Behandlung / Management
Nichtoperativ
Indikationen für ein nichtoperatives Management sind stabilen, minimal verschobenen und nicht gelenkigen Frakturen vorbehalten. Die Behandlung besteht aus einer Knieschiene mit Scharnier, wobei der Schwerpunkt auf der sofortigen Beweglichkeit liegt, um Steifheit zu vermeiden, und einer sechswöchigen Gewichtsentlastung. Weitere Indikationen sind nicht gehfähige Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen, bei denen ein erhebliches Anästhesie-/Operationsrisiko besteht. Die Behandlung besteht aus einer Schienung, einer Versteifung oder einer skelettalen Traktion, um eine Verkürzung zu verhindern. Zu den Komplikationen gehören Dekubitalgeschwüre, venöse Thromboembolien und ein erheblicher Verlust der Kniefunktion. Aufgrund dieser verheerenden Komplikationen befürworten Studien einen chirurgischen Eingriff auch bei nicht gehfähigen Patienten.
Eine chemische Prophylaxe sollte allen in Frage kommenden Patienten angeboten werden, um das Risiko einer venösen Thromboembolie so früh wie möglich zu verringern. Vor allem bei älteren Menschen besteht ein hohes Risiko für eine hohe Sterblichkeit und eine schlechte Lebensqualität. Ein frühzeitiges Gespräch mit den Patienten über den Tod und den Verlust der Autonomie sollte sofort eingeleitet werden, und zwar in nicht unmissverständlicher Form. Chirurgische Behandlungen, die der Schmerzkontrolle dienen, sind keine Kontraindikation für die Palliation. Ärzte, die nicht geschult sind oder sich nicht wohlfühlen, sollten sich um Hilfe bemühen, um Patienten, Angehörige und Teammitglieder zu unterstützen.
Externe Fixierung
Die externe Fixierung ist eine vorübergehende Maßnahme zur raschen Wiederherstellung und Stabilisierung der Gliedmaßenlänge, -ausrichtung und -rotation, bis die Weichteile eine interne Fixierung vertragen. Zu den Indikationen für eine externe Fixierung gehören offene Wunden, schlecht heilende Haut und Patienten, die zu instabil sind, um eine interne chirurgische Fixierung zu vertragen. Zu den Komplikationen gehören Infektionen des Pin-Trakts, tiefe Infektionen, Verlust der Reposition, Malunion und Knieversteifung. Kliniker sollten die Platzierung von Stiften im Bereich der geplanten internen Fixation nach Möglichkeit vermeiden.
Open Reduction Internal Fixation
Zu den Optionen für die interne Fixation bei offener Reposition gehören eine feste, abgewinkelte Blattplatte, eine Kondylenplatte mit gleitendem Lauf, eine Kondylenabstützplatte und eine Verriegelungsplatte. Zu den Indikationen für die interne Fixation bei offener Reposition gehören Frakturverschiebungen, intraartikuläre Frakturen und Frakturen, die nicht mehr verwachsen sind. Zu den Zielen gehören die anatomische Reposition der Gelenkfläche, die Wiederherstellung der Gliedmaßenausrichtung, -länge und -rotation unter Erhaltung der Gefäßversorgung. In der Regel werden die chirurgische Exposition und das Implantat der Wahl durch die Frakturkonfiguration und die Präferenz des Chirurgen bestimmt.
Die genaue Reposition der Fraktur ist entscheidend für ein erfolgreiches Ergebnis; dies kann durch direkte oder indirekte Methoden erreicht werden. Die indirekte Reposition der Fraktur bietet einige Vorteile, da das Weichteilgewebe nur minimal gestreift wird, was die Biologie der Fraktur verbessert. Beispiele für indirekte Repositionsmethoden sind manuelle Traktion, spitze Repositionszangen, universeller Femurdistraktor und die Verwendung der periartikulären Platte zur Reposition des Knochens auf die anatomisch geformte Platte mit Schrauben. Letzteres kann erreicht werden, indem zunächst Kortikalisschrauben verwendet werden, um die Reposition des Knochens bis zur Platte zu unterstützen, und anschließend Verriegelungsschrauben, um eine feste, abgewinkelte Vorrichtung zur Erhöhung der Stabilität zu schaffen. Eine Kombination aus direkten und indirekten Methoden ist ebenfalls eine Option. Bei Frakturen des Typs OTA 33 B und C mit intraartikulärer Verschiebung kann eine laterale Arthrotomie zur direkten anatomischen Reposition des Gelenks und zur Wiederherstellung der Gelenkfläche durchgeführt werden, gefolgt von einer indirekten Reposition des Gelenkblocks zum Femurschaft. Die Verwendung der Fluoroskopie als Referenz für die Blumensaat-Linie kann bei der Plattenplatzierung am distalen Femur hilfreich sein. Bei der Platzierung der distalsten und posterioren Schrauben besteht ein hohes Risiko, dass die Schraube die interkondyläre Kerbe verletzt, wenn die Platte zu dorsal der Blumensaat-Linie liegt.
Blade plate und Sliding barrel condylar plate
Die 95-Grad-Blade plate ist ein nützliches Implantat für die Frakturfixation von OTA 33 Typ A-Mustern sowie für die Stabilisierung von Malunionen und Nonunionen. Das Einsetzen der Blade-Plate ist oft ein technisch anspruchsvolles Verfahren, da drei Ebenen gleichzeitig korrigiert werden müssen. Wenn Meißel und Platte falsch eingesetzt werden, kann es zu einer kondylären Fehlstellung kommen. Gleitrohr-Kondylenplatten sind Vorrichtungen, die auf der bei Hüftfrakturen verwendeten Kompressionsschraube basieren. Diese Vorrichtungen ermöglichen es, eine Kompression über die Femurkondylen auszuüben. Sie ermöglichen einen besseren Halt in osteoporotischen Knochen und benötigen im Vergleich zur Messerplatte nur zwei Korrekturebenen. Zu den potenziellen Nachteilen dieses Konstrukts gehören seine sperrige Größe und die Notwendigkeit, eine große Menge an Knochen aus dem lateralen Femurkondylus zu entfernen. Aufgrund ihrer sperrigen Größe kann die Platte symptomatische Hardware und Kniesymptome verursachen. Klinische Studien haben im Allgemeinen gute Ergebnisse mit der fixierten abgewinkelten Klingenplatte und der gleitenden tonnenförmigen Kondylenplatte gezeigt. 82 % der Befragten berichteten über zufriedenstellende bis ausgezeichnete Ergebnisse nach 9,5 Jahren für die Kondylenplatte und 81 % über gute oder ausgezeichnete Ergebnisse für die dynamische Kondylenschraube. Eine neuere Studie, in der das weniger invasive Stabilisierungssystem (LISS) mit minimalinvasiven gleitenden Kondylenplatten bei der Behandlung von OTA 33 Typ A1 bis C2 verglichen wurde, kam zu dem Schluss, dass es keinen Vorteil für verriegelnde Plattendesigns gibt.
Kondylenversteifungsplatte
Eine Kondylenversteifungsplatte verwendet mehrere Versteifungsschrauben für die Behandlung von Kondylenfrakturen. Die Vorteile dieser Platten ermöglichen die Behandlung von OTA 33 Typ B Frakturen. Zu den Nachteilen dieser Platten gehört, dass sie nicht winkelstabil sind und daher auf die Reibung der Knochen-Platten-Schnittstelle angewiesen sind. Aufgrund der exzentrischen mechanischen Achse des Femurs kann es zu einer Lockerung der Schrauben kommen, was die typische Varusdeformität verursacht.
Verriegelungsplatten
Verriegelungsplatten sind in jüngerer Zeit das Arbeitspferd für die interne Fixation bei offener Reposition geworden. Moderne Plattendesigns verfügen über verschiedene Schraubenbefestigungsoptionen, darunter unikortikale oder bikortikale Schrauben, kanülierte Verriegelungsschrauben und nicht verriegelnde Schrauben, solide Verriegelungsschrauben und Anhänge von röntgenstrahlendurchlässigen Zielgeräten, die eine perkutane Fixierung ermöglichen. Verriegelungsschrauben bieten Vorteile, da jede Schraube eine winkelstabile Vorrichtung ist, die die Stabilität des Konstrukts erhöht, indem sie die Platte an mehreren Punkten fixiert und die Bewegung an der Schnittstelle zwischen Platte und Knochen eliminiert. Studien haben gezeigt, dass Verriegelungsplatten sowohl bei zyklischer Belastung als auch bei der Endfestigkeit biomechanisch besser sind als Lamellenplatten. Neuere Studien zeigen akzeptable Versagensraten von 9,3 % für laterale Kompressionsplatten. Aktuelle chirurgische Techniken empfehlen die Verwendung einer längeren Platte, wenn möglich, mit einer ausgewogenen Verteilung der Schrauben im proximalen Segment. Bei Verwendung des Brückenmodus sollten nicht mehr als 50 % der verfügbaren Löcher im proximalen Segment besetzt werden. Zu den Risikofaktoren für ein Scheitern der Fixation gehören eine hochenergetische Fraktur mit metaphysärer Zerkleinerung, eine unzureichende Reposition der Fraktur, eine ungünstige Plattenposition und eine frühe Belastung vor der röntgenologischen Vereinigung.
Intramedulläre Nagelung
Die Fixation mit einem Marknagel hat den Vorteil, dass sie ein stabiles Konstrukt mit minimaler Störung des Weichteilgewebes und des Periosts bietet. Je nach Frakturmerkmalen stehen antegrade und retrograde Optionen zur Verfügung. Zu den Perlen einer erfolgreichen Marknagelung gehören ein optimaler Startpunkt für das Einbringen des Bohrers und die Aufrechterhaltung der Reposition während des gesamten Eingriffs. Blockierschrauben können in das proximale oder distale Fragment eingebracht werden, um die Trajektorie des Nagels zu lenken und eine zufriedenstellende Reposition zu erreichen.
Antegrade Nagelung
Die antegrade Nagelung ist eine gute Option für extraartikuläre OTA 33 Typ A Frakturen und einige Frakturen vom Typ C1 und C2. Zu den Vorteilen der antegraden Nagelung gehört die Möglichkeit, ipsilaterale Femurschaftfrakturen mit zugehörigen suprakondylären Femurfrakturen mit einem Gerät zu behandeln. Zu den relativen Kontraindikationen für die antegrade Nagelung gehören OTA 33 Typ B3 und C3 Frakturen.
Retrograde Nagelung
Retrograde Nagelung ist eine praktikable Option für die Behandlung von distalen Femurfrakturen. Zu den Vorteilen der retrograden Nagelung gehören: Der Marknagel ist im Vergleich zur Plattenfixierung eine lastverteilende Vorrichtung, der Nagel kann durch kleinere Inzisionen eingebracht werden, die weniger Weichteilverletzungen verursachen, und er ermöglicht die Behandlung ipsilateraler Hüft- und ipsilateraler Tibiafrakturen bei polytraumatisierten Patienten. Retrograde Nägel der Standardlänge sollten bis zur Höhe des Trochanter minor reichen, um einen Spannungsanstieg in der subtrochantären Region zu verhindern. Neuere Implantate mit Optionen für eine mehrfache distale Schraubenfixierung ermöglichen die Wiederherstellung der Gelenkfläche bei einfachen intraartikulären Frakturen. Biomechanische Studien zeigen, dass die Anzahl und die Ausrichtung der distalen Verriegelungsschrauben sowie die Qualität des distalen Schraubenkaufs wesentliche Komponenten für die Festigkeit eines Nagels sind. Eine kürzlich durchgeführte Studie kam zu dem Schluss, dass intramedulläre Nägel im Vergleich zu anatomischen Verriegelungsplatten bei Frakturen des distalen Femurs möglicherweise bessere Ergebnisse erzielen. Zu den potenziellen Nachteilen der retrograden Nagelung gehören Kniesepsis, patellofemorale Schmerzen und Synovialmetallose durch den Bruch des Nagels oder der Schraube. OTA 33 Typ C3 Frakturen mit starker Zerkleinerung sind möglicherweise nicht optimal für die Stabilisierung mit einem Nagel.
Knochenzement und Knochentransplantate
Knochenzement kann ein nützliches Hilfsmittel für die stabile interne Fixierung von suprakondylären distalen Femurfrakturen mit schwerer Osteoporose sein. Es gibt Studien, die gute Ergebnisse mit Knochenzement für distale Femurfrakturen bei osteoporotischen Patienten mit intraartikulärer Ausdehnung gezeigt haben. Knochentransplantate sind eine sinnvolle rekonstruktive Option für Patienten mit massivem Knochenverlust. Knochentransplantate sind auch eine Option für die Behandlung von aseptischen Nonunionen.