En los últimos años, se ha realizado un esfuerzo considerable para reducir la morbilidad y la mortalidad del cáncer colorrectal (CCR) mediante la implementación de programas de cribado12. Además de la detección precoz, la colonoscopia también podría reducir la incidencia y la mortalidad a largo plazo del CCR debido a la eliminación de los pólipos precancerosos durante el procedimiento3. Además, investigaciones anteriores han demostrado que los individuos que se someten a la extirpación de adenomas tienen un mayor riesgo de desarrollar un futuro CCR45.

En la prevención del CCR, el tamaño es importante porque las características de los pólipos que contribuyen al riesgo estimado de un futuro CCR están relacionadas con la histología, la multiplicidad y también el tamaño de los pólipos en la colonoscopia índice6. Por ejemplo, la mayoría de las directrices internacionales actuales aconsejan un intervalo de vigilancia de 3 años para los individuos diagnosticados de pólipos adenomatosos y dentados ≥ 10 mm y de 5 años para los pólipos más pequeños78. Así pues, la medición endoscópica del tamaño del pólipo contribuye de forma importante al intervalo de vigilancia asignado. Además de este importante punto de corte de 10 mm, el tamaño del pólipo también se correlaciona con la posibilidad de que una lesión albergue un crecimiento invasivo9, y por lo tanto es importante en la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento. Por último, pero no menos importante, el tamaño de los pólipos también es crucial para la aplicación segura de una estrategia de diagnóstico óptico, en la que los pólipos de 1 a 5 mm se caracterizan durante la endoscopia y se resecan y descartan sin análisis histopatológico10.

Aunque la medición del tamaño de los pólipos es crucial para la toma de decisiones clínicas, no se dispone de ningún estándar de referencia. En la práctica clínica actual, tanto los endoscopistas como los patólogos estiman el tamaño de los pólipos y sus mediciones están sujetas a variabilidad. Los endoscopistas confían en su «ojo de carpintero» para estimar el tamaño de los pólipos antes del tratamiento endoscópico. En un análisis retrospectivo de las mediciones endoscópicas del tamaño de más de 90.000 pólipos, los endoscopistas que realizan colonoscopias en el programa de cribado del cáncer de intestino del Reino Unido agruparon sus mediciones de pólipos en los extremos de 5 mm, 10 mm y 15 mm, teniendo así una preferencia por las cifras «agradables «11. Además, las lentes de ojo de pez de los colonoscopios distorsionan las imágenes de pólipos mostradas. Los objetos situados en el centro de la vista visualizada aparecen ampliados en comparación con los objetos situados en la periferia, lo que conduce a la sobreestimación y subestimación del tamaño de los pólipos. Estudios anteriores en los que se utilizaron modelos de colon artificial con pólipos han informado de tasas de precisión para las mediciones endoscópicas del tamaño de los pólipos que oscilan entre el 25 % y el 60 %1213. En estudios de endoscopia en tiempo real, la medición del tamaño de los pólipos tiene una gran variabilidad interobservador, que no se redujo al colocar una regla o pinzas de biopsia adyacentes al pólipo1415.

Los patólogos miden el tamaño de los pólipos tras la resección y utilizan una regla. Dado que esta medición no está influenciada por la distorsión de la imagen o las preferencias del endoscopista, este método puede parecer más reproducible y objetivo. Sin embargo, también hay varias razones para la inexactitud de las mediciones de tamaño de los patólogos. La coagulación durante la polipectomía puede provocar la contracción de la muestra, al igual que el método de fijación en formol. Además, la aspiración de un pólipo a través del canal de trabajo del endoscopio podría distorsionarlo y desintegrarlo. Asimismo, un pólipo puede haber sido levantado con líquido submucoso antes de la resección o resecado incluyendo un borde de tejido normal, lo que podría llevar a una sobreestimación de su tamaño original. Por último, la resección puede haber sido incompleta o realizada de forma fragmentaria, lo que hace claramente imposible la medición del tamaño por parte del patólogo.

En este número deEndoscopy International Open, Elwir y sus colegas se propusieron identificar los factores relacionados con el paciente y el médico asociados a la medición del tamaño endoscópico en una gran consulta de endoscopia comunitaria16. En más de 16.000 colonoscopias realizadas entre enero de 2013 y diciembre de 2013, se registró el tamaño endoscópico de 1 o más pólipos. Estas mediciones del tamaño de los pólipos se clasificaron posteriormente en 2 grupos: pólipos de 1 a 4 mm y aquellos > 5 mm. Tras aplicar un sofisticado modelo de regresión logística a los datos, se observaron algunos resultados interesantes. Tanto el sexo masculino del endoscopista (OR 1,92; intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,26 – 2,94) como la mayor edad del paciente (OR 1,08; IC del 95 %: 1,06 – 1,11) se asociaron con una mayor probabilidad de que el endoscopista estimara un tamaño mayor de los pólipos. Además, la vigilancia como indicación de la colonoscopia también se asoció a un aumento de las probabilidades en comparación con la colonoscopia de cribado y de diagnóstico. Lamentablemente, la proporción de pólipos ≥ 10 mm era demasiado pequeña para permitir el análisis de los factores predictivos que influyen en este importante punto de corte.

Uno de los hallazgos interesantes del estudio de Elwir et al. es que el género masculino del endoscopista se asocia con mediciones de tamaño endoscópico mayores. Debido a que esta diferencia de género no se exploró más a fondo en este estudio, las razones del hallazgo siguen siendo especulativas. Curiosamente, en un estudio de estimación del tamaño basado en imágenes de heridas traumáticas, los médicos varones de varias especialidades también eran más propensos a sobrestimar el tamaño de las heridas en comparación con sus colegas mujeres17. Así pues, podría existir una tendencia relacionada con el género a sobrestimar sistemáticamente el tamaño en medicina.

En el estudio de Elwir et al., otra razón para el aumento de la probabilidad de un mayor tamaño de los pólipos en la endoscopia fue la mayor edad del paciente. Esto parece explicarse por la progresión gradual de los pólipos a lo largo del tiempo y, por tanto, por el aumento de la edad. Sin embargo, para evaluar esto de cerca, sería necesario saber si los pacientes se habían sometido previamente a colonoscopias. Sorprendentemente, la vigilancia como indicación de colonoscopia también estaba relacionada con un mayor tamaño de los pólipos. Aunque los autores sugieren que esta indicación en sí misma es la razón de que haya más adenomas grandes en este grupo de pacientes, otra posible explicación puede ser un incentivo económico. En las consultas de endoscopia en las que los médicos reciben un pago por servicio, los médicos pueden estar más inclinados a clasificar los pólipos más pequeños como grandes para que los pacientes vuelvan a someterse a colonoscopias de vigilancia más frecuentes basadas en las directrices de vigilancia.

Considerando las importantes consecuencias clínicas de la medición del tamaño endoscópico, son bienvenidos los estudios que evalúan las herramientas endoscópicas que pueden conducir a una reducción de la variabilidad interobservador en el tamaño endoscópico. Con este objetivo en mente, un reciente estudio de simulación de prueba de concepto en el que se utiliza una señal visual de rejilla durante la endoscopia mostró resultados prometedores15. La técnica consiste en una cuadrícula de medición de 1 × 1 mm que se implementa en la vista endoscópica. En un estudio ex vivo con 50 endoscopistas expertos, se evaluaron 40 lesiones simuladas de 1 mm a 10 mm en función de esta indicación visual de cuadrícula y el dimensionamiento endoscópico fue preciso en el 90% de los casos. Para las categorías de tamaño clínicamente relevantes (incluido el límite de 10 mm) y las predicciones de alta confianza, los endoscopistas fueron precisos en el 99,8 % de los casos. Esta técnica merece una mayor evaluación clínica en la endoscopia en tiempo real y podría ser adecuada para su implementación en el nuevo software de endoscopia.

Sin embargo, en la práctica diaria actual, la medición del tamaño de los pólipos endoscópicos en tiempo real sigue siendo realizada por el endoscopista y sugerimos el siguiente enfoque estructurado. En primer lugar, los endoscopistas deben ser conscientes de su preferencia de dimensionar los pólipos en un dígito de 5 o 10 mm y sugerimos dimensionar los pólipos hasta 15 mm por el milímetro exacto. También recomendamos colocar la herramienta con la que se va a resecar el pólipo adyacente al mismo. Un asa abierta de diámetro conocido o una pinza de biopsia deben tener un tamaño conocido, mostrando así una relación con el tamaño del pólipo. Estimar el tamaño estructuralmente de esta manera y guardar y almacenar las imágenes endoscópicas de una lesión con el asa o las pinzas de biopsia adyacentes puede mejorar aún más la precisión. Fotografiar una lesión permite al endoscopista comparar el tamaño endoscópico con el tamaño descrito por el patólogo y evaluar críticamente su propia medición.

Para la toma de decisiones durante y después de la endoscopia, se esperan con impaciencia métodos fiables de medición del tamaño endoscópico. Dado que el tamaño es importante, esperamos que los programas informáticos automatizados incorporados a los equipos endoscópicos conduzcan a un dimensionamiento endoscópico más preciso en la práctica diaria.