Der diskuteres en case-rapport om kroniske ensidige smerter fra en sportsrelateret lyskeskade sammen med foreslået patofysiologi, diagnose og behandling.

Lunden defineres som det område, der afgrænses af den forreste superior iliac spine, pubis og det inguinal ligament, samt alle de strukturer, der indeholder det. Smerter i lysken hos idrætsudøvere er blevet kategoriseret ved hjælp af mange forskellige udtryk – sportsbrok, atletisk pubalgi og hockeylæbe. Gilmore beskrev den første gang i 1980 som en dilatation af den overfladiske inguinalring, men i den nuværende forskning spekuleres der i, at ætiologien er multifaktoriel. Et sportsbrok er nu en almindelig diagnose hos højintensive atleter, der dyrker sportsgrene, der kræver hurtige retningsskift under løb, og er en tilstand, der forårsager ensidige smerter i lyskeregionen uden et påviseligt brok. Denne smerte kan stamme fra muskler, sener, knogler, bursa, fascia, nerver og led.1 I denne artikel vil der blive præsenteret et klinisk tilfælde efterfulgt af en diskussion af sportsbrok, herunder den foreslåede patofysiologi, diagnose og behandling, samt en case-specifik diskussion af emnet.

Case Report

BH er en 21-årig mand, der præsenterede sig for en akupunkturvurdering efter at have klaget over smerter i lysken siden 16-årsalderen. Han var en ivrig lacrosse-spiller i gymnasiet og måtte stoppe med at spille på grund af smerternes sværhedsgrad. På en skala fra et til ti angav BH, at smerten var ti, da den var værst. Han beskrev smerten som stikkende og trækkende og med en snigende begyndelse. Den blev forværret ved stor aktivitet og lettet ved at sidde stille. Smerterne startede i højre nedre kvadrant af maven og strålede ud til højre testikel.

BH søgte læge i en alder af 16 år. Han fik en omfattende undersøgelse hos en urolog, og alle prøver var negative; seksuelt overførte sygdomme, testikeltorsion og epididymitis blandt andre tilstande blev udelukket. BH følte sig lettet over, at smerterne ikke var forårsaget af en “alvorlig” tilstand, men var frustreret over ikke at have en forklaring, og gik derefter til en ortopædkirurg. Patienten gennemgik endnu en dyr undersøgelse og fik tilfældigvis konstateret en central bredbaset diskusprolaps ved L4-5. Han forlod denne anden læge og endnu en bekostelig undersøgelse med en følelse af frustration og uden en forklaring på sine smerter i lysken. Endelig, efter flere års daglig smertebehandling, søgte han akupunktur som en sidste udvej.

Præsentation

Ved fysisk undersøgelse var BH en sund udseende, muskuløs mand uden synlige lidelser. De smerter i lysken, der var beskrevet i patientens anamnese, blev reproduceret ved fleksion af hofte og knæ til 90 grader i højre side; med andre ord havde BH et positivt “step-tegn” (se figur 1). Når hoften blev bøjet og knæet strakt, blev smerten imidlertid ikke reproduceret (se figur 2).

Patienten havde fuld (fem ud af fem) muskelstyrke i alle muskelgrupper i underekstremiteten bilateralt. Patienten var neurovaskulært intakt og havde normale reflekser med en +2 patella- og akillessenefleks samt nedadgående Babinskis bilateralt. Bevægelsesomfanget blev testet og var inden for normale grænser med undtagelse af et fald i anteversion (indvendig rotation af hoften). Der blev udført mange specielle tests som vist i tabel 1. Alle tests var negative med undtagelse af et fald i fornemmelsen over L4-dermatomet som forventet ud fra MRT-resultaterne.

Diskussion af idrætsbrok

Repræsenterer 5-7% af alle skader, er sportsbrok hyppigt forekommende blandt atleter, der dyrker sportsgrene, hvor der skal skæres, svinges, sparkes og foretages skarpe drejninger som f.eks. fodbold, fodbold og lacrosse.2 I de seneste år er der blevet lagt større vægt på sportsbrok, idet kendte og succesfulde atleter som Donovan McNabb er bukket under for deres lidelse. I 2005 blev McNabb opereret i slutningen af sæsonen, efter at en hård tackling havde forværret hans sportsbrok. Trods mediehypet varierer ætiologien, udbruddet og endog terminologien meget i litteraturen.1 Sportshernier, der generelt anses for at være resultatet af gentagne mikrotraumer, udvikles typisk på en snigende måde med symptomer, der opstår fra den nedre mavemuskulatur og musklerne i lårets overside. Udtrykket “sportsbrok” er misvisende, da der ikke er noget påviseligt brok. De ses hyppigst hos mænd, og smerterne beskrives som unilaterale og diffuse med mulig udstråling til det mediale lår, perineum og testiklerne (se tabel 2). Smerterne forværres ved kraftig aktivitet, latter og valsalva-manøvrer.3

• Unilaterale lyskesmerter
• Ingen palpabel brok
• Insidiøs debut
• Smertefri i hvile
• Ikke lettet ved konservative foranstaltninger
• Mulig udstråling til mediale lår

Mens symptomerne ikke er omstridte, er forskellige patofysiologier blevet beskrevet i litteraturen. Nogle definerer sportsbrok som en udbuling eller defekt i den bageste inguinalvæg, der resulterer i et tab af integritet i inguinalkanalen uden tilstedeværelse af et tydeligt brok4; mens andre tilskriver tilstanden en muskulær defekt eller avulsion af musklerne i skamknolden, der fører til svaghed i inguinalvæggen eller -ringen.5 Andre undersøgelser har vist, at smerten skyldes en egentlig nerveindklemning, der forårsager henviste lyskesmerter. Rectus abdominus i kombination med adduktorpatologi er blevet nævnt som de mest almindelige bløddelsdefekter sammen med iliopsoas, rectus femoris og sartorius-involvering som de hyppigst berørte ikke-adduktorgrupper.6

Læskeregionen er kompleks og indeholder en række muskler, nerver, sener og organer. Derfor er differentialet af lyskesmerter hos en atlet stort, herunder:

• intra-abdominal patologi såsom blindtarmsbetændelse eller irritabel tyktarm,
• genitourinære abnormiteter såsom seksuelt overførte sygdomme,
• testikeltorsion,
• nefrolithiasis,
• refererede smerter fra thorako-lændehvirvelsøjlen,
• nerveindklemning,
• muskeloverbelastning og
• hoftepatologi.

Når livstruende tilstande er udelukket, stilles diagnosen primært på baggrund af anamnese og fysisk undersøgelse. De beskrevne klassiske symptomer skal være til stede i seks til otte uger, og patienten skal svigte konservativ behandling for at blive diagnosticeret med et sportsbrok. Patienterne skal også være smertefri i hvile, og smerten skal vende tilbage ved genoptagelse af aktivitet.1,4

Når sådanne smerter fortsætter, kan der foretages en række billeddiagnostiske undersøgelser for at bekræfte, at der ikke er en anden årsag til smerterne. Det er vigtigt at bemærke, at disse undersøgelser måske ikke bekræfter diagnosen sportsbrok, men de giver værdifulde oplysninger til at definere andre potentielle patologier. Ifølge litteraturen kan magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) være nyttig til at påvise muskulære abnormiteter og ødemer samt andre patologier såsom ægte brok.7 Andre undersøgelser tyder på, at ultralyd kan være nyttigt, da det er ikke-invasivt og mindre dyrt end MRI. Den kan give værdifulde oplysninger om placering og omfang af seneskader ved at fremhæve hypoekkoiske områder, der repræsenterer delvise seneskader.8 Men ligesom ultralydsundersøgelser inden for alle medicinske områder er den operatørafhængig og har varierende reproducerbarhed.

Generelt forsøges konservative foranstaltninger som hvile, begrænset aktivitet og brug af ikke-steroide midler først, efterfulgt af fysioterapi med henblik på at stabilisere og styrke bækkenet og hoften.3 Hvis en patient ikke opnår konservativ behandling og fortsat har smerter efter seks til otte uger, er kirurgisk udforskning indiceret.3 Nogle kirurger fokuserer på de eksterne elementer i inguinalkanalen og reparerer den eksterne oblique fascie eller forstærker lysken med rectus abdominus, mens andre støtter brugen af netplacering svarende til en inguinal kirurgisk reparation.9 Der er ingen konsensus til støtte for en bestemt procedure – både laproskopiske og anteriore tilgange er blevet anvendt og har en succesrate på omkring 90 %. De fleste patienter vender tilbage til fuld aktivitet inden for to til seks uger efter laproskopisk reparation og en til seks måneder efter åben reparation.10 Andre, der mener, at problemet ligger i de nedre mavemuskler eller nerveindklemning, behandler det tilsvarende.11

Anatomy Revisited

De fleste af alle lyskeskader kan tilskrives muskelforstrækninger, som især findes i adduktor- og hoftebøjergrupperne. Anatomien af lysken omfatter et sammenløb af strukturer, som kan være meget varierende. Som beskrevet ovenfor nævner litteraturen muskelinvolvering som en mulig ætiologi for sportsbrok. Patienten, BH, beskrev smerter i lysken, der udstrålede til testikelregionen og indersiden af låret, som er innerveret af den tolvte thorakale nerve og den første lændenerve. Når man undersøger plexus lumbalis, er det tydeligt, at de tre hovednerver, der giver fornemmelse i lysken – den iliohypogastriske, den ilioinguinale og den genitofemorale nerve – alle har fælles nerverødder: lændenerverne 1 og 2 (se figur 3). Anatomien af disse nerver varierer meget fra person til person12 , og ætiologien kan derfor være forskellig hos hvert enkelt individ. Det er afgørende at have en generel idé om nervernes forløb sammen med et åbent sind med hensyn til de anatomiske variationer.

Den første lumbale nerve forgrener sig og danner den ilioinguinale nerve og den iliohypogastriske nerve. De gennemløber begge psoas major og transversus abdominus. Den ilioinguinale nerve passerer generelt medialt over quadratus lumborum og iliacus, inden den går gennem den overfladiske inguinalring for at give fornemmelse til den indre lysken og det indre lår, mens den iliohypogastriske nerve går posteriort til nyrerne og deler sig i en lateral og en anterior gren ved iliakkammen.

Den første og anden lumbale nerve går sammen og danner den genitofemorale nerve, som er ansvarlig for både den efferente og den afferente del af den kremasteriske refleks. Den udspringer igen på den forreste overflade af psoas major og deler sig i to grene: en femoral gren, som forsyner huden foran den øverste del af femoraltrekanten, og den genitale gren, som hos mænd går gennem den overfladiske inguinalring og forsyner cremastermusklen og scrotumhuden.

En irritation i en af disse nerver kunne være ansvarlig for de refererede smerter i lysken, som ses hos patient BH. Det forhold, at smerten blev reproduceret, når rectus femoris blev isoleret under “step sign”-testen, tyder på, at der er en muskulær komponent til smerten. Hoftepatologi er blevet nævnt som en årsag til smerter i lysken, og det er vigtigt at forstå anatomien af de to vigtigste hoftebøjere: iliopsoas- og rectus femoris-musklerne.

Tegningen iliopsoas bruges til at henvise til en gruppe af tre muskler – psoas major, psoas minor og iliacus (se figur 4). Disse muskler er tydelige i det retroperitoneale abdomen og kan normalt ikke skelnes fra hinanden i låret. Psoas major har sit udspring langs de laterale overflader af hvirvellegemerne T12-L4. Psoas minor har sit udspring langs de tværgående processer af L1-5, og iliacus har sit udspring i bækkenets fossa iliacalis. Psoas major forenes med iliacus på højde med den fælles sene og krydser hofteleddet for at sætte sig ind på den lille trochanter. Psoas minor sætter sig ind på iliopectinealbuen. For at isolere iliopsoas-musklen ligger patienten på maven, og hoften bøjes til 90 grader med strakt knæ, således at oprindelse og indsætning tilnærmes hinanden, som vist i figur 2. Iliopsoasmusklen, der innerveres af lumbale nerverødder to, tre og fire, er den stærkeste hoftebøjere og er vigtig for at stå, gå og løbe.

Musklen rectus femoris, der almindeligvis opfattes som en knæstrækningsmuskel, bøjer hoften og innerveres af de samme tre lumbale nerver, som innerverer iliopsoasgruppen, nemlig lumbale nerver to, tre og fire. Rectus femoris, der er placeret midt på den forreste del af låret, har sit udspring i to sener, fortil i den forreste øverste iliacal rygsøjle og bagtil fra en rille over acetabulakanten. Den sætter sig ind i patella sammen med de tre andre quadricepsmuskler: vastus medialis, vastus intermedius og vastus lateralis. Da rectus femoris har sit udspring i bækkenet og krydser hofteleddet, kan den fungere som en løftestang til at bøje benet i hoften. Den er en svagere hoftebøjningsmuskel, når knæet er strakt, fordi den allerede er forkortet og lider af aktiv insufficiens (en muskel, der spænder over to led, er ikke i stand til at nå en fuld kontraktionskraft på grund af begrænsningen i musklens længde). I det væsentlige vil det at løfte et strakt ben rekruttere iliopsoas-muskelgruppen mere. For at isolere rectus femoris ligger patienten på ryggen, og hoften og knæet bøjes til 90 grader for at tilnærme sig oprindelsen og indsættelsen, som det ses i den særlige test med “trintegn” (se figur 1).

Diskussion

Da et sportsbrok ikke er synligt, ikke kan palperes og ofte ikke kan bekræftes med billeddannende undersøgelser, er en grundig fysisk undersøgelse afgørende, ikke kun for at opnå diagnosen, men også for at kontrollere omkostningerne ved udredningen. Når man tænker på ætiologien for lyskesmerter, er det vigtigt at bestemme intensiteten og placeringen af patientens symptomer. I BH’s tilfælde blev der foretaget en grundig muskuloskeletal undersøgelse, der omfattede alle muskelgrupper, hvilket førte til diagnosen henviste lyskesmerter sekundært til nerveirritation forårsaget af rectus femoris-musklen. Det er vigtigt at tænke på alle muskelgrupper. Hvis hver enkelt hoftebøjergruppe ikke var blevet isoleret, var diagnosen måske ikke blevet stillet.

Ofte tænker man, at muskelpatologien skyldes de muskler, der hæfter på bækkenet, da bækkenet fungerer som et centralt punkt for kroppen og tager så meget kraft med høj belastning ved atletik med høj effekt. Men enhver muskelskade eller hypertrofi, der påvirker en nerve, kan forårsage denne udstrålende smerte. Man kan forestille sig en mand med hypertrofisk eller forstørret biceps. Når denne mand tager en skjorte på, kan man tydeligt se hypertrofi som strakte, stramtsiddende ærmer. Dette svarer til det, der sker internt ved muskelhypertrofi – da musklen vokser inden for fascien, lægges der overtryk på de omkringliggende strukturer. Med den variable anatomi i lyskeregionen er det vigtigt at isolere hver enkelt muskelgruppe ved den fysiske undersøgelse. Som det ses hos patient BH, blev smerterne i lysken i den ilioinguinale, genito-femorale og iliohypogastriske region reproduceret, da rectus femoris-muskelgruppen blev isoleret under “step-tegn”-testen. Måske forårsager den konstante bevægelse og aktivitet hos idrætsudøvere muskelhypertrofi, hvilket resulterer i en egentlig nerveindklemning, belastning af fasciestrukturer eller kompression af den fælles sene, der fører til irritation af de nerver, der gennemløber den.

Hos patienter med nerveskader ville det være interessant at undersøge den rolle, som akupunktur kan spille som hjælp til diagnosen såvel som til behandlingen. For eksempel er der i levermeridianen13 et punkt ved navn Yin Lian, som er placeret på den proximale ende af låret under skambenet og på den laterale kant af lårets lange abduktormuskel. Når dette punkt er isoleret, er det direkte rettet mod den genitofemorale nerve. Måske ville akupunkturpunkter som dette punkt kunne gengive symptomer og hjælpe med diagnosen.

Konklusion

Afhængigt af den fysiske undersøgelse ville det være uvurderligt at have et mere effektivt screeningsværktøj for denne tilstand. Da atleter er i konstant bevægelse, er testning for muskelskader begrænset i denne population på grund af sandsynligheden for forhøjet kreatininkinase ved baseline. Der lægges derfor stor vægt på særlige test og billeddannelse. Med de seneste fremskridt inden for billeddannelse fokuserer nogle undersøgelser på brugen af MRT til at skelne mellem bløddelsskader. Selv om dette er et lovende værktøj, kan betydningen af en solid fysisk undersøgelse af bevægeapparatet ikke overvurderes. Som det ses med BH, fører en fysisk undersøgelse og et grundigt kendskab til anatomi ikke kun til diagnosen, men mindsker også sundhedsudgifterne ved at eliminere unødvendige undersøgelser, ligesom det giver patienten ro i sindet med en præcis diagnose og passende behandling.

• 1. Swan KG Jr og Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006. 445 : 78-87.
• 2. Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al. MR-billeddannelse af lyskesmerter hos atleter. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2006. 10: 197-201.
• 3. Kachingwe A og Grech G Proposed algorithm for the management of athletes with atletic pubalgia: a case series. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. 38: 768-781.
• 4. Moeller JL. Sportsman hernia. Current Sports Medicine Reports. 2007. 6: 111-114.
• 5. Caudil P, Nyland J, Smith C, et al. Sportshernias: a systematic literature review. British Journal of Sports Medicine. 2008. 42: 954-964.
• 6. Meyers, W, McKechnie PT, et al. Erfaring med “sportsbrok” over to årtier. Annals of Surgery. 2008. 248: 656-665.
• 7. Jansen et al. Diagnostik hos atleter med langvarige smerter i lysken. Scandanvian Journal of Medicine & Science in Sports. 2008. 18: 679-690.
• 8. Fon L og Spence R. Sportsman’s hernia. British Journal of Surgery. 2000. 87: 545-542.
• 9. Ahumada L, Ashruf S, et al. Athletic Pubalgia: Definition og kirurgisk behandling. Annals of Plastic Surgery. 2005. 55: 393-396.
• 10. Farber A og Wilckens J. Sportsbrok: diagnose og terapeutisk tilgang. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgery. 2007. 15: 507-514.
• 11. Ziprin P, Williams P og Foster M. External oblique aponeurosis aponeurosis nerve entrapment as a cause of groin pain in the athlete. British Journal of Surgery. 1999. 86: 566-568.
• 12. Falvey E, Franklyn-Miller A, og McCrory PR. Lilletrekanten: en patho-anatomisk tilgang til diagnosticering af kroniske linsesmerter hos atleter. British Journal of Sports Medicine. 2009. 43: 213-220.
• 13. Jayasuriya A. Klinisk akupunktur: A til Z Akupunkturkursus, 7. udgave. B Jain Publishers. Shahdara, Delhi. 1998.