Einführung

Die akute Pankreatitis ist eine relativ häufige Erkrankung bei Schwangeren (1/1500-4500 Schwangerschaften), und die meisten sind auf Gallensteine zurückzuführen (70 %), die durch hormonelle lithogene Effekte verursacht werden.1 Auch andere Ursachen wie Hypertriglyceridämie (20 %) und andere, weniger häufige Ursachen wie Hyperparathyreoidismus, Autoimmunität oder toxische Elemente können bei schwangeren Frauen Symptome einer akuten Pankreatitis auslösen. Ihr Verlauf kann tödlich sein; in einer Serie von 34 Fällen wurden fetale Verluste von bis zu 4,7 % dokumentiert.1

Unsere Untersuchung zielte darauf ab, die Epidemiologie der akuten Pankreatitis bei Schwangeren, die durchgeführte Behandlung und die Ergebnisse im Hinblick auf die damit verbundene Morbidität und Mortalität von Mutter und Kind in unserem Zentrum zu ermitteln.

Patienten und Methode

Wir führten eine retrospektive Studie von Dezember 2002 bis August 2009 durch, indem wir in der CIM-9-Datenbank unseres Krankenhauses nach Diagnosen mit den Begriffen „Schwangerschaft“, „schwanger“, „Pankreatitis“ suchten. Wir überprüften schriftliche und elektronische Krankenakten und versuchten, Patienten, für die keine Studiendaten verfügbar waren, telefonisch zu kontaktieren, um Informationen zu sammeln. Wir führten eine deskriptive Datenanalyse durch, einschließlich: Zugehörigkeit, Schwangerschaftsstatus, diagnostische Tests, Einstufung des Schweregrads der Pankreatitis mit der Ransom2-Skala oder dem Balthazar3-Score, klinische Veränderungen, chirurgische Eingriffe und Schwangerschaftsabbruch.

Ergebnisse

Von Dezember 2002 bis August 2009 wurden in unserem Zentrum insgesamt 16549 Geburten verzeichnet. Es wurden jedoch nur 19 Patientinnen mit einer akuten Pankreatitis gemeldet, was 1,15/1000 Schwangerschaften entspricht. Die Gesamtzahl der akuten Pankreatitis betrug laut Datenbank in diesem Zeitraum 1778 Fälle, was bedeutet, dass die akute Pankreatitis bei schwangeren Frauen 1,06 % betrug. Die ermittelten Daten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Pankreatitis-Symptome traten meist im dritten Trimester auf (52,65 %). In 85 % der Fälle (16/19) war eine biliäre Ätiologie die häufigste. Bei den restlichen 15 % wurde ein sekundärer Fall auf eine Hyperlipidämie zurückgeführt, ein Fall war idiopathisch und ein weiterer möglicherweise biliären Ursprungs (Patientin mit Cholezystektomie vor der Schwangerschaft). Ebenso wurde festgestellt, dass 100 % der schwangeren Frauen, die im ersten Schwangerschaftsdrittel eine akute Pankreatitis erlitten, später aus demselben Grund wieder aufgenommen wurden. Bei Patientinnen, die im zweiten oder dritten Trimester eine akute Pankreatitis erlitten, kam es jedoch in 50 % der Fälle während der Schwangerschaft zu einem Rückfall. Bei einer Patientin überschnitt sich die akute Pankreatitis mit der Entbindung und der Zeit unmittelbar nach der Geburt. Insgesamt stellten wir fest, dass 52,6 % der Patienten wegen eines erneuten Pankreatitisschubs erneut in unser Krankenhaus eingewiesen wurden.

Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten betrug 16.9 Tage pro akuter Pankreatitis-Episode.

Diagnostische Methoden

Die Diagnose der akuten Pankreatitis wurde in allen Fällen klinisch und analytisch gestellt; die mittlere Serum-Amylase bei der Diagnose betrug 1091IU/l (Bereich: 181-4600IU/l). Zu den bildgebenden Verfahren, die für die Diagnose und die Einstufung des Schweregrads verwendet wurden, gehörten der abdominale Ultraschall, die Magnetresonanz-Cholangiographie (NMRCP) und die abdominale Computertomographie (CT). Eine abdominale Ultraschalluntersuchung wurde bei 100 % der Patienten durchgeführt. Bei 26 % der schwangeren Frauen wurde auch eine NMRCP durchgeführt. Bei 21 % der Patientinnen (nicht zeitgleich mit der NMRCP) wurde auch eine abdominale CT durchgeführt; alle Fälle befanden sich im dritten Schwangerschaftsdrittel und waren Patienten mit dem schlechtesten Allgemeinzustand. Diese Daten sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Klassifizierung des Schweregrades der Pankreatitis-Episode

Zur Klassifizierung der akuten Pankreatitis-Episode wurde bei der Aufnahme die Ransom4-Skala verwendet (Alter >55; Leukozytose >16000/ml; Glykämie >200mg/dl; GOT >250IU/ml; LDH >350IU/ml), und nach 48h erneut angewendet. (Hämatokritabfall >10%; Anstieg des Harnstoffs >1,8mg/dL; Kalzämie

mg/dL; pO2 mmHg), wobei festgestellt wurde, dass der Score bei der Aufnahme in allen Fällen ≤2 war (Mortalität h, in 94,7% der Fälle war er =0. In den Fällen, in denen ein CT durchgeführt wurde (21 %), wurde bei 2 Patienten eine Pankreatitis vom Balthazar-Grad A (normale Bauchspeicheldrüse), bei einer Patientin vom Grad C (peripankreatische Entzündung) und bei einer weiteren schwangeren Patientin vom Grad D (Pankreasansammlung) festgestellt.Behandlung

Eine antibiotische Behandlung wurde bei 31.57 % (7/19) der Patienten, die sich alle im zweiten oder dritten Trimester befanden, erhielten eine antibiotische Behandlung, wobei nur in drei Fällen eine eindeutige Indikation vorlag: in einem Fall bestand der Verdacht auf eine assoziierte Cholezystitis, in einem Fall auf eine akalkulöse Pankreatitis mit einer Bakteriämie im Zusammenhang mit einem parenteralen Ernährungskatheter und in einem Fall auf eine Pankreatitis des Grades D, die durch ein abdominales CT nach der Balthazar-Klassifikation festgestellt wurde. Bei 26,3 % (5/19) der Patienten wurde eine vollständig parenterale Ernährung verabreicht. Bei drei Patienten wurden beide Behandlungsformen angewandt (Tabelle 2). Nur eine Patientin musste auf die Intensivstation aufgenommen werden (die Patientin, die eine katheterbedingte Bakteriämie entwickelte).

Die chirurgische Behandlung umfasste 3 laparoskopische Cholezystektomien während der Schwangerschaft, alle im zweiten Trimester (19. und 23. Woche in unserem Zentrum durch laparoskopischen Zugang und in der 20. Woche in einem anderen Krankenhaus). Bei den Schwangeren, die sich der Operation unterzogen, traten keine postoperativen Komplikationen auf. Die Fälle wurden im ersten und dritten Trimester medikamentös behandelt. Eine Patientin wurde unmittelbar nach der Entbindung (am dritten Tag) operiert, 6 weitere Patientinnen danach. Bei 5 der übrigen Patienten steht die Cholezystektomie noch aus, und 3 Patienten sind unerreichbar. Eine schwangere Frau, die wegen akuter Pankreatitis eingeliefert wurde, hatte sich einer Cholezystektomie unterzogen.

Fetale Morbidität und Mortalität

Die fetale Morbidität und Mortalität lag bei den chirurgischen Patienten vor der Schwangerschaft, während der Schwangerschaft und im Wochenbett bei null (0 %).

57,9 % der schwangeren Frauen (11/19) hatten am Ende ihrer Schwangerschaft eine normale Geburt. Bei 26,3 % (5/19) war jedoch ein Kaiserschnitt erforderlich: bei 3 Patientinnen wegen des Verdachts auf fetale Notlage, bei einer wegen des Scheiterns der Geburtseinleitung in der 41 Schwangerschaftswoche und bei einem Fall von Plazentaablösung und Eklampsie. Das fetale Ergebnis war bei allen Kaiserschnitten korrekt. Ein Fall bei einer der normalen Entbindungen hatte ein für das Gestationsalter zu niedriges Gewicht. Trotz aller Versuche und Methoden, die Patientinnen ausfindig zu machen, ist das Endergebnis der Schwangerschaft in 3 Fällen (Tabelle 2) unbekannt.

Diskussion

Unser Zentrum ist ein Referenzkrankenhaus für eine bestimmte Population und ein bestimmtes geographisches Gebiet, in das eine Vielzahl von Patienten aus verschiedenen Gebieten überwiesen werden, darunter auch schwangere Frauen mit chirurgischen Baucherkrankungen.

Schwangere Frauen, die an einer akuten Pankreatitis leiden, stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar, da eine Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung schwerwiegende Auswirkungen auf die mütterlich-fetale Lebensfähigkeit haben kann.5 Eine Pankreatitis bei Schwangeren ist in unserem Zentrum bei 1,15/1000 Schwangerschaften aufgetreten. Einer der wichtigsten Aspekte der akuten Pankreatitis bei Schwangeren ist die Wiederholung desselben Vorfalls während der Schwangerschaft. Das Risiko eines erneuten Auftretens der akuten Pankreatitis ist hoch, aber ähnlich wie in früheren Studien diskutiert; in unserer Serie trat es bei 52,6 % der Patientinnen auf. Swisher et al.6 beschrieben ein Rezidivrisiko von 92 % für das erste Trimester, 64 % für das zweite und 44 % für das dritte Trimester, mit einem Gesamtrisiko von 50 % für Pankreatitis. Duphar7 gab 23 % der Wiederaufnahmen an. Möglicherweise erhöht diese Tatsache die Notwendigkeit einer CL während der Schwangerschaft.

Für die Diagnose einer Pankreatitis sind die klinische Anamnese und erhöhte Blutparameter wie die Pankreas-Amylase obligatorisch.5 Der abdominale Ultraschall ist ein guter Test, um Schlamm und Steine in der Gallenblase, aber nicht im Gallengang zu erkennen, um den Fötus oder Embryo vor Bestrahlung zu schützen. Eine Modalität wie der endoskopische Ultraschall (unter Sedierung) hat einen Vorhersagewert von nahezu 100 %, wird aber in unserem Zentrum nicht eingesetzt; wir verwenden stattdessen die NMRCP. Die abdominale Computertomographie (CT) wird häufig verwendet, um den Schweregrad der Pankreatitis im Rahmen des Balthazar-Scores zu ermitteln, wird jedoch aufgrund der ionisierenden Strahlung für Schwangere nicht empfohlen.8 Bei 21 % unserer Schwangeren wurde die CT jedoch außerhalb der fetalen Organogenese (erstes Trimester) durchgeführt. Einige Studien haben darauf hingewiesen, wie wichtig die Klassifizierung der akuten Pankreatitis anhand der CT-Bilder ist. Bei unseren Patienten handelte es sich bei den meisten Episoden um eine leichte Pankreatitis ohne Drüsennekrose.

Eine wichtige Behandlungsmethode bei akuter Pankreatitis ist der Elektrolytaustausch mit oder ohne Antibiotika. In unserer Serie wurde, obwohl der Grad der akuten Pankreatitis in den meisten Fällen leicht war, bei 31,57 % der Patientinnen eine Antibiotikatherapie durchgeführt; sie wurde nur bei nachgewiesener Superinfektion empfohlen.9,10

Angesichts der Anzahl der Rezidive der akuten Pankreatitis bei Schwangeren, insbesondere derjenigen, die im ersten Trimester diagnostiziert werden, muss das multidisziplinäre Team, das sie behandelt, eine Operation als Alternative zum möglichen Wiederauftreten unvorhersehbarer Folgen in Betracht ziehen. Der beste Zeitpunkt für einen chirurgischen Eingriff ist das zweite Trimester (13. bis 26. Woche), da das Risiko eines Schwangerschaftsabbruchs oder einer Frühgeburt weniger als 5 % beträgt. Während des ersten Trimesters können die möglichen Wirkungen von Medikamenten, die während der Anästhesie der Patientin eingesetzt werden, die Organogenese des Fötus beeinträchtigen und bis zu 12 % der Fehlgeburten verursachen. In diesen Fällen ist eine gewisse Vorsicht geboten. Im dritten Trimester können bei 40 % der Patientinnen unerwartete Wehen auftreten.11

Bei den Empfehlungen ist zu berücksichtigen, dass 52,60 % der Patientinnen mit Gallensteinpankreatitis vor der Schwangerschaft einen Anfall hatten und dass das Risiko eines neuen Anfalls nach einer Cholezystektomie (von 76 % auf 5 %) bekannt ist11,12; der gesunde Menschenverstand spricht für den Nutzen eines chirurgischen Eingriffs bei jungen Frauen, die eine Schwangerschaft wünschen.

In unserem Krankenhaus war es bisher nicht notwendig, andere Verfahren zur Behandlung der akuten biliären Pankreatitis durchzuführen, wie z. B. die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (unsere Leitlinien und die anderer Einrichtungen empfehlen sie nur für Fälle von Choledocholithiasis)12 oder die Cholezystostomie (ultraschallgesteuert, perkutan oder chirurgisch) oder die nasobiliäre Drainage.13,14

Da es sich bei dieser Studie um eine retrospektive Analyse handelt, ist sie mit einigen Einschränkungen verbunden, da einige Fälle nicht weiterverfolgt werden konnten und wir trotz mehrerer telefonischer Kontaktversuche mit den Patientinnen nicht in der Lage waren, das Ende der Schwangerschaft zu erfahren oder herauszufinden, ob diese Patientinnen einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzogen wurden.

Schlussfolgerung

Die akute Pankreatitis bei Schwangeren hat einen klinischen Verlauf mit geringer Morbidität und Mortalität. Die häufigste Ursache sind Gallensteine. Es besteht eine hohe Rate an Rezidiven während der Schwangerschaft, was bedeutet, dass die Patientin beurteilt werden muss und in ausgewählten Fällen eine LC während der Schwangerschaft vorgeschlagen werden sollte.

Interessenkonflikt

Keiner.