af Colleen Halfpenny, M.D. den 5. marts 2021.

Flyctenulær keratokonjunktivitis

Staphylococcal phlyctenulær keratokonjunktivitis. © 2017 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

ICD-9

Flyctenulær keratokonjunktivitis er en nodulær betændelse i hornhinden eller konjunktiva, som skyldes en overfølsomhedsreaktion over for et fremmed antigen. Før 1950’erne blev flyctenulær keratokonjunktivitis ofte præsenteret som en konsekvens af en overfølsomhedsreaktion over for tuberkulinprotein på grund af den høje forekomst af tuberkulose. Den blev typisk set hos fattige, underernærede børn med en positiv tuberkulinhudtest. Efter forbedringer i folkesundhedsindsatsen og faldende tuberkuloseforekomster var der et fald i flyctenulær keratokonjunktivitis, og efterfølgende patienter fik negative tuberkulinprøver. I USA er mikrobielle proteiner fra Staphylococcus aureus i øjeblikket de mest almindelige forårsagende antigener i flyctenulær keratokonjunktivitis. Risikofaktorer for eksponering for S. aureus omfatter kronisk blefaritis og suppurativ keratitis. Flyctenulær keratokonjunktivitis er en almindelig årsag til pædiatriske henvisninger, da den primært forekommer hos børn i alderen 6 måneder til 16 år. Der er en højere prævalens hos kvinder og en højere forekomst i løbet af foråret.

Generel patofysiologi

Phlyctenulær keratokonjunktivitis postuleres at opstå sekundært som følge af en allergisk, overfølsomhedsreaktion på cornea eller konjunktiva efter genudsættelse for et infektiøst antigen, som værten tidligere er blevet sensibiliseret over for. Antigener fra Staphylococcus aureus og Mycobacterium tuberculosis er de hyppigst forekommende antigener, men også Herpes simplex, Chlamydia, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram og tarmparasitter, herunder Hymenolepis nana, er blevet rapporteret som årsagssubstanser.

Histologisk set viser skrab fra angrebne øjne med flyctenulær keratokonjunktivitis infiltrater overvejende helper T-celler samt suppressor/cytotoksiske T-lymfocytter, monocytter og Langerhansceller. Størstedelen af celleudskrabningerne var HLA-DR-positive. Tilstedeværelsen af antigenpræsenterende celler (Langerhansceller), monocytter og T-celler understøtter det rationale, at phlyctenulær keratokonjunktivitis sandsynligvis skyldes en forsinket cellemedieret reaktion. Phlyctenulær keratokonjunktivitis kan have en sammenhæng med okulær rosacea, en hudtilstand, som kan have en lignende underliggende type IV-overfølsomhed som årsag. Tidligere rapporter om phlyctenulær keratokonjunktivitis med associeret astma og allergi understøtter også forestillingen om en ændret immunmekanisme, der bidrager til patogenesen.

Klinisk præsentation og diagnose

Den kliniske præsentation af phlcytenulose er afhængig af læsionens placering samt den underliggende ætiologi. Konjunktivale læsioner kan kun forårsage let til moderat irritation af øjet, mens corneale læsioner typisk kan have mere alvorlige smerter og fotofobi. Mere alvorlig lysfølsomhed kan også være forbundet med tuberkulose-relaterede phlyctenules sammenlignet med S. aureus-relaterede phlyctenules. Phlyctenules kan forekomme overalt på konjunktiva, men er mere almindelige i den interpalpebrale fissur og ses hyppigt langs limbalregionen. De har almindeligvis en geléagtig, nodulær læsion med udtalt injektion af de omkringliggende konjunktivale kar. Læsionerne kan vise en vis grad af ulceration og farvning med fluorescein, efterhånden som de udvikler sig. I nogle tilfælde kan der være flere 1-2 mm store knuder langs limbale overflade.

Corneal phlyctenules begynder ligeledes langs limbalregionen og degenererer ofte til hornhindeulceration og neovaskularisering. I nogle tilfælde vil flyctenulen udvikle sig over hele hornhindeoverfladen på grund af gentagne episoder af inflammation langs læsionens centrale kant. Disse “marching phlyctenules” udviser en forhøjet forkant, som følges af en snor af kar.

Diagnosen phlyctenulær keratokonjunktivitis stilles på baggrund af anamnese og kliniske undersøgelsesresultater. Den underliggende infektiøse ætiologi kræver yderligere undersøgelse, når der er mistanke om muligheden for tuberkulose eller klamydia. Der bør bestilles røntgenbilleder af brystet, hudtest med renset proteinderivat eller QuantiFERON-guldtest til patienter med en historie om rejse til tuberkuloseendemiske områder eller symptomer, der er forenelige med tuberkuloseinfektion. For patienter, der mistænkes for at have klamydia, giver immunofluorescerende antistofprøver og PCR af konjunktivalsvaber hurtig og præcis screening. Hvis de er positive, er det nødvendigt med en passende systemisk behandling af disse infektioner samt screening og eventuel behandling af nære kontakter.

Differentialdiagnose

• Acne Rosacea Keratitis
• Rosacea Keratokonjunktivitis
• Stafylokokker marginaliseret keratitis
• Nodulær episkleritis
• Salzmann’s Nodules
• Trachoma
• Inflammeret Pigueculum/Pterygium
• Vernal Keratoconjunctivitis
• Infektiøst hornhindeulcus med vaskularisering
• Katarrhalulcus
• Perifer Ulcerativ Keratitis
• Herpes Simplex Keratitis eller Keratoconjunctivitis

Komplikationer

Phlyctenulære knuder kan føre til ulceration, ardannelse og let til moderat synstab. Selv om det er sjældent, er corneal perforation også mulig.

Generel behandling

Den første linje i behandlingen af flyctenulær keratokonjunktivitis er at mindske det inflammatoriske respons. Phlyctenulose reagerer generelt på topiske steroider. Man skal dog være opmærksom på risikoen for stigning i det intraokulære tryk. I tilfælde med flere recidiv eller i tilfælde, der bliver steroidafhængige, er topisk cyclosporin A en effektiv behandlingsmulighed. Anvendelse af cyclosporin A kan mindske følgerne af langvarig steroidbrug som f.eks. katarakt, okulær hypertension og nedsat sårheling. I tilfælde med hornhindeulceration anbefales forbehandling eller samtidig brug af et antibiotikum. Corneakulturer kan også overvejes, inden behandlingen påbegyndes.

Ud over at behandle det inflammatoriske respons er det vigtigt at mindske kilden til de antigener, der fremkalder inflammationen. Dette kræver normalt behandling af den associerede blefaritis eller den underliggende infektiøse proces. I tilfælde af blefaritis bør man påbegynde øjenlågshygiejne med varme kompresser og øjenlågsskrubber. En undersøgelse viste, at 1,5 % topisk azithromycin var effektivt til behandling af flyctenulær keratokonjunktivitis med underliggende okulær rosacea. Supplerende behandling med oralt doxycyclin kan også være til gavn. Hos børn under 8 år foretrækkes erythromycin for at forebygge misfarvning af tænderne som følge af brug af tetracyklin.

Hos patienter med smitsomme sygdomme som tuberkulose og klamydia bør de underliggende infektioner behandles korrekt og behandles hensigtsmæssigt. Klamydiainduceret phlyctenulær keratokonjunktivitis bør behandles med azithromycin eller doxycyclin. Patienter med positive tuberkulinprøver bør henvises til korrekt systemisk behandling af tuberkulose. Nære kontakter bør også vurderes og behandles på passende vis.

I sjældne tilfælde af hornhindeperforation kan det være nødvendigt med kirurgisk behandling. Mulighederne for behandling af perifere perforationer omfatter corneal limning, amnionmembran transplantation eller corneal patch transplantation.

1. American Academy of Ophthalmology. Staph phlyctenular keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/staph-phlyctenular-keratoconjunctivitis-2 Tilgået den 10. oktober 2017.
2. 2.0 2.1 Thygeson P. The etiology and treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1951;34(9):1217-1236.
3. 3,0 3,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Culbertson WW, Huang AJ, Mandelbaum SH, Pflugfelder SC, Boozalis GT, Miller D. Effektiv behandling af flyctenulær keratokonjunktivitis med oral tetracyclin. Ophthalmology. 1993;100(9):1358-1366.
4. 4.0 4.1 4.2 Rohatgi J, Dhaliwal U. Phlyctenular eye disease: a reappraisal. Japanese Journal of Ophthalmology. 2000;44(22):146-150.
5. 5,0 5,1 Thygeson P. Observations on nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. Transactions: American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1954;58(1):128-132.
6. Thygeson P. Nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. In: Golden B, eds. Ocular Inflammatory Disease. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher LTD; 1974.
7. 7.0 7.1 7.1 7.2 7.3 Beauchamp GR, Gillete TE, Friendly DS. Phlyctenular keratoconjunctivitis. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1981;18(3):22-28.
8. 8.0 8.1 8.1 8.2 Ostler HB, Lanier JD. Phlyctenulær keratokonjunktivitis med særlig henvisning til den stafylokokale type. Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmologic Society Annual Meeting. 1974;55:237-252.
9. 9.0 9.1 9.2 Abu El Asrar AM, Geboes K, Maudgal PC, Emarah MH, Missotten L, Desmet V. Immunocytologisk undersøgelse af phlyctenulær øjensygdom. International Ophthalmology. 1987;10(1):33-39.
10. Juberias RJ, Calonge M, Montero J, Herreras JM, Saornil AM. Phlyctenular keratoconjunctivitis en potentielt blændende lidelse. Ocular Immunology and Inflammation. 1996;4(2):119-123.
11. 11.0 11.1 Venkateswaran N, Kalsow CM, Hindman HB. Phlyctenulær keratokonjunktivitis associeret med Dolosigranulum pigrum. Ocular Immunology and Inflammation. 2014;22(3):242-245.
12. Al-Amry MA, Al-Amri A, Khan AO. Opløsning af tilbagevendende corneal phlyctenulose i barndommen efter udryddelse af en intestinal parasit. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(1):89-90.
13. Holland EJ, Mahanti RL, Belongia EA, Mizener MW, Goodman JL, Andres CW, Osterholm MT. Øjenbetændelse i forbindelse med et udbrud af herpes gladiatorum. Am J Ophthalmol. 1992 Dec 15;114(6):680-4.
14. 14.0 14.1 14.2 Neiberg MN, Sowka J. Phlyctenular keratoconjunctivitis hos en patient med stafylokokker blepharitis og okulær rosacea. Optometry. 2008;79(3):133-137.
15. 15.0 15.1 Zaidman GW, Brown SI. Oralt administreret tetracyclin til phlyctenulær keratokonjunktivitis. American Journal of Ophthalmology. 1981;92(2):187-182.
16. Ostler HB. Cornea-perforation ved ikke-tuberkulose (stafylokokker) phlyctenulær keratokonjunktivitis. American Journal of Ophthalmology. 1975;79(3):446-448.
17. Doan S, Gabison E, Gatinel D, Duong MH, Abitbol O, Hoang-Xuan T. Topisk cyclosporin A i svær steroidafhængig børnefamilies phlyctenulær keratokonjunktivitis. American Journal of Ophthalmology. 2006;141(1):62-66.
18. Doan S, Gabison E, Chiambaretta F, Touati M, Cochereau I. Efficacy of azithromycin 1.5% eye drops in childhood ocular rosacea with phlyctenular blepharokeratoconjunctivitis. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2013;3(1):38.