Un rapport de cas de douleur unilatérale chronique due à une blessure à l’aine liée au sport est discuté ainsi que la pathophysiologie, le diagnostic et le traitement proposés.

L’aine est définie comme la zone délimitée par l’épine iliaque antéro-supérieure, le pubis et le ligament inguinal, ainsi que toutes les structures qui la contiennent. La douleur à l’aine observée chez les athlètes a été catégorisée en utilisant de nombreux termes différents : hernie sportive, pubalgie athlétique et aine de hockey. Décrite pour la première fois par Gilmore en 1980 comme une dilatation de l’anneau inguinal superficiel, la recherche actuelle suppose que l’étiologie est multifactorielle. Diagnostic désormais courant chez les athlètes de haut niveau pratiquant des sports nécessitant des changements de direction rapides pendant la course, la hernie sportive est une affection provoquant une douleur unilatérale dans la région de l’aine sans hernie démontrable. Cette douleur peut provenir des muscles, des tendons, des os, des bourses séreuses, des fascias, des nerfs et des articulations.Dans cet article, un cas clinique sera présenté, suivi d’une discussion sur les hernies sportives, y compris la physiopathologie, le diagnostic et le traitement proposés, ainsi qu’une discussion spécifique au cas sur le sujet.

Rapport de cas

BH est un homme de 21 ans qui s’est présenté pour une évaluation d’acupuncture après s’être plaint de douleurs à l’aine depuis l’âge de 16 ans. Il était un joueur de crosse passionné au lycée et a dû arrêter de jouer en raison de la gravité de la douleur. Sur une échelle de un à dix, BH a déclaré que la douleur était de dix à son paroxysme. Il a décrit la douleur comme étant de nature lancinante et tirante, avec un début insidieux. Elle était exacerbée par une activité intense et soulagée par le fait de rester assis. La douleur commençait dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen et irradiait vers le testicule droit.

BH a consulté un médecin à l’âge de seize ans. Il a fait l’objet d’un bilan complet par un urologue et tous les tests ont été négatifs ; les maladies sexuellement transmissibles, la torsion testiculaire et l’épididymite, entre autres, ont été écartées. Soulagé que la douleur ne soit pas causée par une affection « grave » mais frustré de ne pas avoir d’explication, BH consulte alors un chirurgien orthopédique. Le patient a subi un autre bilan coûteux et on a découvert par hasard qu’il avait une hernie discale centrale à large base à L4-5. Il a quitté ce deuxième médecin et ce nouveau bilan coûteux en se sentant frustré et sans explication pour sa douleur à l’aine. Finalement, après plusieurs années de gestion quotidienne de la douleur, il a cherché l’acupuncture en dernier recours.

Présentation

À l’examen physique, BH était un homme d’apparence saine, musclé, sans détresse apparente. La douleur à l’aine décrite dans l’histoire du patient a été reproduite avec une flexion de la hanche et du genou à 90 degrés à droite ; en d’autres termes, BH avait un « signe du pas » positif (voir figure 1). Cependant, lorsque la hanche était fléchie et le genou étendu, la douleur n’était pas reproduite (voir Figure 2).

Le patient avait une force musculaire complète (cinq sur cinq) dans tous les groupes musculaires de l’extrémité inférieure de manière bilatérale. Le patient était intact sur le plan neurovasculaire et avait des réflexes normaux avec un réflexe rotulien et achilléen à +2 et des Babinskis descendants bilatéraux. L’amplitude des mouvements a été testée et se situait dans les limites normales, à l’exception d’une diminution de l’antéversion (rotation interne de la hanche). De nombreux tests spéciaux ont été effectués, comme le montre le tableau 1. Tous les tests étaient négatifs à l’exception d’une diminution de la sensation sur le dermatome L4 comme prévu par les résultats de l’IRM.

Discussion des hernies sportives

Représentant 5-7% de toutes les blessures, les hernies sportives sont fréquentes chez les athlètes pratiquant des sports qui nécessitent des coupes, des pivotements, des coups de pied et des virages serrés, comme le football, le football et la crosse.2 Ces dernières années, les hernies sportives ont fait l’objet d’une attention accrue, car des athlètes connus et performants, tels que Donovan McNabb, ont succombé à cette affection. En 2005, McNabb a subi une intervention chirurgicale mettant fin à sa saison après qu’un tacle violent ait exacerbé sa hernie sportive. Malgré le battage médiatique, l’étiologie, l’apparition et même la terminologie varient considérablement dans la littérature.1 Généralement considérées comme le résultat de microtraumatismes répétitifs, les hernies sportives se développent généralement de manière insidieuse, les symptômes se manifestant au niveau de la musculature abdominale inférieure et des muscles de la cuisse supérieure. Le terme « hernie sportive » est trompeur, car il n’y a pas de hernie démontrable. Elles sont plus fréquemment observées chez les hommes, la douleur étant décrite comme unilatérale et diffuse avec une radiation possible vers la partie médiale de la cuisse, le périnée et les testicules (voir tableau 2). La douleur est aggravée par les activités intenses, le rire et les manœuvres de valsalva.3

• Douleur unilatérale à l’aine
• Aucune hernie palpable
• Insidieux début
• Aucune douleur au repos
• Non soulagée par les mesures conservatrices
• Radiation possible à la partie médiale de la cuisse

Alors que les symptômes ne sont pas contestés, diverses pathophysiologies ont été décrites dans la littérature. Certains définissent les hernies sportives comme un renflement ou un défaut de la paroi inguinale postérieure entraînant une perte d’intégrité du canal inguinal sans la présence d’une hernie évidente4 ; tandis que d’autres attribuent cette affection à un défaut musculaire ou à une avulsion des muscles du tubercule pubien qui entraîne une faiblesse de la paroi ou de l’anneau inguinal5.D’autres études ont montré que la douleur était due à un véritable piégeage nerveux provoquant une douleur référée à l’aine. Le muscle droit de l’abdomen, en combinaison avec une pathologie des adducteurs, a été cité comme les défauts de tissus mous les plus courants, avec l’implication de l’iliopsoas, du muscle droit du fémur et du sartorius comme les groupes non adducteurs les plus fréquemment affectés.6

La région de l’aine est complexe et contient un certain nombre de muscles, de nerfs, de tendons et d’organes. Ainsi, le différentiel de la douleur à l’aine chez un athlète est vaste, incluant :

• une pathologie intra-abdominale comme l’appendicite ou le syndrome du côlon irritable,
• des anomalies génito-urinaires comme les maladies sexuellement transmissibles,
• torsion testiculaire,
• néphrolithiase,
• douleur référée du rachis thoraco-lombaire,
• pincement des nerfs,
• tension musculaire et
• pathologie de la hanche.

Une fois que les affections potentiellement mortelles ont été écartées, le diagnostic est posé principalement par l’anamnèse et l’examen physique. Les symptômes classiques décrits doivent être présents depuis six à huit semaines et le patient doit échouer à un traitement conservateur pour que le diagnostic de hernie sportive soit posé. Les patients doivent également être indolores au repos, la douleur réapparaissant à la reprise de l’activité.1,4

Lorsque cette douleur persiste, une série d’examens d’imagerie peut être réalisée pour confirmer qu’il n’y a pas une autre cause à la douleur. Il est important de noter que ces études ne peuvent pas confirmer le diagnostic de hernie sportive, mais qu’elles fournissent des informations précieuses pour définir d’autres pathologies potentielles. La littérature indique que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utile pour mettre en évidence des anomalies musculaires et des œdèmes ainsi que d’autres pathologies telles que les véritables hernies.7 D’autres études suggèrent que l’échographie peut être utile car elle est non invasive et moins coûteuse que l’IRM. Elle peut fournir des informations précieuses sur la localisation et l’étendue des lésions tendineuses en mettant en évidence des zones hypoéchogènes représentant des déchirures tendineuses partielles.8 Cependant, comme l’échographie dans tous les domaines médicaux, elle est dépendante de l’opérateur et a une reproductibilité variable.

Généralement, des mesures conservatrices telles que le repos, une activité restreinte et l’utilisation de non-stéroïdiens sont essayées en premier, suivies d’une thérapie physique visant à stabiliser et renforcer le bassin et la hanche.3 Si un patient échoue le traitement conservateur et continue à avoir des douleurs après six à huit semaines, une exploration chirurgicale est indiquée.3 Certains chirurgiens se concentrent sur les éléments externes du canal inguinal et réparent le fascia oblique externe ou renforcent l’aine avec le rectus abdominus, tandis que d’autres soutiennent l’utilisation d’un placement de filet similaire à une réparation par chirurgie inguinale.9 Il n’y a pas de consensus pour soutenir une procédure particulière – les approches laproscopique et antérieure ont été utilisées et ont un taux de réussite d’environ 90%. La plupart des patients reprennent une activité complète dans un délai de deux à six semaines après une réparation laproscopique et d’un à six mois après une réparation ouverte.10 D’autres qui pensent que le problème réside dans les muscles abdominaux inférieurs ou dans le piégeage des nerfs le traitent en conséquence.11

Anatomie revisitée

La majorité de toutes les blessures de l’aine peuvent être attribuées à des tensions musculaires, que l’on retrouve plus particulièrement dans les groupes adducteurs et fléchisseurs de la hanche. L’anatomie de l’aine implique une confluence de structures qui peuvent être très variables. Comme décrit ci-dessus, la littérature cite l’implication musculaire comme une étiologie possible des hernies sportives. Le patient, BH, a décrit une douleur à l’aine qui irradiait vers la région testiculaire et la face interne de la cuisse, innervée par le douzième nerf thoracique et le premier nerf lombaire. En examinant le plexus lombaire, il est évident que les trois principaux nerfs qui procurent des sensations à l’aine – le nerf iliohypogastrique, le nerf ilioinguinal et le nerf génitofémoral – ont tous des racines nerveuses communes : les nerfs lombaires un et deux (voir Figure 3). L’anatomie de ces nerfs varie énormément d’une personne à l’autre12 ; l’étiologie peut donc être différente chez chaque individu. Il est essentiel d’avoir une idée générale du parcours des nerfs et de garder l’esprit ouvert aux variations anatomiques.

Le premier nerf lombaire se ramifie pour former le nerf ilio-inguinal et le nerf ilio-hypogastrique. Ils traversent tous deux le grand psoas et le transversus abdominus. Le nerf ilioinguinal passe généralement médialement à travers le quadratus lumborum et l’iliacus avant de traverser l’anneau inguinal superficiel pour donner une sensation à la partie interne de l’aine et à la partie médiale de la cuisse, tandis que le nerf iliohypogastrique se déplace postérieurement aux reins et se divise en une branche latérale et antérieure au niveau de la crête iliaque.

Les premier et deuxième nerfs lombaires s’associent pour former le nerf génitofémoral, qui est responsable des deux branches efférentes et afférentes du réflexe crémastérien. Il émerge à nouveau sur la face antérieure du grand psoas et se divise en deux branches : une branche fémorale qui alimente la peau antérieure à la partie supérieure du triangle fémoral et la branche génitale qui, chez les hommes, traverse l’anneau inguinal superficiel et alimente le muscle crémaster et la peau du scrotum.

Une irritation de l’un de ces nerfs pourrait être responsable de la douleur référée à l’aine observée chez le patient BH. Le fait que la douleur ait été reproduite lorsque le rectus femoris a été isolé pendant le test du  » signe du pas  » suggère qu’il y a une composante musculaire à la douleur. La pathologie de la hanche a été citée comme une cause de douleur à l’aine et il est important de comprendre l’anatomie des deux principaux fléchisseurs de la hanche : les muscles iliopsoas et rectus femoris.

Le terme, iliopsoas, est utilisé pour désigner un groupe de trois muscles : le psoas majeur, le psoas mineur et l’iliaque (voir figure 4). Ces muscles sont distincts dans l’abdomen rétropéritonéal et généralement indiscernables dans la cuisse. Le grand psoas naît le long des surfaces latérales des corps vertébraux T12-L4. Le petit psoas naît le long des apophyses transverses de L1-5, et l’iliaque naît dans la fosse iliaque du bassin. Le grand psoas s’unit à l’iliaque au niveau du tendon conjoint et traverse l’articulation de la hanche pour s’insérer sur le petit trochanter. Le petit psoas s’insère au niveau de l’arc iliopectinéal. Pour isoler le muscle iliopsoas, le patient est allongé en décubitus ventral et la hanche est fléchie à 90 degrés avec un genou en extension, ce qui rapproche l’origine et l’insertion, comme le montre la figure 2. Innervé par les racines des nerfs lombaires deux, trois et quatre, l’iliopsoas est le fléchisseur de la hanche le plus puissant et est important pour se tenir debout, marcher et courir.

Communément considéré comme un extenseur du genou, le muscle droit fémoral fléchit la hanche et est innervé par les trois mêmes nerfs lombaires qui innervent le groupe iliopsoas, à savoir les nerfs lombaires deux, trois et quatre. Situé au milieu de la partie antérieure de la cuisse, le droit fémoral naît de deux tendons, en avant dans l’épine iliaque antéro-supérieure et en arrière d’une rainure au-dessus de la bordure acétabulaire. Il s’insère dans la rotule avec les trois autres muscles quadriceps : le vaste médial, le vaste intermédiaire et le vaste latéral. Comme le droit fémoral naît dans le bassin et traverse l’articulation de la hanche, il peut agir comme un levier pour fléchir la jambe au niveau de la hanche. Il s’agit d’un fléchisseur de la hanche plus faible lorsque le genou est en extension, car il est déjà raccourci et souffre d’insuffisance active (l’incapacité d’un muscle qui couvre deux articulations à atteindre une force de contraction complète en raison de la limite de la longueur du muscle). En substance, lever une jambe tendue va recruter davantage le groupe musculaire iliopsoas. Pour isoler le rectus femoris, le patient est allongé en décubitus dorsal, et la hanche et le genou sont fléchis à 90 degrés pour approcher l’origine et l’insertion, comme on le voit dans le test spécial « step sign » (voir figure 1).

Discussion

Puisqu’une hernie sportive n’est pas visible, ne peut pas être palpée et souvent ne peut pas être confirmée par des études d’imagerie, un examen physique complet est crucial non seulement pour obtenir le diagnostic mais aussi pour contrôler le coût du bilan. Lorsque l’on réfléchit à l’étiologie d’une douleur à l’aine, il est important de déterminer l’intensité et la localisation des symptômes du patient. Dans le cas de BH, un examen musculo-squelettique complet a été effectué, englobant tous les groupes musculaires, ce qui a permis de diagnostiquer une douleur référée à l’aine, secondaire à une irritation nerveuse causée par le muscle rectus femoris. Il est important de penser à tous les groupes musculaires. Si chaque groupe de fléchisseurs de la hanche n’avait pas été isolé, le diagnostic n’aurait peut-être pas été posé.

Souvent, on pense que la pathologie musculaire est due aux muscles qui s’attachent au bassin puisque le bassin agit comme un point central pour le corps et prend tant de force avec les sports à fort impact. Cependant, toute lésion ou hypertrophie musculaire affectant un nerf pourrait provoquer cette douleur rayonnante. On peut imaginer un homme avec un biceps hypertrophié ou élargi. Lorsque cet homme enfile une chemise, on peut clairement voir l’hypertrophie sous forme de manches étirées et serrées. Ce phénomène est similaire à ce qui se passe à l’intérieur d’un muscle hypertrophié : comme le muscle se développe dans le fascia, une pression excessive est exercée sur les structures environnantes. Avec l’anatomie variable de la région de l’aine, il est important d’isoler chaque groupe musculaire lors de l’examen physique. Comme on l’a vu chez le patient BH, la douleur de l’aine dans les régions ilio-inguinale, génito-fémorale et ilio-hypogastrique a été reproduite lorsque le groupe musculaire rectus femoris a été isolé pendant le test du « signe du pas ». Peut-être qu’en tant qu’athlète, le mouvement et l’activité constants provoquent une hypertrophie musculaire, ce qui entraîne un piégeage réel des nerfs, une tension sur les structures fasciales ou une compression du tendon conjoint conduisant à une irritation des nerfs qui le traversent.

Chez les patients souffrant de lésions nerveuses, il serait intéressant d’étudier le rôle que l’acupuncture peut jouer pour aider au diagnostic ainsi qu’au traitement. Par exemple, dans le méridien du foie13, il existe un point nommé Yin Lian, qui est situé à l’extrémité proximale de la cuisse, sous le tubercule pubien et sur le bord latéral du muscle long abducteur de la cuisse. Lorsqu’il est isolé, ce point cible directement le nerf génitofémoral. Peut-être, des points d’acupuncture comme celui-ci seraient capables de reproduire les symptômes et d’aider au diagnostic.

Conclusion

A part l’examen physique, il serait inestimable d’avoir un outil de dépistage plus efficace pour cette condition. Comme les athlètes sont en mouvement constant, le dépistage des lésions musculaires est limité dans cette population en raison de la probabilité d’une créatinine kinase élevée au départ. Par conséquent, l’accent est mis sur les tests spéciaux et l’imagerie. Avec les récents progrès de l’imagerie, certaines études se concentrent sur l’utilisation de l’IRM pour distinguer les lésions des tissus mous. Bien qu’il s’agisse d’un outil prometteur, on ne saurait trop insister sur l’importance d’un examen physique musculo-squelettique solide. Comme on l’a vu avec la BH, un examen physique et une connaissance approfondie de l’anatomie conduisent non seulement au diagnostic, mais diminuent le coût des soins de santé en éliminant les tests inutiles, tout en donnant au patient la tranquillité d’esprit avec un diagnostic précis et un traitement approprié.

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