I de seneste år er der gjort en betydelig indsats for at reducere morbiditet og dødelighed ved kolorektal cancer (CRC) ved at gennemføre screeningsprogrammer12. Ud over tidlig påvisning kan koloskopi også reducere forekomsten og den langsigtede dødelighed af CRC på grund af fjernelse af prækancerøse polypper under proceduren3. Desuden har tidligere forskning vist, at personer, der gennemgår fjernelse af adenomer, har en øget risiko for at udvikle fremtidig CRC45.

I forbindelse med forebyggelse af CRC er størrelsen vigtig, fordi polypper, der bidrager til den anslåede risiko for fremtidig CRC, er relateret til histologi, multiplicitet og også størrelsen af polypper ved indekskoloskopi6. For eksempel anbefaler de fleste nuværende internationale retningslinjer et 3-årigt overvågningsinterval for personer, der diagnosticeres med adenomatøse og serrede polypper ≥ 10 mm, og 5-årige intervaller for mindre polypper78. Således bidrager endoskopisk polypstørrelsesmåling i høj grad til det tildelte overvågningsinterval. Ud over denne vigtige grænseværdi på 10 mm er polyppestørrelsen også korreleret med chancen for, at en læsion rummer invasiv vækst9 , og er derfor vigtig i forbindelse med beslutningstagning om behandlingsmuligheder. Sidst men ikke mindst er polypstørrelsen også afgørende for sikker gennemførelse af en optisk diagnosestrategi, hvor 1- til 5-mm-polypper karakteriseres under endoskopi og resekteres og kasseres uden histopatologisk analyse10.

Og selv om måling af polypstørrelse er afgørende for den kliniske beslutningstagning, findes der ingen referencestandard. I den nuværende kliniske praksis vurderer både endoskopikere og patologer polypstørrelsen, og deres målinger er genstand for variabilitet. Endoskopikere er afhængige af deres “tømrerøje” til at vurdere polypstørrelsen forud for endoskopisk behandling. I en retrospektiv analyse af endoskopiske størrelsesmålinger af mere end 90 000 polypper, grupperede endoskopikere, der udførte koloskopier i det britiske tarmkræftscreeningsprogram, deres målinger af polypper på 5 mm, 10 mm og 15 mm og havde derved en præference for “behagelige” tal11. Desuden forvrænger koloskopernes fiskeøjelinser de viste polyppebilleder. Objekter, der befinder sig i midten af det viste billede, fremstår forstørret i forhold til objekter, der befinder sig i periferien, hvilket fører til over- og undervurdering af polyppernes størrelse. Tidligere undersøgelser, hvor der er anvendt kunstige kolonmodeller med polypper, har rapporteret om en nøjagtighed for endoskopiske polypstørrelsesmålinger på mellem 25 % og 60 %1213. I undersøgelser af realtidsendoskopi har polypstørrelsesmåling en stor interobservatørvariabilitet, som ikke blev reduceret ved at placere en lineal eller biopsipincet ved siden af polyppen1415.

Patologer måler polypstørrelsen efter resektion og bruger en lineal. Da denne måling ikke påvirkes af billedforvrængning eller endoskopistpræferencer, kan denne metode synes mere reproducerbar og objektiv. Der er imidlertid også flere årsager til, at patologernes størrelsesmålinger er unøjagtige. Koagulation under polypektomi kan føre til, at prøven skrumper, ligesom fikseringsmetoden i formalin kan føre til, at den skrumper. Desuden kan sugning af en polyp gennem endoskopets arbejdskanal forvrænge og nedbryde den. En polyp kan også være blevet løftet med submucosal væske før resektion eller reseceret med en kant af normalt væv, hvilket i begge tilfælde potentielt kan føre til en overvurdering af dens oprindelige størrelse. Endelig kan resektionen have været ufuldstændig eller udført i stykker, hvilket gør størrelsesmåling af patologen klart umulig.

I dette nummer afEndoscopy International Open havde Elwir og kolleger til formål at identificere patient- og lægerelaterede faktorer, der er forbundet med endoskopisk størrelsesmåling i en stor samfundsbaseret endoskopipraksis16. I mere end 16.000 koloskopier udført mellem januar 2013 og december 2013 blev den endoskopiske størrelse registreret for 1 eller flere polypper. Disse polypstørrelsesmålinger blev efterfølgende kategoriseret i 2 grupper: 1- til 4-mm-polypper og dem > 5 mm. Efter at have anvendt en sofistikeret logistisk regressionsmodel på dataene blev der set nogle interessante resultater. Både endoskopikerens mandlige køn (OR 1,92, 95 % konfidensinterval (CI) 1,26 – 2,94) og ældre patientens alder (OR 1,08, 95 % CI 1,06 – 1,11) var forbundet med en øget sandsynlighed for, at endoskopikeren vurderede større polypper. Desuden var overvågning som indikation for koloskopi også forbundet med et øget odds sammenlignet med screening og diagnostisk koloskopi. Desværre var andelen af polypper ≥ 10 mm for lille til at muliggøre analyser af prædiktive faktorer, der påvirker dette vigtige cut-off.

Et af de interessante resultater i undersøgelsen af Elwir et al. er, at endoskopikerens mandlige køn er forbundet med større endoskopiske størrelsesmålinger. Da denne kønsforskel ikke blev undersøgt yderligere i denne undersøgelse, forbliver årsagerne til dette fund spekulative. Interessant nok var det i en billedbaseret undersøgelse af størrelsesvurdering af traumatiske sår også mere sandsynligt, at mandlige læger på tværs af flere specialer overvurderede størrelsen af sårene sammenlignet med deres kvindelige kolleger17. Der kan således være en kønsrelateret tendens til konsekvent at overvurdere størrelsen i medicin.

I undersøgelsen af Elwir et al. var en anden årsag til øget sandsynlighed for større størrelser af polypper på endoskopi ældre patienters alder. Dette synes at kunne forklares med den gradvise progression af polypper over tid, og dermed med stigende alder. For at vurdere dette nøje ville det dog være nødvendigt at vide, om patienterne tidligere havde gennemgået koloskopier. Det er bemærkelsesværdigt, at overvågning som indikation for koloskopi også var relateret til større polypper. Selv om forfatterne antyder, at denne indikation i sig selv er årsagen til flere store adenomer i denne patientgruppe, kan en anden mulig forklaring være et økonomisk incitament. I endoskopipraksis, hvor lægerne modtager betaling for service, kan lægerne være mere tilbøjelige til at klassificere mindre polypper som store, så patienterne kommer tilbage til hyppigere overvågningskoloskopier baseret på overvågningsretningslinjerne.

I betragtning af de vigtige kliniske konsekvenser af endoskopisk størrelsesmåling er undersøgelser, der evaluerer endoskopiske værktøjer, som kan føre til en reduktion af interobservatørvariabiliteten i endoskopisk størrelsesmåling, velkomne. Med dette mål for øje viste en nylig proof-of-concept-simuleringsundersøgelse, hvor der blev anvendt et visuelt gitter under endoskopi, lovende resultater15. Teknikken omfatter et måleraster på 1 × 1 mm, der er implementeret i den endoskopiske visning. I en ex vivo-undersøgelse med 50 ekspert-endoskopikere blev 40 simulerede læsioner fra 1 mm til 10 mm vurderet i forhold til dette visuelle gitter, og den endoskopiske dimensionering var nøjagtig i 90 % af tilfældene. For klinisk relevante størrelseskategorier (herunder 10 mm grænseværdien) og forudsigelser med høj tillid var endoskopikerne præcise i 99,8 % af tilfældene. Denne teknik fortjener yderligere klinisk evaluering i realtidsendoskopi og kan være egnet til implementering i ny endoskopisoftware.

I den nuværende daglige praksis foretages realtidsendoskopisk polypstørrelsesmåling imidlertid stadig af endoskopikeren, og vi foreslår følgende strukturerede fremgangsmåde. For det første bør endoskopikere være opmærksomme på deres præference for størrelsesmåling af polypper på et 5-mm- eller 10-mm-ciffer, og vi foreslår, at polypper op til 15 mm størrelsesmåles på den nøjagtige millimeter. Vi anbefaler også, at man placerer det værktøj, hvormed polyppen skal reseceres, ved siden af polyppen. En åben snare med en kendt diameter eller en biopsipincet bør have en kendt størrelse, hvilket derfor viser en sammenhæng med polyppens størrelse. Hvis størrelsen vurderes strukturelt på denne måde og de endoskopiske billeder af en læsion med snare eller biopsipincet ved siden af kan nøjagtigheden forbedres yderligere. Ved at fotografere en læsion kan endoskopikeren sammenligne den endoskopiske størrelse med den størrelse, som patologen har beskrevet, og kritisk vurdere sin egen måling.

Med henblik på beslutningstagning under og efter endoskopi afventer man med spænding pålidelige metoder til endoskopisk størrelsesmåling. Da størrelsen er vigtig, håber vi, at automatiseret software, der er indbygget i endoskopisk udstyr, vil føre til mere nøjagtig endoskopisk størrelsesangivelse i den daglige praksis.