Original Editors – Kerry Alexander, Faye Dickinson, Christine McDonagh, Juliet Underwood som en del af Nottingham University Spinal Rehabilitation Project

Top Contributors – Juliet Underwood, Faye Dickinson, Laura Ritchie, Kerry Alexander og Kim Jackson

• Sakroiliacaleddet
• Bevægelser i SIJ
• Formlukning
• Force Closure
• Ligamenter, der er involveret i kraftlukning
• Ligamenterne i SIJ
• Muskler involveret i selvlåsningsmekanismen
• Andre muskler, der påvirker SIJ
• Den thoracolumbale fascie
• Virkninger af graviditet på sacro-iliacaledets form og kraftlukning
• Indflydelse af graviditet på ledfladerne
• Influence of Pregnancy on the Ligaments of the SIJ
• Graviditetens indflydelse på mavemusklerne
• Indflydelse af graviditet på muskelslynger
• Indflydelse af graviditet på bækkenbundsmusklerne

Sakroiliacaleddet

Sakroiliacaleddet (SIJ) er et synovialled mellem de aurikulære overflader af korsbenet og de to iliumknogler . De aurikulære overflader er dækket af hyalinbrusk og er bredere foroven og smallere forneden. SIJ er også et ægte diarthrodialt led, da det har et ledrum, der er fyldt med synovialvæske mellem den matchende ledflade og en fibrøs kapsel. Det adskiller sig dog fra andre diarthrodiale led, da det har fibrobrusk og hyalinbrusk på de aurikulære overflader. SJI’s hovedopgaver er at give stabilitet og udligne belastningen fra bagkroppen til de nedre lemmer. SIJ har en høj grad af stabilitet fra bækkenets selvlåsende mekanismer, som kommer fra anatomien og formen af knoglerne i SIJ (Form Closure) og også musklerne, der støtter bækkenet (Force Closure).

Bevægelser i SIJ

Der er meget begrænset bevægelse i SIJ, med noget litteratur, der tyder på så lidt som 4 grader. De to vigtigste bevægelser opstår, når sacrum bevæger sig i forhold til iliacalknoglerne i det sagittale plan. Nutation beskriver, når sacrum roteres fremad i forhold til iliacusbenene, og kontrenutation beskriver, når sacrum roteres bagud i forhold til iliacusbenene.

I henhold til Willard et al kan nutation betragtes som foregribelse for ledbelastning, da den er en mere stabil end kontrenutation. Under nutationen er de bageste dele af iliacalknoglerne komprimeret til den “nøglestenslignende” form, og leddet er i låst og tætpakket position. Dette sker normalt under øgede belastningssituationer, f.eks. ved stående og siddende arbejde, for at øge stabiliteten.

Formlukning

Formlukning beskriver leddets stabilitet ud fra udformningen af bækkenets anatomi. Sacrum og ilium har hver en flad overflade og en rillet overflade, som griber ind i hinanden, hvilket fremmer stabiliteten. De symmetriske riller og kamme giver den højeste friktionskoefficient af alle diarthrodiale led og beskytter leddet mod forskydning. Placeringen af knoglerne i SIJ-leddet skaber en “nøglesten-lignende” form, som bidrager til stabiliteten i bækkenringen. Denne “nøglestensform” opstår, fordi korsbenet har en bredere side i overkanten, hvilket gør det muligt for korsbenet at blive “kilet” ind mellem lårbensknoglen.

Force Closure

Selv om formlukning giver stabilitet til SIJ, er det for at mobilitet kan forekomme, nødvendigt med yderligere ledkompression og stabilisering for at kunne modstå en lodret belastning. Force closure er den betegnelse, der anvendes til at beskrive de andre kræfter, der virker på tværs af leddet for at skabe stabilitet. Denne kraft genereres af strukturer med en fiberretning vinkelret på sacroiliacaleddet og kan justeres alt efter belastningssituationen. Muskler, ligamenter og den thorakolumbale facia bidrager alle til kraftlukning. Kraftlukning er særlig vigtig under aktiviteter som f.eks. gang, hvor ensidig belastning af benene skaber forskydningskræfter.

Kraftlukning skaber større friktion og dermed øget formlukning og det, der kaldes “self-bracing” eller “self-locking” af leddet . Ifølge Willard et al. reducerer kraftlukning leddets “neutrale zone” og letter dermed stabiliseringen.

Da ilium og sacrum kun mødes på ca. en tredjedel af fladerne, varetages resten af stabiliteten mellem knoglerne af ligamenterne.

Ligamenter, der er involveret i kraftlukning

Tabel 1 viser de vigtigste ligamenter i SIJ, der er involveret i kraftlukning.

Begrænser kontrenutation.

Ligamenterne i SIJ

Muskler involveret i selvlåsningsmekanismen

Tabel 2. viser tre muskelslanger, der bidrager til kraftlukning af SIJ, nemlig de longitudinale, posteriore oblique og anteriore oblique slanger.

Hvis de myofascielle slynger ikke formår at sikre SIJ’en, kan dette føre til bækkensmerter og dysfunktioner. Dette diskuteres yderligere under Graviditetens virkninger på Sacro-iliacaledets form og kraftlukning.

Andre muskler, der påvirker SIJ

De dybe muskler, herunder den tværgående abdominis, den midterste del af den interne oblique, multifidus, diafragmaet, piriformis og bækkenbundsmusklerne udviser alle anticiperende stabiliserende sammentrækninger forud for store bevægelser. Disse dybe muskler er tættere på rygsøjlens og ledbenets rotationscentre og er derfor i stand til at udøve en større komprimerende kraft på ledbenet.

Dertil kommer, at bækkenbundsmusklerne modvirker laterale bevægelser af coxalknoglerne og derved stabiliserer sacrums position mellem coxalknoglerne. Der er evidens for, at stabiliteten af SIJ-leddet øges ved selv en lille muskelkontraktion.
Selv hvilende muskelaktivitet samt aktiv muskelkontraktion medfører kompression af SIJ-ledfladerne.

Den thoracolumbale fascie

Den thoracolumbale fascie er vigtig og hjælper med at overføre belastningen fra brystkassen til bækkenet og de nedre lemmer gennem SIJ. Ligamenterne i SIJ og mange af de omkringliggende muskler interagerer med den thorakolumbale fascia, og den er blevet beskrevet som en “stor transmissionsrem” .
Den thorakolumbale fascia er en stærk aponeurose bestående af tre lag, der strækker sig fra brystregionen til korsbenet og adskiller de paraspinale muskler fra musklerne i den bageste bugvæg. Det lumbale bageste lag (lumbodorsale fascia) af den thoracolumbale fascia lægger sig til:

• Fasciae erector spinae
• Internal oblique
• Serratus posterior inferior
• Sacrotuberous ligament
• Dorsalt SI-ligament
• Posterior iliac spine
• Sacral crest
• Lateral raphe

Det overfladiske lag af den thorakolumbale fascia leverer en overflade til fasthæftning for flere muskler i de øvre lemmer og i bagkroppen, herunder:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Det menes, at øget spænding i den thorakolumbale fascia kan føre til øget kompression på SIJ og dermed øget stabilitet.

Spændingen i den thoracolumbale fascia kan øges på to måder:

1. Kontraktion af de muskler, der er knyttet til den thorakolumbale fascia.
2. Kontraktion af erector spinae-musklen og multifidus, der “puster” den thorakolumbale fascia op .

Virkninger af graviditet på sacro-iliacaledets form og kraftlukning

Det er veldokumenteret, at der sker biomekaniske ændringer under graviditet, som kan reducere effektiviteten af form- og kraftlukning. Flere forskellige faktorer kan være ansvarlige for at kompromittere stabiliteten ved SIJ-leddet. Disse omfatter bl.a:

• Forandret kropsholdning og belastning-bearing
• Forandringer i ligament & ledkapselspænding
• Forandret muskellængde og reduceret muskelstyrke
• Dårlig muskelkoordinering

Indflydelse af graviditet på ledfladerne

Under hele graviditeten, stiger vægten af det udviklende foster og livmoderen betydeligt. Det foreslås, at de fleste mødre i gennemsnit vil tage ca. 11 kg på i vægt. Denne ekstra belastning bæres overvejende på forsiden af moderens krop. For at kompensere for den øgede forreste belastning vil de fleste mødre antage en overdreven lændelordose, når de står. Efterhånden som lænderyggen bevæger sig i større ekstension, bevæger korsbenet sig i større nutation. Resultatet af dette er øget kompression ved korsbenet i oprejst stilling.

Øget lordose i graviditeten på grund af øget anterior belastning.

Den øgede ledkompression hjælper til formindskelse. Hvis der forekommer overdreven ledkompression i en længere periode, kan moderen imidlertid udvikle en vis sklerose ved SIJ, såsom osteitis condensana illi. De sklerotiske forandringer kan forårsage smerter og ømhed over SIJ, hvilket så har en negativ indvirkning på formindskelsen. I de fleste tilfælde forbedres de sklerotiske forandringer inden for et antal måneder efter fødslen. Den aktuelle litteratur tyder på, at de sklerotiske forandringer i SIJ under graviditet højst sandsynligt kan tilskrives den øgede mekaniske belastning af leddet. Der har dog været forslag fra andre forfattere om, at nedsat blodforsyning til ilium og forskellige andre mekanismer faktisk kunne være den primære årsag til disse forandringer.

Influence of Pregnancy on the Ligaments of the SIJ

Progesteron og relaxin er to vigtige hormoner, der frigives under graviditeten. Begge disse hormoner er ansvarlige for at øge elasticiteten af kollagenfibrene på forskellige stadier i graviditeten. Relaxin og progesteron har til opgave at øge strækbarheden af ligamenterne og den glatte muskulatur for at gøre det muligt for bækkenet at udvide sig lettere med henblik på fødslen af barnet. Men da disse hormoner frigives 10-12 uger inde i graviditeten, kan kraftslutningen blive stærkt påvirket. Dette skyldes, at ledbåndene på tværs af leddet bliver slappe og derfor ikke giver tilstrækkelig spænding til at holde leddet i sin optimale position, især under bevægelse.

Der er adskillige undersøgelser, der tyder på, at disse hormoner, især relaxin, kan føre til hypermobilitet i ledbøjlen under graviditeten som følge af dårlig kraftlukning. En nylig systematisk gennemgang viser imidlertid, at litteraturen til støtte for denne teori er kontrastfyldt, og at der i øjeblikket ikke er tilstrækkelig dokumentation til klart at fastslå en direkte sammenhæng mellem øgede relaxinkoncentrationer og hypermobilitet ved SIJ.

Ud over de hormonelle ændringer har den øgede nutation i stående stilling også indflydelse på ligamentspændingen. De bageste ligamenter, der modstår nutation, udsættes for overbelastning. Dette kan føre til revner i ligamentfibrene, hvilket vil reducere deres effektivitet til at opretholde en god stabilitet over leddet.

Graviditetens indflydelse på mavemusklerne

Under graviditeten strækkes mavemusklerne for at give plads til den voksende livmoder, hvilket medfører en hurtig forlængelse af disse muskler. Dette kan føre til tab af muskeltonus og styrke i maveregionen, idet en forlænget stilling kompromitterer den mængde spænding, som en muskel kan producere. Svækkelse af den tværgående abdominus og de indre obliques kan reducere den mængde spænding, der produceres i den thoracolumbale fascia, hvilket resulterer i en reduceret kraftlukning over SIJ. Det er imidlertid blevet konstateret, at skeletmuskelfibre tilføjer sarkomer til deres længde, når de strækkes i perioder på f.eks. tre uger, som det er tilfældet under graviditet, og at de derfor undgår reduktioner i den maksimale kraftproduktion. Dette tyder på, at det ikke er ændringer i mavemusklernes længde, der primært reducerer deres styrke under graviditeten. Denne undersøgelse blev imidlertid udført på dyr, og det er derfor uklart, om resultaterne kan generaliseres til menneskelige skeletmuskelfibre. Svaghed i den tværgående abdominusmuskel kan også forekomme efter kejsersnit. Selv om mavemusklerne ikke skæres igennem under et kejsersnit, skilles aponeurosen under et tværsnit, hvilket resulterer i blå mærker og oppustethed, som kan forstyrre rekrutteringen af transversus abdominus.

I nogle tilfælde kan rectus abdominalmusklen strækkes så langt lateralt, at den bliver adskilt fra linea alba; en tilstand, der kaldes diastasis recti abdominis. Denne tilstand er almindelig hos gravide kvinder, og størstedelen af tilfældene forekommer i tredje trimester og forbliver i hele perioden umiddelbart efter fødslen. Tilstanden synes at være mere almindelig hos kvinder med dårlig mavetonus før graviditeten, men man mener dog, at alle gravide kvinder er disponeret for diastasis recti abdominis på grund af de hormonelle og biomekaniske ændringer, de gennemgår under graviditeten. Stigningen i moderens hormoner under graviditeten resulterer i en blødgøring af linea alba. Den øgede strækning af bugvæggen øger spændingen på dette i forvejen svækkede væv, hvilket gør linea alba og de muskler, som den støtter, udsat for øget risiko for skader og gør vævet modtageligt for at løsne sig. En stor diastasis recti abdominis eller en forvridning af en af mavemusklerne kan forringe mavevæggens funktion, herunder dens rolle i forhold til kropsholdning og bækkenets stabilitet. Gilleard og Brown fandt, at mavemusklernes evne til at støtte bækkenet mod modstand var nedsat hos gravide kvinder i tredje trimester, og at dette i de fleste tilfælde forblev sådan indtil mindst 8 uger efter fødslen, sammenlignet med evnen før graviditeten. Forfatterne bemærkede en ændring i indstiksvinklerne for rectus abdominus i løbet af tredje trimester og konkluderede, at den ændring, som dette forårsagede i musklens aktionslinje, resulterede i den nedsatte funktionsevne.

Rectus Abdominis

Rectus Diastasis

Indflydelse af graviditet på muskelslynger

Den bækkennutation, som gravide kvinder indtager, kan også have indflydelse på kraftlukning. Kontinuerlig nutation vil føre til langvarig afkortning af de muskler, der er ansvarlige for nutationen, og forlængelse af de muskler, der er ansvarlige for modnutationen i henhold til teorien om antagonistisk pardannelse. Hvis en muskel er forkortet eller forlænget, vil dens kraftproduktion blive kompromitteret. Nogle af de muskler, der er ansvarlige for nutation, omfatter erector spinae og adductor magnus, og nogle af de modnotationsmuskler omfatter pectineus, adductor longus og brevis og latissimus dorsi. Disse muskler bidrager alle til de muskelslynger, der stabiliserer SIJ, og derfor er det plausibelt, at en reduktion i disse muskelgruppers kraftproduktion kan reducere stabiliteten ved SIJ. Piriformus og hamstrings bidrager også til de muskelslynger, der giver kraftlukning, og er kendt for at blive forkortet under graviditet.

Den lumbale multifidus bidrager også til nutation af SIJ og kan derfor blive svækket ved langvarig nutation af bækkenet. Da multifidus bidrager til spændingen på thoracolumbalis, kan en svækkelse af denne muskel også virke nedsættende på kraftlukningen af leddet. Lordose af lænderyggen kan også medføre en svækkelse af mavemusklerne ved at ændre vinklen af deres træk og en forkortelse af den thoracolumbale fascie.

Nutation

Mod-nutation

Indflydelse af graviditet på bækkenbundsmusklerne

Graviditet og vaginal fødsel kan føre til dysfunktion af bækkenbundsmusklerne, som klassificeres som lokale muskler, der støtter SIJ. Man mener, at ændringer i bækkenbundsfunktionen som følge af graviditet kan skyldes skader på nerver, skeletmuskulatur og bindevæv.

Litteraturen tyder på, at der under graviditet kan opstå strækning eller pres på pudendusnerven som følge af den voksende livmoder. Pudendusnerven er ansvarlig for innovation af livmodermusklen, og derfor kan overstrækning og øget pres på nerven føre til bækkenbundsdysfunktion som følge af forstyrrelser i den neurale signalering. Denne neuropati kan begynde under graviditeten og forværres under fødslen, hvor der kan opstå yderligere skade på nerven, hvilket kan medføre yderligere svækkelse af bækkenbundsmusklerne.

Ændringer i bækkenbundsmusklernes funktion under graviditeten kan også skyldes hormonelle ændringers indflydelse på de glatte muskler. De øgede niveauer af progesteron, der er til stede i kroppen under graviditeten, forårsager afslapning af bækkenbundsmusklerne og reduceret muskelekspitabilitet for at forhindre sammentrækning af livmoderen. Dette kan føre til øget strækning og dermed svækkelse af bækkenbundsmusklerne. Relaxin forårsager også en remodellering af bindevævet, og der sker en betydelig remodellering i livmoderkassen, livmoderhalsen og det perineale væv i slutningen af graviditeten og under fødslen, hvilket reducerer vævenes trækstyrke.

Det antydes, at den type fødsel, som en kvinde gennemgår, også kan påvirke bækkenbundsfunktionen og dermed muskelgruppens bidrag til stabiliteten af SIJ-leddet. Under vaginale fødsler strækkes bækkenbundsmusklerne maksimalt for at gøre det muligt for barnets hoved og skuldre at passere ud af skeden, idet den puboviscerale muskel strækkes over tre gange sin hvilelængde under anden fase af fødslen. Dette kan medføre, at støtteledbånd rives over og bækkenbundsmusklerne svækkes, hvilket kan være alt fra mindre svaghed til manglende evne til at støtte bækkenorganerne, hvilket resulterer i bækkenorganprolaps. Muskelskader som følge af vaginale revner og episiotomi under fødslen kan også resultere i ardannelse, især af puborectalis-musklen. Det er blevet rapporteret, at dette kan forringe muskelsammentrækningerne eller endda hæmme dem helt. Undersøgelser tyder på, at vaginale fødsler, der kræver hjælp af instrumenter som f.eks. pincetter, forårsager den mest betydelige dysfunktion i bækkenbundsmusklerne (MacLennon et al., 2000). Det antages, at der er forskelle i bækkenbundsfunktionen efter fødslen mellem kvinder, der har fået vaginal fødsel, og kvinder, der har fået kejsersnit. I en undersøgelse af Pool-Goudzwaard et al. blev der fundet en svækkelse af bækkenbundskontraktionerne efter vaginal fødsel sammenlignet med kejsersnit, som var karakteriseret ved et fald i muskeludholdenhed. Der er dog modstridigheder i litteraturen, idet MacLennon et al. konstaterede, at selv om der er en lavere prævalens af bækkenbundsdysfunktion efter kejsersnit sammenlignet med vaginal fødsel, var der ikke nogen signifikant forskel mellem de to fødselsformer. Dette blev understøttet af, at fødsel er årsagen til bækkenbundsforstyrrelser uanset fødselsmåde.

Det er sandsynligt, at ustabilitet i SIJ og deraf følgende bækkensmerter har en multifaktoriel årsag med bidrag fra mere end én af de fremhævede strukturer. Funktionel ustabilitet i bækkenet menes at være en årsag til bækkenbæltesmerter, som opleves hos 14-33 % af gravide kvinder. Det er dog muligt, at nogle gravide kvinder er i stand til at kompensere for nedsat kraftlukning ved SIJ ved at bevare en god bækkenbundsfunktion. Litteraturen har antydet, at fysioterapeutisk intervention kan være en effektiv behandling til forbedring af SIJ-stabiliteten efter forringelser som følge af graviditet eller fødsel.

For yderligere oplysninger om den tilgængelige vurdering og behandling se graviditetsrelaterede bækkensmerter og lændesmerter i graviditeten.

1. 1,0 1,1 1 1,2 Palastanga N, Field D og Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function. 5. udgave. 2006. Elsevier Ltd.
2. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D og Vilensky J.A. The Sacroiliac Joint: Anatomi, fysiologi og klinisk betydning. Pain Physician. 2006;9:61-68
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,3 3,4 3,5 Cohen S.P. Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment (Smerter i det sacroiliakale led: En omfattende gennemgang af anatomi, diagnose og behandling). Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
4. 4.0 4.1 4.2 Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S og Sole G. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotoric control of the lumbopelvic spine. En systematisk gennemgang. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
5. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. The predictive value of the sacral base pressure test in detecting specific types of sacroiliac dysfunction. Journal of Chiropractic Medicine 2007: 6, 45-55
6. 6.0 6.1 6.1 6.2 6.3 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. Forholdet mellem form og funktion i det sacroiliakale led. Del 1: Klinisk-anatomiske aspekter. Spine 1990a; 15(2): 130-132
7. SI Bone. SI-leddet Anatomi, biomekanik og prævalens. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU
8. 8.0 8.1 8.2 8.2 8.3 8.3 8.4 8.4 8.5 8.6 8.6 8.7 8.8 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
9. 9.0 9.1 9.1 9.2 9.3 9.4 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Pool-Goudzwaard A.L, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders C. J & Mens J.M.A. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to ‘a-specific’ low back pain. Manual Therapy. 1998; 3(1): 12-20
10. 10.0 10.1 10.1 10.2 10.3 Liebenson C. The relationship of the sacroiliac joint, stabilization musculature, and lumbo-pelvic instability. Journal of bodywork and movement therapies 2004:8:43-45.
11. 11.0 11.1 Takasaki H, Iizawa T, Hall T, Nakamura T, Kaneko S. The influence of increasing sacroiliac joint force closure on the hip and lumbar spine extensor muscle firing pattern. Manual Therapy; 2009:14:5: 484-489.
12. 12.0 12.1 Harrison DE, Harrison DD & Troyanovich SJ. Det sacroiliacale led: en gennemgang af anatomi og biomekanik med kliniske implikationer. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1997; 20;607-617.
13. 13.0 13.1 13.2 Van Wingerden JP, Vleeming A, Buryuk HM, Raissadat. Stabilisering af det sacroiliacale led in vivo: verifikation af muskulært bidrag til kraftlukning af bækkenet. European Spine Journal 2004.
14. Vleeming A, Volkers ACW, Snijder CJ, Stoeckart R. Forholdet mellem form og funktion i sacroiliacaleddet. Del 2: Biomekaniske aspekter. Spine 1990b; 15(2):133-136
15. Snijder CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac knogler and legs. Del 1: Biomekanik af selvforstærkning af sacroiliacaleddene og dens betydning for behandling og træning. Journal of Clinical Biomechanics 1993a; 8:295-301
16. Woodley S.J. & Mercer S.R. Anatomy in practice: the sacrotuberous ligament. NZ Journal of Physiotherapy 2005 33:(3); 91-94
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Vleeming A, De Vries H.J, Mens J.M.A & Van Wingerden J.P. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81; 430-436
18. Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Bӧhme J & Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009: 191; 417-425.
19. Bechtel R. Physical characteristics of the axial interosseous ligament of the human sacroiliac joint. The Spine Journal 2001: 1; 255-259
20. Pool-Goudzwaard A, HoekvanDijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C & Stoeckart R. The iliolumbar ligament: Its influence on stability of the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics 2003; 18: 99-105
21. 21.0 21.1 21.2 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. Det sacroiliakale led: en oversigt over dets anatomi, funktion og potentielle kliniske konsekvenser. Journal of Anatomy 2012:221:6:537-67
22. 22.0 22.1 Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijers CJ. Biomekanisk analyse af reduktion af sakroiliakaledets forskydningsbelastning ved optimering af bækkenmuskel- og ligamentkræfter. Ann Biomed Eng 2008; 36:3: 415-424
23. 23.0 23.1 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The Relationship Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain (Forholdet mellem Transversus Abdominis-muskler, Sacroiliac-ledets mekanik og lændesmerter). SPINE 2002:27:4:399-405.
24. 24.0 24.1 Ireland ML, Ott SM. Virkningerne af graviditet på det muskuloskeletale system. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
25. 25.0 25.1 Ritchie JR. Ortopædiske overvejelser under graviditet. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
26. Liebetrau A, Puta C, Schinowski D, Wulf T, Wagner H. Er der en sammenhæng mellem rygsmerter og stabilitet af lænderyggen i graviditeten? En modelbaseret hypotese. Schmerz 2012;26(1):36-45
27. Norris CM. Stabilitet i ryggen: Integrering af videnskab og terapi. 2. udgave. USA. 2008
28. 28.0 28.1 Mantle J, Haslam J, Barton S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. 2. udgave. London: Elseiver Limited, 2004.
29. 29.0 29.1 Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatology International 2009;30:293-296
30. Nicholas G. Demy osteitis condensans ilii. Lancet 1975;305(7916): 1135-1136
31. Hare HF, Haggart GF. Osteitis condensans ilii. Journal of American Medical Association 1945;128;128:723-727
32. Ritchie JR. Ortopædiske overvejelser under graviditet. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
33. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Bussey M.D. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal 2012;21;21:1769-1776
34. 34,0 34,1 34,1 34,2 34,2 34,3 34,4 34,4 34,5 34,6 Gilleard W, Brown M, Structure and Function of the Abdominal Muscles in Primigravid Subjects during Pregnancy and the Immediate post-birth period. Physical Therapy 1996;76(7):750-762
35. 35,0 35,1 DiFiore, F. The Complete Guide to Postnatal Fitness. Tredje udgave. London: A and C Black Publishers Ltd. 2010. p27.
36. 36.0 36.1 Ricci S, Kyle T. Maternity and Paediatric Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
37. 37,0 37,1 37,1 37,2 37,3 Boissonnault J, Blaschak, M. Forekomst af diastasis recti andominis i de fødedygtige år. Physical Therapy Journal 1988;68:1082-1086.
38. Noble E. Essential exercises for the childbearing year. Edition 2. Boston: Houghton Miffin Co. 1982. s858-63
39. Knudson D. Fundamentals of Biomechanics. Anden udgave. New York: Spinger. 2007.
40. Franklin, E. Dynamic Alignment through Imagery. Anden udgave. Leeds: Human Kinetics. 2012. p185.
41. 41.0 41.1 Sjodah J. Graviditetsrelaterede bækkenbæltesmerter og deres relation til muskelfunktion . Linköping: University. Linköping. 2010.
42. 42.0 42.1 Howard F, Perry C, Carter J, Carter J, El-Minawi A. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000 p365.
43. Carriere B, Feldt CM. The Pelvic Floor. New York: Thieme. 2006
44. 44.0 44.1 Schussler B, Laycock J, Norton P, Stranton S. Pelvic Floor Re-education: Principle and Practice. London: Springer. 1994. p106-7.
45. Viktrup L, Lose G, Nedre urinvejssymptomer 5 år efter den første fødsel. Int Urogynecol J 2000;11: pp 336-340.
46. Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J. Forberedelse af jordemødre til at praktisere. Second Edition. Chatswood: Churchill Livingstone Elsevier. 2010. p407.
47. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. Prævalensen af bækkenbundsforstyrrelser og deres forhold til køn, alder, paritet og fødselsmåde. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107;107: 1460-1470.
48. Lee D. The Pelvic Girdle: An integration of clinical expertise and research. Forth Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2011.
49. Kassai K, Perelli K. The bathroom Key: Sæt en stopper for inkontinens. New York: Bang Printing. 2012.
50. 50.0 50.1 Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Viethout M, Mulder P, Pool J, Snijders C, Stoeckart R. Sammenhæng mellem graviditetsrelaterede lænderygsmerter, bækkenbundsaktivitet og bækkenbundsdysfunktion. International Urogynecology Journal 2005;16: pp 468-474.
51. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107;107: 1460-1470.
52. Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. Forebygger kejsersnit fødsel analininkontinens? Obstetrics and Gynecology 2003;101(2):305-312.
53. Perkins J, Hammer R, Loubert P. Identifikation og behandling af graviditetsrelaterede lændesmerter. Journal of Nurse-Midwifery 1998;43(5): 331-340.
54. Sjodah J. Graviditetsrelaterede bækkensmerter og deres relation til muskelfunktion . Linköping: University. Linköping: Linkoping. 2010.
55. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. Effekten af et behandlingsprogram med fokus på specifikke stabiliserende øvelser for bækkenbæltesmerter efter graviditet : A Randomized Controlled Trial. Spine 2004;29(4):351-359