Abstract

Baggrund: Det er stadig kontroversielt, hvilken antropometrisk indikator der kan være den bedste forudsigelse af eventuel hypertension. Målsætninger: At undersøge den relative styrke af kropsmasseindeks (BMI), taljeomkreds (WC), hudfoldstykkelse, talje-til-hofte-forholdet (WHR) og talje-til-højde-forholdet (WHTR) med hensyn til at forudsige forekomsten af hypertension hos kinesiske voksne. Metode: Data blev indhentet fra den kinesiske sundheds- og ernæringsundersøgelse. Overvægt blev defineret som BMI ≥23 kg/m2 og generel fedme som BMI ≥27,5 kg/m2. Abdominal fedme blev defineret ved WC-værdier ≥90 cm for mænd og ≥80 cm for kvinder. Skinfoldtykkelse, WHR og WHTR blev inddelt i lave og høje grupper i henhold til receiver operating characteristics. Cox-regressioner og nomogrammer blev anvendt til at sammenligne den relative styrke af 5 indikatorer med hensyn til at forudsige eventuel hypertension. Resultater: Når alle indikatorer blev analyseret samtidigt, var den bedste prædiktor for eventuel hypertension den generelle fedme (p < 0,001, justeret hazard ratio 1,9, 95% CI 1,6-2,2). Resultaterne stratificeret efter køn viste, at BMI og WC var de kraftigere prædiktorer for hypertension hos mænd (justeret HR 1,8 og 1,3, 95% CI 1,4-2,3 og 1,1-1,5, henholdsvis) såvel som hos kvinder (justeret HR 2,0 og 1,4, 95% CI 1,6-2,4 og 1,2-1,6, henholdsvis). Konklusioner: BMI og WC kan forudsige incident hypertension bedre end hudfoldetykkelse, WHR og WHTR i den kinesiske befolkning.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Hypertension er blevet betragtet som en af de vigtigste medvirkende faktorer til sygdomsbyrden over hele verden. Samlet set er prævalensen af hypertension ca. 25 % hos voksne, men denne værdi forventes at stige til 29 % inden 2025 . I Kina steg prævalensen af hypertension hos voksne derimod fra 14,5 % i 1991 til 34,0 % i 2012 . Derfor er hypertension blevet det største folkesundhedsproblem i den kinesiske befolkning.

Det er blevet fastslået, at der er en stærk sammenhæng mellem generel fedme og hypertension . Som standardmål for generel fedme er kropsmasseindekset (BMI) den mest udbredte indikator til at forudsige og screene hypertension . Da fedtfordelingen er vigtigere end det samlede kropsfedt for hjerte-kar-sygdomme (CVD) , er der blevet udviklet og anvendt mange foranstaltninger, der tager hensyn til kropsfedtfordelingen, såsom taljeomkreds (WC), talje-hofte-forhold (WHR), talje-højde-forhold (WHTR) og subkutant fedt som f.eks. triceps hudfoldetykkelse. I de seneste årtier er der blevet gennemført mange undersøgelser for at undersøge sammenhængen mellem forskellige fedmeindikatorer og hypertension. Nogle undersøgelser viste, at WC eller WHTR kan være bedre forudsigere for CVD-risiko . Andre undersøgelser rapporterede imidlertid, at WC var den bedste indikator hos camerounere, grækere eller japanere . Den amerikanske diabetesforening erklærede, at det ikke er klart, om WC sammenlignet med BMI mere præcist kan forudsige kardiovaskulær risiko . Nogle undersøgelser baseret på japanske og cubanske befolkningsgrupper viste, at BMI var den bedste enkeltindikator for hypertension . I mellemtiden er der foretaget en række systematiske oversigter og metaanalyser med henblik på at undersøge, hvor effektive de almindelige fedmeindikatorer er til at forudsige hypertension . Nogle af disse støttede, at WHTR var en bedre prædiktor for CVD-risiko , mens en anden metaanalyse konkluderede, at WC var en bedre prædiktor og bør anbefales at blive anvendt i klinik og forskning . Derfor er det fortsat omstridt og kontroversielt, hvad der er den bedste prædiktor for hypertension.

Derfor var formålet med denne prospektive kohorteundersøgelse at evaluere BMI’s, WC’s, hudfoldetykkelse, WHR og WHTR’s styrke til at forudsige forekomsten af hypertension i den kinesiske befolkning.

Materiale og metoder

Studiedesign

Data blev indhentet fra China Health and Nutrition Survey (CHNS), som er et igangværende, åbent kohorte, internationalt samarbejdsprojekt mellem Carolina Population Center ved University of North Carolina i Chapel Hill og National Institute for Nutrition and Health (tidligere National Institute of Nutrition and Food Safety) under det kinesiske Center for Disease Control and Prevention (CCDC). Formålet med dette CHNS var at undersøge, hvordan den sociale og økonomiske transformation af det kinesiske samfund har påvirket den kinesiske befolknings sundheds- og ernæringsstatus ved at evaluere virkningerne af de politikker og programmer for sundhed, ernæring og familieplanlægning, der er gennemført af nationale og lokale regeringer. CHNS dækker 9 provinser, som varierer betydeligt med hensyn til geografi, økonomisk udvikling, offentlige ressourcer og sundhedsindikatorer. Der blev anvendt en flertrins tilfældig klyngeproces til at udtage stikprøver i hver provins. Amterne i de 9 provinser blev stratificeret efter indkomst (lav, middel og høj), og der blev anvendt et vægtet stikprøveudtagningsskema til at udvælge 4 amter pr. provins på tilfældig vis. Siden 1989 er der efterfølgende blevet gennemført 9 runder af CHNS i 1989, 1991, 1993, 1997, 2000, 2004, 2006, 2009 og 2011. En detaljeret beskrivelse af undersøgelsens udformning og procedurer er blevet offentliggjort andetsteds.

Undersøgelsespopulation

Data fra 7 runder af CHNS, der blev gennemført fra 1993 til 2011, blev inddraget i denne undersøgelse. Personer, der var 18 år eller ældre ved baseline og med data om alder, køn og detaljeret fysisk undersøgelse (f.eks. vægt, højde, WC, hudfoldetykkelse, hofteomkreds , systolisk blodtryk , og diastolisk blodtryk ) blev inkluderet. Følgende personer blev udelukket: personer, der var gravide eller ammende på undersøgelsestidspunktet, eller som havde manglende data eller usandsynlige udgående data (f.eks, vægt > 300 kg eller < 20 kg, WC < 20 cm, WHR eller WHTR > 1), eller som var med SBP ≥140 mm Hg eller DBP ≥90 mm Hg, eller som tog antihypertensiv medicin, eller som selvrapporterede en diagnose af hypertension ved baseline.

Måling og definition af indikatorer

Vægt, højde og WC blev målt af uddannet sundhedspersonale efter standardiserede protokoller, som fastsat af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) . Højden blev målt med en nøjagtighed på 0,1 cm uden sko ved hjælp af et bærbart stadiometer, og vægten blev målt med en nøjagtighed på 0,1 kg med letvægtstøj ved hjælp af en kalibreret bjælkevægt. BMI blev beregnet som vægt i kg divideret med kvadratet på højden i meter. WC blev målt på et punkt midtvejs mellem det nederste ribben og hoftekammen i et vandret plan ved hjælp af ikke-elastisk tape, og HC blev målt i niveauet for den maksimale forlængelse af balderne bagtil i et vandret plan med deltagerne iført let tøj og med armene åbne til siden. WHR blev beregnet som WC (cm) divideret med HC (cm), og WHTR blev beregnet som WC (cm) divideret med højde (cm). Hudfoldens tykkelse blev målt ved hjælp af hudfoldekalibre og registreret med en nøjagtighed på 0,5 mm ved triceps på højre arm (mellem spidsen af ulnaens olecranonproces og skulderbladets acromionproces). Der blev foretaget tre målinger for alle indikatorer, og gennemsnitsværdierne blev anvendt til yderligere analyser. Rygning og alkoholstatus samt fysisk aktivitet blev registreret for hver person ved hjælp af et spørgeskema. I CHNS spurgte man forsøgspersonerne om deres nuværende rygerstatus, og en værdi på “1” blev tildelt dem, der i øjeblikket røg, og en værdi på “0” til dem, der ikke røg på undersøgelsestidspunktet eller aldrig havde røget. Drikkestatus blev defineret på samme måde. Fysisk aktivitet blev defineret som ingen (< 1 time om ugen) eller ja (en eller flere timer om ugen).

Blodtryksmålinger blev foretaget efter hvile i 10 min. i siddende stilling med 30 s mellemrum mellem manchetopblæsningerne ved hjælp af standard kviksølvblodtryksmåler . SBP og DBP blev registreret som de punkter, hvor henholdsvis den første og femte Korotkoff-lyd optrådte. Gennemsnittet af 3 målinger blev anvendt. SBP og DBP blev registreret i hver bølge og brugt til at identificere, om forsøgspersoner udviklede nyopstået hypertension.

I overensstemmelse med WHO’s anbefalinger for kinesere blev overvægt defineret som BMI ≥23 kg/m2 og generel fedme som BMI ≥27,5 kg/m2. Desuden blev abdominal fedme defineret ved WC-værdier ≥90 cm for mænd og ≥80 cm for kvinder . I henhold til den modtageroperationskarakteristiske kurve blev hudfoldetykkelse, WHR og WHTR inddelt i lave og høje grupper ved hjælp af følgende grænseværdier: hos mænd: triceps hudfoldetykkelse = 7 cm med areal under kurven (AUC) = 0.5117, WHR = 0,8571 med AUC = 0,5498, og WHTR = 0,4748 med AUC = 0,5811; hos kvinder: triceps hudfoldetykkelse = 23,67 cm med AUC = 0,4885, WHR = 0,8247 med AUC = 0,5792, og WHTR = 0,4818 med AUC = 0,6219. Hypertension blev defineret som SBP/DBP ≥140/90 mm Hg eller brug af hypertensiv medicin eller en selvrapporteret diagnose .

Statistisk analyse

I overensstemmelse med normalitetstestene blev data rapporteret som medianer (interkvartilintervaller) for kontinuerlige unormale variabler og frekvenser (procenter) for kategoriske variabler. Baselinekarakteristika blev sammenlignet mellem ikke-hypertensions- og hypertensionsgrupper ved Wilcoxon-ranksummetest for kontinuerlige unormale variabler og ved chi-square-test for kategoriske variabler. Cox-regressioner blev stratificeret efter køn, med hypertension som resultat og tidsintervallet mellem baseline- og hypertensionsdiagnosen som tidsvariabel. De censurerede udfald var fra 2 grupper: (i) dem, der ikke blev diagnosticeret med hypertension indtil enten frafald fra kohorten eller afslutningen af undersøgelsen (2011); og (ii) dem, der ikke blev diagnosticeret med hypertension indtil død før undersøgelsens afslutning. For at korrigere for de konkurrerende risici for død som følge af hypertension blev alle modeller justeret for død. I justerede modeller blev alder, køn, rygning, alkoholforbrug, fysisk aktivitet og etnisk oprindelse ved baseline justeret. I henhold til regressionsparameteren for hver faktor blev nomogrammet anvendt til at illustrere scoren for hver faktor, som blev brugt til at beregne sandsynligheden for at udvikle hypertension. Et nomogram er en grafisk repræsentation af en matematisk model, der omfatter flere prædiktorer til at forudsige et bestemt slutpunkt baseret på en traditionel statistisk metode såsom Cox proportional hazard-modellen for overlevelsesdata . Nomogrammer er blevet meget populære værktøjer blandt klinikere. En trinvis vejledning i opbygning, fortolkning og anvendelse af nomogrammer til at estimere hasardfunktionen for en bestemt udfaldstid kan findes i en tidligere undersøgelse . Nomogrammer skaber en simpel grafisk repræsentation af en statistisk prædiktiv model, der kortlægger hver prædiktor til en punktskala. Den forudsagte sandsynlighed for hændelsen for en patient ved at akkumulere de samlede point, der svarer til den specifikke konfiguration af kovariater for den pågældende patient. Nomogrammer har vist sig at have høj nøjagtighed og diskriminerende evne til at forudsige resultater. Beregningen af et Cox-regressions-nomogram er som følger: Trin (1) Få scoren for alle variablernes værdier, Trin (2) Tilføj scoren = samlet score, Trin (3) Beregn sandsynligheden for overlevelse for et givet antal tidsenheder i betragtning af den samlede score. Scoren for hver indikator viser, hvor meget den bidrager til den afhængige variabel. Og sandsynligheden for resultatet ved et bestemt svigttidspunkt blev beregnet i henhold til den samlede score. Alle analyser blev udført ved hjælp af SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). p ≤ 0,05 med 2-halet test blev taget som statistisk signifikans.

Resultater

Der var 10.648 forsøgspersoner med en medianalder på 38,5 år. Af disse blev 3.717 personer ramt af hypertension i løbet af den 18-årige opfølgningsperiode. Der var signifikante forskelle mellem ikke-hypertensions- og hypertensionsgrupper i alle karakteristika ved baseline undtagen højde (p = 0,491). Sammenlignet med gruppen uden hypertension havde hypertensionsgruppen en tendens til at være ældre, højere vægt, BMI, WC, WHR og WHTR, og større sandsynlighed for at være mand, Han-nationalitet, rygning, alkohol og fysisk inaktivitet (tabel 1).

Resultaterne af Cox-regressionerne viste, at når BMI, WC, hudfoldetykkelse, WHR og WHTR blev analyseret separat, var de alle signifikante prædiktorer for hypertension (alle p < 0,001). Generel fedme var den stærkeste prædiktor for hypertension (hazard ratio 3,1, 95% CI 2,8-3,6). Resultaterne, når de blev justeret for kovariater, var i overensstemmelse med de grove resultater. Når de 5 indikatorer blev analyseret sammen, blev der observeret signifikante virkninger for dem alle (alle p < 0,001). Når der blev justeret for kovariater, forsvandt signifikansen af WHR imidlertid (p = 0,169). Den bedste prædiktor for tilfældig hypertension var også generel fedme (p < 0,001, justeret HR 1,9, 95 % CI 1,6-2,2). Disse resultater er præsenteret i tabel 2.

Resultaterne af Cox-regressionerne stratificeret efter køn er vist i tabel 3. Hos mænd var BMI, WC, hudfoldetykkelse, WHR og WHTR de signifikante prædiktorer for incidente hypertension (alle p < 0,001), når de blev analyseret som enkeltindikatorer. Generel fedme og WC var stærkere til at forudsige hypertension (HR 3,1 og 2,3, 95% CI 2,5-3,8, 2,0-2,7, henholdsvis). Resultaterne var sammenlignelige før og efter justering for kovariater. Da 5 indikatorer blev indført i model 2 samtidig, forblev alle indikatorer statistisk signifikante (alle p < 0,001) undtagen WHR (p = 0,059). Når der blev justeret for kovariater, var BMI (justeret HR 1,8, 95 % CI 1,4-2,3) sammenlignelig med WC (justeret HR 1,3, 95 % CI 1,1-1,5) og hudfoldetykkelse (justeret HR 1,3, 95 % CI 1,2-1,4), men bedre end WHTR (justeret HR 1,2, 95 % CI 1,1-1,4).

For den kvindelige delprøve var BMI, WC, hudfoldetykkelse, WHR og WHTR signifikante prædiktorer for forekommende hypertension, uanset om der justeres for kovariater eller ej (alle p < 0,001), når de 5 indikatorer blev analyseret separat. Når alle indikatorer blev indtastet i en model samtidig, forsvandt signifikansen af hudfoldetykkelse (p = 0,734). BMI og WC var imidlertid, efter justering for kovariater, statistisk signifikante prædiktorer for forekomsten af hypertension (alle p < 0,001, justeret HR 1,4, 2,0 og 1,4, 95% CI henholdsvis 1,2-1,5, 1,6-2,4 og 1,2-1,9), men hudfoldetykkelse, WHR og WHTR var det ikke (p = henholdsvis 0,388, 0,795 og 0,199). Generel fedme var den stærkeste prædiktor for incidente hypertension.

Nomogrammer af Cox-regressioner blev brugt til at opnå scorer, som blev brugt til at beregne sandsynligheden for at udvikle hypertension givet et bestemt tidspunkt. Scorerne for BMI var højere end scorerne for andre indikatorer hos begge køn, som det fremgår af figur 1 og 2.

Diskussion

I den 18-årige opfølgningsundersøgelse af 10.648 kinesiske mænd og kvinder var BMI, WC, hudfoldetykkelse, WHR og WHTR de signifikante prædiktorer for incidente hypertension, når de blev analyseret separat. Generel fedme kunne imidlertid være den bedste prædiktor for hypertension, når 5 indikatorer indgik i en model samtidig, især når der justeres for kovariater. Sammenlignet med andre prædiktorer var BMI og WC desuden mere kraftfulde og effektive til at forudsige incidente hypertension hos mænd såvel som hos kvinder.

Der var indtil nu ingen konsekvent konklusion om den relative styrke og effektivitet af forskellige antropometriske data til at forudsige forekomsten af hypertension. Nogle undersøgelser rapporterede, at BMI eller WC var den bedste prædiktor for incidente hypertension . Mens andre erklærede, at WHTR var bedre til at forudsige forekomsten af hypertension . I den foreliggende undersøgelse var BMI og WC som de klassiske generelle og abdominale fedmeindikatorer bedre til at forudsige udviklingen af hypertension hos kinesiske mænd og kvinder, hvilket var i overensstemmelse med tidligere undersøgelser . Desuden faldt BMI’s og WC’s ydeevne, når en kombination af dem blev indføjet i en model. Dette indebar, at BMI og WC bør anvendes samtidigt, men uafhængigt af hinanden, til at forudsige forekomsten af hypertension.

BMI og WC blev bekræftet som værende mere effektive til at forudsige forekomsten af hypertension i den foreliggende undersøgelse. Forskelle på tværs af undersøgelser kan tilskrives variationer i befolkningskarakteristika, prøvetagningsstrategier, kvaliteten af dataindsamling og forskelle i operationelle definitioner af generel fedme og abdominal fedme . I en tidligere undersøgelse blev det f.eks. rapporteret, at asiater var mindre i HC end amerikanere . Desuden blev den nuværende undersøgelsespopulation fulgt i 18 år. Med udviklingen af økonomien og samfundet kan BMI og WC naturligvis ændre sig i løbet af opfølgningsperioden, og flere og flere mennesker har tendens til at have en højere kropsfedtmasse. Men definitionerne af generel fedme og abdominal fedme forbliver uændret. Derfor vil flere personer blive ramt af generel fedme og abdominal fedme. Sammenlignet med andre antropometriske indikatorer kan anvendelsen af BMI og WC derfor forbedre identifikationen af tilfældig hypertension.

I denne undersøgelse blev nomogrammet anvendt til at beregne scoren for hver enkelt risikofaktor, som blev brugt til at forudsige sandsynligheden for at udvikle hypertension. Hos både mænd og kvinder var scoren for BMI den højeste blandt alle antropometrierne, hvilket indikerede, at BMI var den bedste prædiktor for eventuel hypertension. Et stigende BMI kan resultere i stigninger i serumglukose-, insulin-, aldosteron- og reninniveauerne sammen med øget sympatikotonus. Disse ovennævnte faktorer kunne sandsynligvis øge blodtrykket ved at øge det vaskulære volumen eller den perifere modstand .

Kombinationen af BMI, WC, hudfoldetykkelse, WHR og WHTR blev analyseret i en model for at sammenligne deres relative styrke i forudsigelsen af hypertension. Da der er korrelationer mellem WC, WHR og WHTR, blev hver indikator opdelt i lave og høje grupper i henhold til cut-off punkterne i en receiver operating characteristic. Således blev korrelationerne mellem disse indikatorer reduceret betydeligt, når de blev indtastet i en model samtidig.

Begrænsninger og styrker

I denne undersøgelse blev data indhentet fra en langvarig, storskala, befolkningsbaseret kohorteundersøgelse. Sammenlignet med en retrospektiv undersøgelse ville det give mere præcis og omfattende dokumentation for sammenligninger af forskellige fedmerelaterede indikatorer til forudsigelse af tilfældig hypertension. På grund af forskellene i etniske og kostmønstre i de forskellige lande var forekomsten og omfanget af generel fedme varierede. I denne undersøgelse blev der i overensstemmelse med WHO’s anbefalinger for kinesere anvendt etnisk baserede BMI-skæringsværdier til at definere overvægt og generel fedme. Som følge heraf blev fejlklassificeringsbiaset reduceret. Nomogrammet kan give en specifik score for hver indikator og korrigere det komplekse prøveudtagningsdesign . De konsistente resultater mellem nomogrammet og Cox-regressioner bekræftede yderligere, at BMI og WC var mere effektive til at forudsige forekomsten af hypertension. I mellemtiden bør begrænsningerne i denne undersøgelse nævnes. Da undersøgelsespopulationen var begrænset til kinesiske mænd og kvinder, bør man være forsigtig, når man ekstrapolerer til andre etniske befolkningsgrupper. Data om familiehistorie for hypertension blev ikke indsamlet i CHNS. Derfor kunne der ikke korrigeres for denne potentielle forstyrrende faktor i analyserne. Da der desuden ikke forelå oplysninger om næringsstoffer og detaljer om kostindtag, kunne de kovariater, der er relateret til hypertension, såsom fedt- og saltindtag, ikke justeres. Da kun triceps hudfoldetykkelse blev målt i CHNS, lykkedes det ikke at beregne den omfattende procentvise BF ved hjælp af summen af hudfoldetykkelse på flere steder.

Konklusionen er, at WHTR ikke var bedre end BMI og WC til at forudsige forekomsten af hypertension. Derimod var BMI’s og WC’s styrke med hensyn til at forudsige incidente hypertension bedre end hudfoldetykkelse, WHR og WHTR. Kombinationen af BMI og WC kan mindske deres ydeevne. Derfor bør BMI og WC anvendes uafhængigt af hinanden til at forudsige forekomsten af hypertension hos voksne. I den praktiske anvendelse bør den bedre prædiktor for hypertension vælges med forsigtighed i henhold til karakteristika for målpopulationen og konklusionerne af lokale undersøgelser.

Anerkendelse

Denne forskning anvender data fra CHNS. Vi takker National Institute of Nutrition and Food Safety, CCDC and Prevention, Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill, NIH (R01-HD30880, DK056350 og R01-HD38700) og Fogarty International Center, NIH for økonomisk støtte til CHNS-dataindsamling og analysefiler fra 1989 til 2006 og begge parter samt China-Japan Friendship Hospital, Health Ministry of Health for støtte til CHNS 2009 og fremtidige undersøgelser.

Ethisk erklæring

Denne undersøgelse blev godkendt af Institutional Review Board of the National Institute for Nutrition and Food Safety, CCDC and Prevention, og University of North Carolina at Chapel Hill. Alle forsøgspersoner gav informeret samtykke.

Oplysningserklæring

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter at oplyse.

Fondskilder

Der blev ikke modtaget nogen finansiering til denne undersøgelse.

Forfatternes bidrag

N.L.: designede undersøgelsen og skrev udkastet. T.Y.: analyserede dataene. W.-Q.Y.: fortolkede resultaterne. H.L.: redigerede og gennemgik manuskriptet.

Author Contacts

Artikel-/publikationsdetaljer

Copyright / Lægemiddeldosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, reproduceres eller udnyttes i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, herunder ved fotokopiering, optagelse, mikrokopiering eller ved hjælp af et informationslagrings- og informationssøgningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Afvisning: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.