Indledning

Den laterale scapula (“Y”-visning) af skulderen er en af de “signatur”-visninger, som radiografer nærmer sig på mange forskellige måder. Teknikkerne kan opdeles i AP og PA. Teknikkerne kan yderligere opdeles efter patientens armstilling. Den bedste fremgangsmåde er den, der fungerer for dig, og som opfylder billeddannelsesmålene. Bemærk, at jeg har præsenteret næsten alle billederne som en højre skulder – dette er kun for at lette sammenligningen. Denne side omhandler de laterale scapula radiografiske teknikker i en traumesituation- oplysninger om målene og teknikkerne for skulderens udgangsbillede er ikke specifikt behandlet.

Den laterale scapulaprojektion har brug for en klinisk kontekst

Radiografi udføres bedst med en klinisk kontekst i tankerne- den laterale scapulaprojektion er ingen undtagelse fra dette generelle princip. En trauma lateral scapulaprojektion er helt anderledes end en Neers (outlet)-projektion, både hvad angår teknik og mål. Hvis anatomien og den potentielle patologi er forstået, vil radiografien være mere meningsfuld.

Anatomi

Acromion og coracoid danner en “Y”- eller “fredstegn”-form med scapulakroppen. Humerushovedet bør normalt være centreret til midten af “Y”-formen som vist. Acromion og den distale ende af clavicula danner et “tag” over skulderleddet og forhindrer en overordnet forskydning af humerushovedet. En gruppe af muskler og deres sener, kendt som rotatormanchetten, omgiver skulderen og bidrager til humerusens bevægelse

Den PA-tilgang

Disse billeder er alle taget med patienten i PA-skråstilling. De kunne udføres lige så godt i AP-stilling

Hånd på hoften	Arm ved siden af	“Napoleon”-teknik
<a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Sheila Bull. Skeletrøntgenfotografering: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Edition: 2, Udgivet af Toolkit Publications, 2005</a>
Ulempen ved denne stilling er, at patientens brystkasse er i en meget sidelæns position. Denne position kræver en større røntgeneksponering end de to andre teknikker.	Denne position overlejrer patientens humerus over scapulakroppen. Dette er ikke ideelt til traumeradiografi, hvor man forsøger at opnå et uhindret syn af scapula (OK til Neers syn)	Dette er min foretrukne laterale scapula-positionering. For den venstre skulderblad vil jeg bede patienten om at placere sin venstre hånd på højre skulder som vist (krydsarmadduktion). Den venstre scapula har tendens til at rulle ind i lateral position med meget lidt rotation af brystkassen. Fotografiet er taget fra en lærebog med titlen “radiographic Image Analysis”. Stillingen ser for lateral ud. Jeg vil også sætte spørgsmålstegn ved udtrykket “korrekt”. Selv om dette er min foretrukne position, er der andre legitime positioneringsteknikker afhængigt af dine mål.

Caudal angulation

Hvornår bruger du caudal angulation og hvor meget? Patienterne har en tendens til at læne sig/stuppe fremad, når de positioneres til lateral scapula-røntgenfotografering. Hvor meget caudal vinkling man skal bruge, er et spørgsmål om øvelse og vurdering. Det er klogt at gå fejl på den side af for meget caudal vinkel snarere end for lidt

Den liggende AP-tilgang

Traumepatienter vil ofte præsentere sig i liggende stilling med ringe mulighed for bevægelse af nogen art. For at opnå en lateral scapula hos en supinøs patient rulles patienten med den berørte side opad, og en trekantet positioneringssvamp indsættes. Denne fremgangsmåde kan være meget vanskelig af forskellige årsager:

• hvis patienten ikke er i stand til at indtage Napoleon-stillingen, vil det være nødvendigt med en betydelig rotation af patienten for at opnå en ægte lateral scapula-position
• hvis der anvendes en teknik uden gitter, kan billedet blive forringet på grund af manglende kontrast
• hvis der anvendes et stationært gitter, er afbrydelse af gitteret et almindeligt problem
• patienten kan være ude af stand til/ikke villig til at blive rullet

Løsningen er nogle gange at anvende et alternativt syn – IS eller SI
for at minimere den rotation af patienten, der er nødvendig for at opnå en ægte AP-stilling, få patienten til at indtage “Napoleon”-stillingen

Patientens ramte arm i neutral positionpå	Patientens påvirkede arm i “Napoleon”-stilling
Med patientens arm i neutral stilling, skal patienten roteres betydeligt for at opnå en ægte lateral skulderbladsstilling. Dette har ulemper med hensyn til vanskelighed ved positionering, stråledosis og kontrast/spredningsforringelse af billedet.	Med patientens arm i “Napoleon”-stilling er der kun behov for en meget lille rotation af brystkassen for at opnå en ægte lateral scapulaposition.

God projektion, når den er opnået

En af manglerne ved den laterale scapulaprojektion er, at den ofte accepteres af radiograferne på trods af fejlstilling. Til vurdering af gleno-humeral justering er positionen knap nok tilfredsstillende.	Når fejlstillingen er korrigeret, kan observatøren være sikker på, at der ikke er subluxation/dislokation af gleno-humeral leddet

Hvad gik galt?

Billede 1	Billede 2	Billede 3
…hvad gik galt – ikke meget	Dette er en tilfredsstillende stilling. Patienten læner sig lidt for langt fremad (under forudsætning af PA-projektion). Bemærk, at humerushovedet og glenoidea er projiceret en smule inferior i forhold til “Y’et” (sammenlign med billede 1). Der ses også mere scapula over humerushovedet/glenoidea end på billede 1.	Humerushovedet er disloceret anteriort. Fejlpositioneringen resulterer i en ekstremt forkortet scapula. Bemærk, hvor meget af scapulaen der er fremskudt over glenoidea. Denne position har tendens til at opstå i den oprejste PA-stilling, når patienten læner sig fremad for at placere skulderen på den oprejste bucky/IR. Du kan generelt forudse denne effekt og vinkle caudalt til en vis grad som en rutinesag.

Billede 4	Billede 5	Billede 6
Bemærkelsesværdigt magen til billede 3. Anterior dislokation af humerushovedet Lidt underroteret og stærkt forkortet.	Svarer til billede 5, men er lidt værre. Fraktureret humerushals bemærket.	Ekstrem fejlstilling. Dette er et ekstremt eksempel på forsnævring. Hvis dette var en PA-projektion, læner patienten sig for meget fremad (underdrivelse). Bemærk, at glenoid og humerushovedet fremstår ved det inferiore aspekt af scapula. Bemærk også seneskruer. Sandsynligvis underbelyst. Mangel på billedkontrast i forbindelse med ikke-gitterteknik

Billede 10	Billede 11	Billede 12
Forkortet og under-roteret. Patienten skal roteres yderligere mod en lateral position	Dette er en velplaceret lateral scapula hos et barn taget oprejst i Napoleon-stilling. Bemærk, at der er en subtil claviculafraktur. Yderligere billeder her	God position

Scapulapatologi

Der er en fraktur af scapula umiddelbart inferior for glenoidea. Der synes også at være en fraktur af den distale clavicula (ikke markeret)	Der er en fraktur af humerushalsen (pilet)	Der er en fraktur, der involverer glenoidet (ikke pilet)

Der er en grad 3 dislokation af AC-leddet (ikke pilet). Der synes også at være en claviculafraktur (øverste pil) og et frakturfragment inferiør for clavicula (nederste pil) Bemærk, at den laterale scapulære projektion er berygtet for at give falske dislokationer af AC-leddet – ikke et godt syn til vurdering af AC-leddet	Der er påvist kalktætheder omkring humerushovedet (med pil). Det er sandsynligvis seneforkalkninger i rotatormanchetten.	Comminutet fraktur af scapula.

Der er en fraktur af humerushalsen. Humerushovedet er subluxeret inferiort. Dette er kendt som en pseudosubluxation og skyldes, at skulderledskapslen er distenderet af blod.	Der er en helende fraktur af scapulakroppen.	God stilling.

Der er en fraktur af acromion (pilet)	Fraktur af coracoidprocessen (pilet).

Komiterende patologi og tilfældige fund

Skulderradiografi kan være et frugtbart område for samtidig patologi og tilfældige fund. De følgende tilfælde giver nogle typiske og usædvanlige eksempler.

Denne ældre demente patient blev henvist til røntgenfotografering af sin skulder efter et fald på plejehjemmet. Patientens stridbare adfærd i forbindelse med hans demens gjorde det nødvendigt med en adaptiv tilgang til hans skulderradiografi. Alle patientens skulderbilleder blev udført ved sengen med patienten i rygliggende stilling. AP- og lateralbilleder af skulderen blev opnået med modsatrettede 45 graders rørvinkelinger for at opnå to kompromisbilleder ved 90 grader. Dette billede er det “laterale scapula”-billede, som er ufuldstændigt placeret som forventet. Radiografen bemærkede den store pleuraeffusion (sort pil) og spurgte den henvisende læge, om et røntgenbillede af brystkassen kunne indgå i serien. Thoraxbilledet viste en stor pleuraeffusion og en betydelig kollaps og konsolidering i højre nedre lob. En underliggende malignitet blev overvejet som en mulig årsag. Radiografens omhu med at identificere pleuraeffusionen gjorde det lettere at foretage en rettidig røntgenfotografering af brystet og undgik behovet for at kalde patienten tilbage fra plejehjemmet næste dag til yderligere billeddannelse.

Det kompromitterende AP-skulderbillede viser ingen akut knogleskade. Der er en sløret uklarhed under den højre lunge i forbindelse med den højre pleuraeffusion. Dette er vanskeligt at vurdere uden den anden lunge til sammenligning.

Modificeret teknik til traumepatienter

Denne patient præsenterede sig i en oprejst siddende stilling med meget begrænset bevægelse. Røntgenfotografen anvendte den modificerede laterale scapula-teknik ved at sætte ham fremad og placere en 45 graders svamp og en røntgenkassette bag ham og dirigere røntgenstrålen som vist ovenfor. Billedet viser med succes en forreste skulderdislokation.	Denne teknik kan anvendes til patienter, der har meget begrænset bevægelighed. Grundlaget for teknikken er, at røntgenstrålen vinkles i stedet for patienten. Jeg har set denne teknik anvendt med succes på en patient, der sad på en vogn/seng/barouche/burney.

Kan den laterale scapulaprojektion på pålidelig vis demonstrere en skulderdislokation?

Min afdeling har anvendt den laterale scapulaprojektion som det foretrukne syn til demonstration af skulderdislokationer i de sidste 30 år. Der er afdelinger, der strengt forbyder den laterale scapulavisning til vurdering af skulderdislokation. De kan ikke begge være korrekte … eller kan de?

Billede 1	Billede 2
Forkæmperne for den laterale scapulavisning vil hævde, at dette GH-led er normalt justeret, og jeg vil være tilbøjelig til at give dem ret	De samme personer vil hævde, at denne patient har en anterior skulderdislokation, på trods af den suboptimale positionering. Man kan ikke påvise to strukturer som værende adskilte, medmindre de er adskilte.

Men modargumentet er, at der er flere forhold, hvor resultaterne kan være tvetydige. Blandt disse tilstande er pseudosubluksation og posterior dislokation.
Gegenargumentet

Disse billeder mangler kvalitet- de blev taget på nattevagt med en bedside-teknik på intensivafdelingen. Den henvisende læge ledte specifikt efter en dislokation af det gleno-humerale led. Der er tegn på skulderartropati. Humerushovedet ser ud til at være subluxeret inferiort. Der er en defekt i humerushovedet medialt, som kan repræsentere en omvendt Hills-Sachs-læsion.	Det laterale scapula-view er underbelyst. På trods af dette problem med billedkvaliteten påvises det, at humerushovedet hverken er tydeligt disloceret eller enokseret. Dette tilfælde demonstrerer argumentet mod det laterale scapulabillede.	IS-billedet viser en humerushoved-subluksation. Dette er et af radiografen initieret supplerende syn, der har til formål at tydeliggøre glenohumeralleddets justering.

Diskussion

Begrænsningerne ved det laterale scapula-syn kan overvindes med radiografuddannelse. Radiograferne lærer at identificere de tilfælde, hvor det laterale scapula view bør suppleres med views som IS/SI view.
I en undersøgelse blev det fundet, at ” …. det axillære syn og det scapulære “Y”-syn visualiserede associeret patologi lige godt.” (1)

Neers (outlet)-syn

Neers syn af scapula ligner meget det laterale scapula i sin positionering, men ikke i sin hensigt. Formålet med Neers view er at demonstrere det subakromiale rum. Dette billede udføres ofte på patienter, der har en skulderlidelse, der kaldes impingement. Positioneringen til Neers view vil blive behandlet andetsteds i denne wiki.

Dette er Neers position. Bemærk, at hensigten og koning er at demonstrere det subakromiale rum	Dette er muligvis ikke et lærebogsbillede af Neers stilling, men det viser en subakromial spore (pilet)

Ved normal humeruselevation er de subakromiale strukturer komprimeret op mod acromionet. Hvis der er en knoglespore, der rager ind i acromialrummet (som vist ovenfor), kan de subakromiale strukturer blive beskadiget/inflammede.

Resumé

Den laterale scapulavisning er en af de visninger, der er en fornøjelse at udføre, når først den er behersket. Der er stor tilfredshed ved at kunne producere et lateralt scapula-billede af høj kvalitet med konsistens.

Relevante wikiRadiografi Links

• Skulder- SI vs Lateral Scapula
• Clavicula Radiografi