Introduzione

La scapola laterale (vista “Y”) della spalla è una di quelle viste “firma” che i radiografi affrontano in una varietà di modi. Le tecniche possono essere divise in AP e PA. Le tecniche possono essere ulteriormente suddivise in base alla posizione del braccio del paziente. L’approccio migliore è quello che funziona per voi e raggiunge gli obiettivi di imaging. Notate che ho presentato quasi tutte le immagini come una spalla destra – questo è solo per facilitare il confronto. Questa pagina considera le tecniche radiografiche della scapola laterale in un contesto traumatologico – le informazioni sugli obiettivi e le tecniche della vista di uscita della spalla non sono specificamente considerate.

La proiezione della scapola laterale ha bisogno di un contesto clinico

La radiografia è meglio eseguita con un contesto clinico in mente – la proiezione della scapola laterale non fa eccezione a questo principio generale. Una proiezione della scapola laterale del trauma è completamente diversa da una proiezione di Neers (uscita) sia nella tecnica che negli obiettivi. Se l’anatomia e la potenziale patologia sono comprese, la radiografia sarà più significativa.

Anatomia

L’acromion e il coracoide formano una “Y” o “segno di pace” con il corpo della scapola. La testa dell’omero dovrebbe essere normalmente centrata al centro della forma a “Y” come mostrato. L’acromion e l’estremità distale della clavicola formano un “tetto” sull’articolazione della spalla e impediscono lo spostamento superiore della testa omerale. Un gruppo di muscoli e i loro tendini conosciuti come la cuffia dei rotatori circondano la spalla e contribuiscono al movimento dell’omero

L’approccio PA

Queste immagini sono tutte prese con il paziente in posizione obliqua PA. Potrebbero essere eseguite altrettanto bene nella posizione AP

Mano sull’anca	Braccio di lato	Tecnica “Napoleone”
<a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Sheila Bull. Radiografia scheletrica: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Edizione: 2, Published by Toolkit Publications, 2005</a>
Lo svantaggio di questa posizione è che il petto del paziente è in una posizione molto laterale. Questa posizione richiede una maggiore esposizione ai raggi X rispetto alle altre due tecniche.	Questa posizione sovrappone l’omero del paziente al corpo della scapola. Questo non è l’ideale per la radiografia dei traumi in cui si sta cercando di ottenere una vista senza ostacoli della scapola (OK per la vista di Neer)	Questo è il mio posizionamento laterale preferito della scapola. Per la scapola sinistra, chiederei al paziente di mettere la mano sinistra sulla spalla destra come mostrato (adduzione incrociata del braccio). La scapola sinistra tende a rotolare nella posizione laterale con pochissima rotazione del torace. La fotografia è tratta da un libro di testo intitolato “Analisi delle immagini radiografiche”. La posizione sembra troppo laterale. Metterei anche in discussione il termine “corretta”. Anche se questa è la mia posizione preferita, ci sono altre tecniche di posizionamento legittime a seconda dei vostri obiettivi.

Angolazione caudale

Quando usi l’angolazione caudale e quanto? Quanta angolazione caudale usare è una questione di pratica e di giudizio. E’ prudente peccare di troppo angolo caudale piuttosto che troppo poco

L’approccio AP supino

I pazienti traumatizzati si presentano spesso in posizione supina con poche possibilità di movimento di qualsiasi tipo. Per ottenere una scapola laterale in un paziente supino, il paziente viene fatto rotolare sul lato interessato e viene inserita una spugna triangolare di posizionamento. Questo approccio può essere molto impegnativo per una serie di motivi:

• se il paziente non è in grado di adottare la posizione di Napoleone, sarà necessaria una notevole rotazione del paziente per ottenere una vera posizione laterale della scapola
• se viene impiegata una tecnica senza griglia, l’immagine può essere degradata dalla mancanza di contrasto
• se viene impiegata una griglia fissa, il cut-off della griglia è un problema comune
• il paziente potrebbe non essere in grado/voler essere arrotolato

La risposta a volte è di usare una vista alternativa – IS o SI
per ridurre al minimo la rotazione del paziente necessaria per ottenere una vera posizione AP, far adottare al paziente la posizione “Napoleone”

Braccio interessato del paziente in posizione neutra su	Braccio interessato del paziente in posizione “Napoleone”
Con il braccio del paziente in posizione neutra, il paziente deve essere ruotato considerevolmente per ottenere una vera posizione laterale della scapola. Questo ha degli svantaggi in termini di difficoltà di posizionamento, dose di radiazioni e degradazione del contrasto/scatter dell’immagine.	Con il braccio del paziente in posizione “Napoleone”, c’è pochissima rotazione del petto necessaria per ottenere una vera posizione laterale della scapola.

Buona proiezione quando raggiunta

Una delle lacune della proiezione laterale della scapola è che è spesso accettata dai radiografi nonostante la malposizione. Per valutare l’allineamento gleno-omerale, la posizione soddisfa a malapena.	Quando la malposizione è corretta, l’osservatore può essere sicuro che non c’è sublussazione/dislocazione dell’articolazione gleno-omerale

Cosa è andato storto?

Immagine 1	Immagine 2	Immagine 3
….cosa è andato storto – non molto	Questa è una posizione soddisfacente. Il paziente è leggermente troppo inclinato in avanti (supponendo una proiezione PA). Si noti che la testa omerale e la glenoide sono proiettate un po’ più in basso rispetto alla “Y” (confrontare con l’immagine 1). C’è anche più scapola vista sopra la testa omerale/glenoide che nell’ immagine 1.	La testa omerale è dislocata anteriormente. Il malposizionamento risulta in una scapola estremamente scorciata. Si noti come gran parte della scapola è proiettata sopra la glenoide. Questa posizione tende a verificarsi nella posizione PA eretta quando il paziente si piega in avanti per posizionare la spalla sul bucky/IR eretto. Si può generalmente anticipare questo effetto e angolare caudalmente in una certa misura come una questione di routine.

Immagine 4	Immagine 5	Immagine 6
Notevolmente simile all’immagine 3. Dislocazione anteriore della testa omerale Leggermente sotto-rotata e gravemente scorciata.	Simile all’immagine 5 ma un po’ peggio. Nota una frattura del collo dell’omero.	Malposizionamento estremo. Questo è un esempio estremo di scorcio. Se questa era una proiezione PA, il paziente è troppo inclinato in avanti (eufemismo). Si noti che la glenoide e la testa omerale appaiono all’aspetto inferiore della scapola. Nota anche le viti tendinee. Probabilmente sottoesposto. Mancanza di contrasto dell’immagine associata alla nongriglia

Immagine 10	Immagine 11	Immagine 12
scorciato e sotto-ruotato. Il paziente deve essere ulteriormente ruotato verso una posizione laterale	Questa è una scapola laterale ben posizionata in un bambino preso in posizione eretta nella posizione di Napoleone. Si noti che c’è una sottile frattura della clavicola. Altre immagini qui	Buona posizione

Patologia scapolare

C’è una frattura della scapola immediatamente inferiore alla glenoide. Sembra esserci anche una frattura della clavicola distale (non marcata)	C’è una frattura del collo dell’omero (indicata da una freccia)	C’è una frattura che coinvolge la glenoide (non

C’è una dislocazione di grado 3 dell’articolazione AC (non indicata dalla freccia). Sembra esserci anche una frattura della clavicola (freccia in alto) e un frammento di frattura inferiore alla clavicola (freccia in basso) Nota che la proiezione scapolare laterale è nota per far emergere false lussazioni dell’articolazione CA – non è una buona vista per valutare l’articolazione CA	Ci sono densità calcifiche dimostrate intorno alla testa dell’omero (freccia). Si tratta probabilmente di calcificazioni dei tendini della cuffia dei rotatori.	Frattura comminuta della scapola.

Vi è una frattura del collo dell’omero. La testa omerale è inferiormente sublussata. Questo è noto come pseudosublussazione ed è causato dalla distensione della capsula articolare della spalla da parte del sangue.	C’è una frattura in via di guarigione del corpo della scapola.	Buona posizione.

C’è una frattura dell’acromion (freccia)	Fratturato processo coracoideo (freccia).

Patologia concomitante e reperti accidentali

La radiografia della spalla può essere un territorio fertile per la patologia concomitante e i reperti accidentali. I seguenti casi forniscono alcuni esempi tipici e insoliti.

Questo anziano paziente demente è stato sottoposto a radiografia della spalla dopo una caduta in casa di riposo. Il comportamento combattivo del paziente associato alla sua demenza ha reso necessario un approccio adattivo alla radiografia della spalla. L’imaging della spalla del paziente è stato eseguito al letto con il paziente in posizione supina. Le viste AP e laterali della spalla sono state ottenute con angolazioni opposte di 45 gradi del tubo per produrre due viste di compromesso a 90 gradi. Questa immagine è l’immagine della ‘scapola laterale’ che è posizionata in modo imperfetto come previsto. Il radiologo ha notato il grande versamento pleurico (freccia nera) e ha chiesto al medico di riferimento se una radiografia del torace poteva essere inclusa nella serie. L’immagine del torace ha rivelato un grande versamento pleurico e un significativo collasso e consolidamento del lobo inferiore destro. Una malignità sottostante è stata considerata una possibile causa. La diligenza del radiologo nell’identificare il versamento pleurico ha facilitato la radiografia toracica tempestiva e ha evitato la necessità di richiamare il paziente dalla casa di cura il giorno successivo per ulteriori immagini.

L’immagine della spalla AP compromessa non dimostra alcuna lesione ossea acuta. C’è un’opacità velata sotto il polmone destro associata al versamento pleurico destro. Questo è difficile da apprezzare senza l’altro polmone per il confronto.

Tecnica modificata per pazienti con trauma

Questo paziente si è presentato in posizione seduta eretta con movimento molto limitato. Il radiologo ha usato la tecnica della scapola laterale modificata facendolo sedere in avanti e posizionando una spugna a 45 gradi e una cassetta radiografica dietro di lui e dirigendo il fascio di raggi X come mostrato sopra. L’immagine dimostra con successo una lussazione anteriore della spalla.	Questa tecnica può essere impiegata con pazienti che hanno un movimento molto limitato. La base della tecnica è quella di angolare il fascio di raggi X piuttosto che il paziente. Ho visto questa tecnica utilizzata con successo in un paziente che era seduto su un carrello/letto/baracca/gurney.

La proiezione laterale della scapola può dimostrare in modo affidabile la lussazione della spalla?

Il mio reparto ha utilizzato la proiezione laterale della scapola come vista di scelta per la dimostrazione delle lussazioni di spalla negli ultimi 30 anni. Ci sono reparti che proibiscono rigorosamente la proiezione laterale della scapola per la valutazione delle lussazioni di spalla. Non possono essere entrambi corretti … o no?

Immagine 1	Immagine 2
Gli esponenti della vista laterale della scapola suggerirebbero che questa articolazione GH è normalmente allineata e io tenderei a concordare con loro	Le stesse persone sostengono che questo paziente ha una lussazione anteriore della spalla, nonostante il posizionamento non ottimale. Non si può dimostrare che due strutture sono separate se non sono separate.

Il contro argomento è che ci sono diverse condizioni in cui i risultati possono essere equivoci. Tra queste condizioni ci sono la pseudosublussazione e la lussazione posteriore.
La contro-argomentazione

Queste immagini mancano di qualità – sono state prese durante il turno di notte usando una tecnica da letto in terapia intensiva. Il medico di riferimento stava cercando specificamente la lussazione dell’articolazione gleno-omerale. C’è evidenza di artropatia della spalla. La testa omerale appare inferiormente sublussata. C’è un difetto nella testa omerale medialmente che può rappresentare una lesione inversa di Hills-Sachs.	La vista laterale della scapola è sottoesposta. Nonostante questo problema di qualità dell’immagine, si dimostra che la testa omerale non è né chiaramente dislocata né enlocata. Questo caso dimostra l’argomento contro la vista laterale della scapola.	La vista IS dimostra una sublussazione della testa omerale. Questa è una vista supplementare iniziata dal radiografo per chiarire l’allineamento dell’articolazione gleno-omerale.

Discussione

I limiti della vista laterale della scapola possono essere superati con la formazione del radiografo. I radiografi imparano a identificare i casi in cui la vista laterale della scapola dovrebbe essere integrata con viste come la vista IS/SI.
In uno studio, è stato trovato che ” …. la vista ascellare e la vista scapolare a “Y” visualizzavano ugualmente bene la patologia associata” (1)

La vista di Neer (uscita)

La vista di Neer della scapola è molto simile alla scapola laterale nel suo posizionamento ma non nel suo intento. Lo scopo della vista di Neer è quello di dimostrare lo spazio subacromiale. Questa vista viene spesso eseguita su pazienti che hanno un disturbo della spalla noto come impingement. Il posizionamento per la vista di Neer sarà trattato altrove in questo wiki.

Questa è la posizione di Neer. Si noti che l’intenzione e il cono sono di dimostrare lo spazio subacromiale	Questa può non essere una vista di Neer da manuale, ma dimostra che c’è uno sperone subacromiale (indicato dalla freccia)

Con una normale elevazione omerale, le strutture subacromiali sono compresse contro l’acromion. Se c’è uno sperone osseo che sporge nello spazio acromiale (come mostrato sopra), le strutture subacromiali possono essere danneggiate/infiammate.

Sommario

La vista laterale della scapola è una di quelle viste che è un piacere eseguire una volta che è padroneggiata. C’è molta soddisfazione nell’essere in grado di produrre un’immagine della scapola laterale di alta qualità con coerenza.

Link wikiRadiografia rilevanti

• Spalla- SI vs Scapola laterale
• Radiografia della Clavicola