrelse eller en subtil esophageal ring. Igen er anamnese normalt nyttig, men øsofageal manometri og bariumøsofagografi med indtagelse af en bariumopblødt skumfidus, kiks eller pille kan fastslå ætiologien og udelukke sådanne behandlelige tilstande som achalasi.

D.

Afvigelser i tilberedning og passage af fødebolus fra tungen til svælget og derefter ind i spiserøret (overførselsdysphagi) ses oftest ved akutte CVA’er eller progressive neurologiske lidelser (se afsnit A). Dysfunktionen kan langsomt forbedres i løbet af flere uger efter en CVA, og det kan være nødvendigt med midlertidig nasogastrisk ernæring eller anlæggelse af en gastrostomisonde. Hos patienter med progressive neurologiske lidelser og oropharyngeal dysfagi kan det være nyttigt at henvise til en talepædagog med henblik på specifikke anvisninger om den optimale fødevarekonsistens og nakkestilling for at lette synkningen. Mange patienter vil dog i sidste ende kræve anlæggelse af gastrostomisonde til enteral ernæring.

E.

Afvigelser i øsofagusperistaltikken og trykket i den nedre øsofageale sphincter (LES) og koordinationen med peristaltikken er kendt som motilitetsforstyrrelser. Måling af de esophageale intraluminale tryk via manometriske sonder kan definere (1) achalasi -aperistaltik i esophaguslegemet og ufuldstændig LES-relaksation; (2) diffus esophageal spasme – intermitterende, samtidige sammentrækninger; (3) nutcracker-esophagus-højamplitude esophageale sammentrækninger; og (4) uspecifik motilitetsforstyrrelse-ikke-transmitterede, trippelspidsede eller samtidige sammentrækninger, der ikke opfylder kriterierne for de andre definerede motilitetsforstyrrelser. Den hyppige forening af brystsmerter med flydende dysfagi hos patienter med motilitetsforstyrrelser kan være det mest dominerende og forstyrrende symptom. Behandling af achalasi med kraftig pneumatisk ballonudvidelse er effektiv hos 60-95 % af patienterne, men kompliceres af øsofageal perforation i 2-5 % af tilfældene. Botulinumtoksinininjektion i LES kan være et relativt kortvarigt, men mindre risikabelt alternativ. Andre foranstaltninger, herunder seriel traditionel bougienage, nitrater og calciumkanalblokkere, kan give en vis midlertidig, men generelt mindre effektiv lindring. Kirurgi (Heller myotomi) giver lindring hos >90 % af patienterne, når den udføres af en erfaren kirurg. Behandlingen af symptomer i forbindelse med andre motilitetsforstyrrelser er vanskeligere, fordi virkningen af nitrater og calciumkanalblokkere generelt er mindre konsistent. Lavdosis tricykliske antidepressiva kan give effektiv symptomlindring for disse patienter.

F.

Hvis esophagoskopi og manometri er normale, og symptomerne vedvarer, skal man overveje ekstraøsofageal ekstrinsisk kompression af masser eller tilstødende strukturer. Barium-esofagografi kan være mere nyttig end endoskopi i dette scenario. Mediastinale tumorer, forstørrelse af venstre atrium eller thorakal aorta og osteofytter fra cervikal degenerativ sygdom er de mest almindelige årsager.

G.

I et betydeligt antal patienter giver evalueringen ingen specifik diagnose. Det er vigtigt at bekræfte den præcise karakter af symptomerne for at være sikker på, at de andre symptomer ikke forveksles med ægte dysfagi. Dette ville omfatte følelsen af en konstant “klump i halsen” (“globus”) eller postinflammatorisk følsomhed, der kan skabe symptomer, der fortolkes som dysfagi. Hos de resterende patienter kan symptomerne være relateret til følelsesmæssige eller psykiatriske lidelser eller kan være en del af en mere kompleks funktionel gastrointestinal forstyrrelse (global visceral sensitivitet).