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por Colleen Halfpenny, M.D. el 5 de marzo de 2021.

Ceratoconjuntivitis filocócica

Ceratoconjuntivitis filocócica. © 2017 American Academy of Ophthalmology

CIE-10

CIE-9

La queratoconjuntivitis glitocócica es una inflamación nodular de la córnea o la conjuntiva que resulta de una reacción de hipersensibilidad a un antígeno extraño. Antes de la década de 1950, la queratoconjuntivitis flictenular se presentaba a menudo como consecuencia de una reacción de hipersensibilidad a la proteína de la tuberculina debido a la alta prevalencia de la tuberculosis. Suele observarse en niños pobres y desnutridos con una prueba cutánea de la tuberculina positiva. Tras la mejora de los esfuerzos en materia de salud pública y la disminución de las tasas de tuberculosis, se produjo un descenso de la queratoconjuntivitis fitoconjuntival y los pacientes posteriores obtuvieron resultados negativos en las pruebas de la tuberculina. En la actualidad, en Estados Unidos, las proteínas microbianas de Staphylococcus aureus son los antígenos causantes más comunes de la queratoconjuntivitis pliegular. Los factores de riesgo de exposición a S. aureus incluyen la blefaritis crónica y la queratitis supurativa. La queratoconjuntivitis flictenular es una causa común de derivaciones pediátricas, ya que se produce principalmente en niños de 6 meses a 16 años. Existe una mayor prevalencia en el sexo femenino y una mayor incidencia durante la primavera.

Patofisiología general

Se postula que la queratoconjuntivitis glucosada es secundaria a una reacción de hipersensibilidad alérgica en la córnea o la conjuntiva, tras la reexposición a un antígeno infeccioso al que el huésped ha sido sensibilizado previamente. Los antígenos de Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis son los más comúnmente asociados; sin embargo, también se han señalado como agentes causantes el Herpes simplex, la Chlamydia, el Streptococcus viridians, el Dolosigranulum pigram y los parásitos intestinales, incluido el Hymenolepis nana.

Histológicamente, los raspados de los ojos afectados con infiltrados de queratoconjuntivitis fitonular muestran predominantemente células T auxiliares, así como linfocitos T supresores/citotóxicos, monocitos y células de Langerhans. La mayoría de los raspados celulares eran HLA-DR positivos. La presencia de células presentadoras de antígenos (células de Langerhans), monocitos y células T apoyan la idea de que la queratoconjuntivitis fitocenular se debe probablemente a una reacción celular retardada. La queratoconjuntivitis plieguenular puede estar relacionada con la rosácea ocular, una afección cutánea que puede tener un origen similar de hipersensibilidad de tipo IV. Los informes previos de queratoconjuntivitis flictenular con asma y alergias asociadas también apoyan la noción de un mecanismo inmunitario alterado que contribuye a la patogénesis.

Presentación clínica y diagnóstico

La presentación clínica de la flictenulosis depende de la localización de la lesión, así como de la etiología subyacente. Las lesiones conjuntivales pueden causar sólo una irritación leve o moderada del ojo, mientras que las lesiones corneales suelen presentar un dolor más intenso y fotofobia. La sensibilidad a la luz más grave también puede estar asociada a los pliegues relacionados con la tuberculosis en comparación con los pliegues relacionados con S. aureus. Las glacténulas pueden aparecer en cualquier parte de la conjuntiva, pero son más comunes en la fisura interpalpebral y se observan con frecuencia a lo largo de la región limbal. Suelen presentar una lesión gelatinosa y nodular con una marcada inyección de los vasos conjuntivales circundantes. Las lesiones pueden mostrar cierto grado de ulceración y tinción con fluoresceína a medida que progresan. En algunos casos, pueden presentarse múltiples nódulos de 1-2 mm a lo largo de la superficie limbal.

Los pliáculos corneales comienzan de forma similar a lo largo de la región limbal y frecuentemente degeneran en ulceración corneal y neovascularización. En algunos casos, el pliéctenulo progresará a lo largo de la superficie corneal debido a episodios repetidos de inflamación a lo largo del borde central de la lesión. Estas «flictenas en marcha» muestran un borde delantero elevado seguido de una correa de vasos.

El diagnóstico de la queratoconjuntivitis glitensiva se realiza en base a la historia y a los hallazgos del examen clínico. La etiología infecciosa subyacente requiere más investigación cuando se sospecha la posibilidad de tuberculosis o clamidia. Deben solicitarse radiografías de tórax, pruebas cutáneas con derivados de proteínas purificadas o pruebas QuantiFERON-gold para los pacientes con antecedentes de viajes a regiones endémicas de tuberculosis o con síntomas compatibles con una infección tuberculosa. Para los pacientes con sospecha de clamidia, las pruebas de anticuerpos inmunofluorescentes y la PCR de los hisopos conjuntivales proporcionan un cribado rápido y preciso. Si son positivos, se requiere un tratamiento sistémico adecuado de estas infecciones, así como el cribado y posible tratamiento de los contactos cercanos.

Diagnóstico diferencial

• Queratitis rosácea por acné
• Queratoconjuntivitis rosácea
• Estafilocócica marginal queratitis marginal estafilocócica
• Epiescleritis nodular
• Nódulos de Salzmann
• Tracoma
• Piguéculo/pterigio inflamado
• Queratoconjuntivitis vernal
• Úlcera corneal infecciosa con vascularización
• Úlcera catarral
• Queratitis ulcerosa periférica
• Queratitis por herpes simple o queratoconjuntivitis

Complicaciones

Los nódulos pliegues pueden provocar ulceración, cicatrización y pérdida de visión de leve a moderada. Aunque es poco frecuente, también es posible la perforación de la córnea.

Tratamiento general

La primera línea de tratamiento para la queratoconjuntivitis pliegular es disminuir la respuesta inflamatoria. La queratoconjuntivitis glitensular suele responder a los esteroides tópicos. Sin embargo, hay que tener en cuenta el riesgo de aumento de la presión intraocular. En los casos con múltiples recidivas, o los que se vuelven dependientes de los esteroides, la ciclosporina A tópica es una opción de tratamiento eficaz. El uso de ciclosporina A puede reducir las secuelas del uso prolongado de esteroides, como las cataratas, la hipertensión ocular y la disminución de la cicatrización de las heridas. En los casos con ulceración corneal, se recomienda el tratamiento previo o el uso simultáneo de un antibiótico. También puede considerarse la realización de cultivos de córnea antes de iniciar el tratamiento.

Además de tratar la respuesta inflamatoria, es importante disminuir la fuente de antígenos que incitan la inflamación. Esto suele requerir el tratamiento de la blefaritis asociada o del proceso infeccioso subyacente. En los casos de blefaritis, debe iniciarse la higiene del párpado con compresas calientes y exfoliación del párpado. En un estudio se observó que la azitromicina tópica al 1,5% era eficaz en el tratamiento de la queratoconjuntivitis flictenular con rosácea ocular subyacente. El tratamiento complementario con doxiciclina oral también puede ser beneficioso. En los niños menores de 8 años, se prefiere la eritromicina para prevenir la decoloración dental por el uso de tetraciclina.

En los pacientes con enfermedades transmisibles como la tuberculosis y la clamidia, las infecciones subyacentes deben ser abordadas y tratadas adecuadamente. La queratoconjuntivitis inducida por clamidia debe tratarse con azitromicina o doxiciclina. Los pacientes con pruebas de tuberculina positivas deben ser remitidos para recibir un tratamiento sistémico adecuado de la tuberculosis. Los contactos cercanos también deben ser evaluados y tratados adecuadamente.

En raros casos de perforación corneal, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. Las opciones para tratar las perforaciones periféricas incluyen el pegado de la córnea, el injerto de membrana amniótica o los injertos de parches corneales.

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