Das Iliosakralgelenk

Das Iliosakralgelenk (SIJ) ist ein Synovialgelenk zwischen den Ohrmuschelflächen des Kreuzbeins und den beiden Darmbeinknochen. Die Ohrmuschelflächen sind mit hyalinem Knorpel überzogen und sind oben breiter und unten schmaler. Das Iliosakralgelenk ist ebenfalls ein echtes Diarthrodialgelenk, da es einen mit Gelenkflüssigkeit gefüllten Gelenkspalt zwischen der entsprechenden Gelenkfläche und einer Faserkapsel aufweist. Es unterscheidet sich jedoch von anderen diarthrodialen Gelenken, da es an den Gelenkflächen Faserknorpel und hyalinen Knorpel aufweist. Die Hauptaufgaben des Iliosakralgelenks bestehen darin, für Stabilität zu sorgen und die Last des Rumpfes auf die unteren Gliedmaßen zu übertragen. Das Iliosakralgelenk hat ein hohes Maß an Stabilität durch die Selbstverriegelungsmechanismen des Beckens, die sich aus der Anatomie und der Form der Knochen im Iliosakralgelenk (Formschluss) und den Muskeln, die das Becken stützen (Kraftschluss), ergeben.

Bewegungen im Iliosakralgelenk

Es gibt eine sehr begrenzte Bewegung im Iliosakralgelenk, wobei in der Literatur teilweise nur 4 Grad angegeben werden. Die beiden Hauptbewegungen treten auf, wenn sich das Kreuzbein relativ zu den Darmbeinknochen in der Sagittalebene bewegt. Die Nutation beschreibt die Vorwärtsdrehung des Kreuzbeins relativ zu den Darmbeinknochen und die Konternutation die Rückwärtsdrehung des Kreuzbeins relativ zu den Darmbeinknochen.

Nach Willard et al. kann die Nutation als Antizipation der Gelenkbelastung angesehen werden, da sie stabiler ist als die Counternutation. Während der Nutation werden die hinteren Teile der Darmbeinknochen in eine „schlüsselsteinartige“ Form komprimiert, und das Gelenk befindet sich in einer gesperrten und dicht gepackten Position. Dies geschieht normalerweise bei erhöhter Belastung, z.B. beim Stehen und Sitzen, um die Stabilität zu erhöhen.

Formschluss

Der Formschluss beschreibt die Stabilität des Gelenks durch den Aufbau der Beckenanatomie. Kreuzbein und Darmbein haben jeweils eine ebene und eine geriffelte Fläche, die ineinander greifen und so die Stabilität fördern. Die symmetrischen Rillen und Grate ermöglichen den höchsten Reibungskoeffizienten aller diarthrodischen Gelenke und schützen das Gelenk vor Scherkräften. Die Position der Knochen im Iliosakralgelenk bildet eine „schlüsselsteinartige“ Form, die zur Stabilität des Beckenrings beiträgt. Diese „Keystone“-Form entsteht, da das Kreuzbein eine breitere Seite nach oben hat, die es dem Kreuzbein ermöglicht, zwischen dem Darmbein „eingekeilt“ zu werden.

Kraftschluss

Obwohl der Formschluss dem Iliosakralgelenk Stabilität verleiht, ist eine weitere Kompression und Stabilisierung des Gelenks erforderlich, damit es einer vertikalen Belastung standhalten kann. Als Kraftschluss bezeichnet man die weiteren Kräfte, die auf das Gelenk einwirken und für Stabilität sorgen. Diese Kraft wird von Strukturen mit einer Faserrichtung senkrecht zum Iliosakralgelenk erzeugt und ist je nach Belastungssituation einstellbar. Muskeln, Bänder und die thorakolumbale Facia tragen alle zum Kraftschluss bei. Der Kraftschluss ist besonders wichtig bei Aktivitäten wie dem Gehen, wenn die einseitige Belastung der Beine Scherkräfte erzeugt.

Der Kraftschluss führt zu größerer Reibung und damit zu einem verstärkten Formschluss und einer so genannten „Selbstversteifung“ oder „Selbstblockierung“ des Gelenks. Nach Willard et al. verringert der Kraftschluss die „neutrale Zone“ des Gelenks und erleichtert dadurch die Stabilisierung.

Da das Darmbein und das Kreuzbein nur auf etwa einem Drittel der Flächen aufeinandertreffen, wird die restliche Stabilität zwischen den Knochen durch die Bänder gewährleistet.

Bänder, die am Kraftschluss beteiligt sind

Tabelle 1 zeigt die wichtigsten Bänder im Iliosakralgelenk, die am Kraftschluss beteiligt sind.

Die Bänder des Iliosakralgelenks

Muskeln, die am Selbstsperrmechanismus beteiligt sind

Tabelle 2. zeigt drei Muskelschlingen, die zum Kraftschluss des Iliosakralgelenks beitragen, die longitudinale, die posteriore schräge und die anteriore schräge Schlinge.

Wenn die myofaszialen Schlingen das Iliosakralgelenk nicht sichern, kann dies zu Schmerzen und Funktionsstörungen im Becken führen. Dies wird unter Die Auswirkungen der Schwangerschaft auf die Form des Iliosakralgelenks und den Kraftschluss weiter erörtert.

Andere Muskeln, die das Iliosakralgelenk beeinflussen

Die tiefen Muskeln, einschließlich des transversalen Bauchmuskels, des mittleren Teils des inneren Schrägstrichs, des Multifidus, des Zwerchfells, des Piriformis und der Beckenbodenmuskeln, zeigen alle vor großen Bewegungen vorausschauende stabilisierende Kontraktionen. Diese tiefen Muskeln liegen näher an den Rotationszentren der Wirbelsäule und des Iliosakralgelenks und sind daher in der Lage, eine größere Druckkraft auf das Iliosakralgelenk auszuüben.

Außerdem wirken die Beckenbodenmuskeln seitlichen Bewegungen der Steißbeinknochen entgegen und stabilisieren so die Position des Kreuzbeins zwischen den Steißbeinknochen. Es ist erwiesen, dass die Stabilität des Iliosakralgelenks schon bei einer leichten Muskelkontraktion zunimmt.
Sowohl die ruhende Muskelaktivität als auch die aktive Muskelkontraktion führen zu einer Kompression der Gelenkflächen des Iliosakralgelenks.

Die thorakolumbale Faszie

Die thorakolumbale Faszie ist wichtig für die Übertragung der Belastung vom Brustkorb auf das Becken und die unteren Gliedmaßen durch das Iliosakralgelenk. Die Bänder des Iliosakralgelenks und viele der umliegenden Muskeln interagieren mit der thorakolumbalen Faszie und sie wurde als „großer Transmissionsriemen“ beschrieben.
Die thorakolumbale Faszie ist eine starke Aponeurose, die aus drei Schichten besteht, die sich von der Brustkorbregion bis zum Kreuzbein erstreckt und die paraspinalen Muskeln von den Muskeln der hinteren Bauchwand trennt. Die lumbale hintere Schicht (lumbodorsale Faszie) der thorakolumbalen Faszie setzt an:

• Die Faszie des Erector spinae
• Innerer Schrägstrich
• Serratus posterior inferior
• Ligamentum Sacrotuberosum
• Dorsales Ligamentum SI
• Posterior iliac spine
• Sacral crest
• Lateral raphe

Die oberflächliche Schicht der thorakolumbalen Faszie bietet eine Ansatzfläche für mehrere Muskeln der oberen Gliedmaßen und des Rumpfes, darunter:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Es wird angenommen, dass eine erhöhte Spannung in der thorakolumbalen Faszie zu einer erhöhten Kompression auf das Iliosakralgelenk und somit zu einer erhöhten Stabilität führen kann.

Die Spannung der thorakolumbalen Faszie kann auf zwei Arten erhöht werden:

1. Kontraktion der Muskeln, die an der thorakolumbalen Faszie befestigt sind.
2. Kontraktion des M. erector spinae und des M. multifidus, die die thorakolumbale Faszie „aufblasen“.

Auswirkungen der Schwangerschaft auf die Form des Iliosakralgelenks und den Kraftschluss

Es ist gut dokumentiert, dass während der Schwangerschaft biomechanische Veränderungen auftreten, die die Wirksamkeit von Form und Kraftschluss verringern können. Für die Beeinträchtigung der Stabilität des Iliosakralgelenks können mehrere verschiedene Faktoren verantwortlich sein. Dazu gehören:

• Veränderte Körperhaltung und Belastung
• Veränderungen der ligamentären & Gelenkkapselspannung
• Veränderte Muskellänge und reduzierte Muskelkraft
• Schwache Muskelkoordination

Einfluss der Schwangerschaft auf die Gelenkflächen

Während der Schwangerschaft, nimmt das Gewicht des sich entwickelnden Fötus und der Gebärmutter erheblich zu. Es wird davon ausgegangen, dass die meisten Mütter im Durchschnitt etwa 11 kg an Gewicht zunehmen. Diese zusätzliche Last wird vor allem auf der Vorderseite des Körpers der Mutter getragen. Um die erhöhte vordere Belastung auszugleichen, nehmen die meisten Mütter im Stehen eine übertriebene Lendenlordose ein. Während sich die Lendenwirbelsäule in eine größere Streckung begibt, bewegt sich das Kreuzbein in eine größere Nutation. Das Ergebnis ist eine erhöhte Kompression am Iliosakralgelenk in aufrechter Haltung.

Erhöhte Lordose in der Schwangerschaft durch erhöhte anteriore Belastung.

Die erhöhte Gelenkkompression unterstützt den Formschluss. Tritt jedoch eine übermäßige Gelenkkompression über einen längeren Zeitraum auf, kann die Mutter eine Sklerose am Iliosakralgelenk entwickeln, z. B. eine Osteitis condensana illi. Die sklerotischen Veränderungen können Schmerzen und Empfindlichkeit im Bereich des Iliosakralgelenks verursachen, was sich wiederum negativ auf den Formschluss auswirkt. In den meisten Fällen verbessern sich die sklerotischen Veränderungen innerhalb einiger Monate nach der Geburt. In der aktuellen Literatur wird angenommen, dass die sklerotischen Veränderungen des Iliosakralgelenks während der Schwangerschaft am ehesten auf die erhöhte mechanische Belastung des Gelenks zurückzuführen sind. Andere Autoren haben jedoch vorgeschlagen, dass eine verminderte Blutversorgung des Darmbeins und verschiedene andere Mechanismen die Hauptursache für diese Veränderungen sein könnten.

Einfluss der Schwangerschaft auf die Bänder des Iliosakralgelenks

Progesteron und Relaxin sind zwei wichtige Hormone, die während der Schwangerschaft ausgeschüttet werden. Beide Hormone sind für die Erhöhung der Elastizität der Kollagenfasern in verschiedenen Stadien der Schwangerschaft verantwortlich. Die Aufgabe von Relaxin und Progesteron besteht darin, die Dehnbarkeit der Bänder und der glatten Muskulatur zu erhöhen, damit sich das Becken bei der Geburt des Kindes leichter ausdehnen kann. Da diese Hormone jedoch erst in der 10. bis 12. Schwangerschaftswoche freigesetzt werden, kann der Kraftschluss stark beeinträchtigt werden. Das liegt daran, dass die Bänder über dem Gelenk schlaff werden und daher nicht mehr genügend Spannung bieten, um das Gelenk in seiner optimalen Position zu halten, insbesondere bei Bewegungen.

Es gibt zahlreiche Studien, die darauf hindeuten, dass diese Hormone, insbesondere Relaxin, während der Schwangerschaft zu einer Hypermobilität des Iliosakralgelenks aufgrund eines schlechten Kraftschlusses führen können. Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit legt jedoch nahe, dass die Literatur zur Unterstützung dieser Theorie widersprüchlich ist, und dass es derzeit keine ausreichenden Beweise gibt, um eine direkte Beziehung zwischen erhöhten Relaxinkonzentrationen und Hypermobilität am Iliosakralgelenk eindeutig festzustellen.

Neben den hormonellen Veränderungen wirkt sich die erhöhte Nutation im Stehen auch auf die Bandspannung aus. Die hinteren Bänder, die sich der Nutation widersetzen, werden übermäßig belastet. Dies kann zu Rissen in den Bandfasern führen, was ihre Effizienz zur Aufrechterhaltung einer guten Stabilität des Gelenks verringert.

Einfluss der Schwangerschaft auf die Bauchmuskeln

Während der Schwangerschaft werden die Bauchmuskeln gedehnt, um Platz für die sich vergrößernde Gebärmutter zu schaffen, was zu einer schnellen Verlängerung dieser Muskeln führt. Dies kann zu einem Verlust des Muskeltonus und der Muskelkraft in der Bauchregion führen, da eine verlängerte Position die Spannung beeinträchtigt, die ein Muskel erzeugen kann. Eine Schwächung des transversalen Abdominus und der inneren Obliquen kann die in der thorakolumbalen Faszie erzeugte Spannung verringern, was zu einem geringeren Kraftschluss über das Iliosakralgelenk führt. Es wurde jedoch festgestellt, dass Skelettmuskelfasern ihre Länge um Sarkomere erweitern, wenn sie über einen Zeitraum von etwa drei Wochen gedehnt werden, wie es während der Schwangerschaft der Fall ist, und daher eine Verringerung der maximalen Kraftproduktion vermeiden. Dies deutet darauf hin, dass es nicht in erster Linie die Veränderung der Länge der Bauchmuskeln ist, die ihre Kraft während der Schwangerschaft verringert. Diese Studie wurde jedoch an Tieren durchgeführt, und es ist daher unklar, ob die Ergebnisse auf menschliche Skelettmuskelfasern verallgemeinert werden können. Eine Schwächung des transversalen Abdominus kann auch nach einem Kaiserschnitt auftreten. Obwohl die Bauchmuskeln bei einem Kaiserschnitt nicht durchtrennt werden, wird bei einem transversalen Schnitt die Aponeurose durchtrennt, was zu Blutergüssen und Blähungen führt, die die Rekrutierung des transversalen Abdominus stören können.

In einigen Fällen kann der Rectus abdominalis so weit seitlich gedehnt werden, dass er von der Linea alba getrennt wird; ein Zustand, der als Diastasis recti abdominis bekannt ist. Diese Erkrankung tritt häufig bei schwangeren Frauen auf, wobei die meisten Fälle im dritten Trimester auftreten und in der Zeit unmittelbar nach der Geburt bestehen bleiben. Es wird jedoch angenommen, dass alle schwangeren Frauen aufgrund der hormonellen und biomechanischen Veränderungen, die sie während der Schwangerschaft durchlaufen, für die Diastasis recti abdominis prädisponiert sind. Der Anstieg der mütterlichen Hormone während der Schwangerschaft führt zu einer Erweichung der Linea alba. Die stärkere Dehnung der Bauchdecke erhöht die Spannung, die auf dieses bereits geschwächte Gewebe ausgeübt wird, was die Linea alba und die Muskeln, die sie unterstützen, für ein erhöhtes Verletzungsrisiko prädisponiert und das Gewebe anfällig für eine Ablösung macht. Eine große Diastasis recti abdominis oder eine Verzerrung eines der Bauchmuskeln kann die Funktion der Bauchwand beeinträchtigen, einschließlich ihrer Rolle bei der Körperhaltung und der Beckenstabilität. Gilleard und Brown stellten fest, dass die Fähigkeit der Bauchmuskeln, das Becken gegen einen Widerstand zu stützen, bei schwangeren Frauen im dritten Trimester beeinträchtigt war und in den meisten Fällen bis mindestens acht Wochen nach der Geburt erhalten blieb, wenn man sie mit den Fähigkeiten vor der Schwangerschaft vergleicht. Die Autoren stellten eine Veränderung des Ansatzwinkels des Rectus abdominus während des dritten Trimesters fest und schlossen daraus, dass die dadurch verursachte Veränderung der Wirkungslinie des Muskels zu den Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit führte.

Rectus Abdominis

Rectus Diastasis

Einfluss der Schwangerschaft auf muskuläre Schlingen

Die Nutation des Beckens, die schwangere Frauen einnehmen, kann auch einen Einfluss auf den Kraftschluss haben. Eine kontinuierliche Nutation führt nach der Theorie der antagonistischen Paarung zu einer anhaltenden Verkürzung der für die Nutation verantwortlichen Muskeln und zu einer Verlängerung der für die Gegennutation verantwortlichen Muskeln. Wenn ein Muskel verkürzt oder verlängert ist, wird seine Kraftproduktion beeinträchtigt. Zu den Muskeln, die für die Nutation verantwortlich sind, gehören der Erector spinae und der Adductor magnus, zu den Muskeln, die für die Gegennutation verantwortlich sind, gehören der Pectineus, der Adductor longus und brevis und der Latissimus dorsi. Diese Muskeln tragen alle zu den Muskelschlingen bei, die das Iliosakralgelenk stabilisieren, daher ist es plausibel, dass eine Verringerung der Kraftproduktion dieser Muskelgruppen die Stabilität des Iliosakralgelenks verringern kann. Der Piriformus und die Hamstrings tragen ebenfalls zu den muskulären Schlingen bei, die für den Kraftschluss sorgen, und es ist bekannt, dass sie während der Schwangerschaft verkürzt werden.

Der lumbale Multifidus trägt ebenfalls zur Nutation des Iliosakralgelenks bei und kann daher durch eine länger andauernde Nutation des Beckens geschwächt werden. Da der Multifidus zur Verspannung des Thorakolumbalgelenks beiträgt, kann eine Schwächung dieses Muskels auch zu einer Verringerung des Kraftschlusses des Gelenks führen. Eine Lordose der Lendenwirbelsäule kann auch zu einer Schwächung der Bauchmuskeln führen, indem der Winkel ihres Zuges verändert wird, und zu einer Verkürzung der thorakolumbalen Faszien.

Nutation

Gegen-Nutation

Einfluss der Schwangerschaft auf die Beckenbodenmuskulatur

Schwangerschaft und vaginale Entbindung können zu Funktionsstörungen der Beckenbodenmuskulatur führen, die zu den lokalen Muskeln gehört, die das Iliosakralgelenk unterstützen. Es wird vermutet, dass die schwangerschaftsbedingten Veränderungen der Beckenbodenfunktion auf eine Schädigung der Nerven, der Skelettmuskulatur und des Bindegewebes zurückzuführen sind.

In der Literatur wird darauf hingewiesen, dass es während der Schwangerschaft zu einer Dehnung oder einem Druck auf den Nervus pudendus kommen kann, der durch die wachsende Gebärmutter verursacht wird. Der N. pudendus ist für die Erneuerung des Uterusmuskels verantwortlich, weshalb eine Überdehnung und ein erhöhter Druck auf den Nerv zu einer Beckenbodendysfunktion als Folge von Störungen der neuralen Signalübertragung führen kann. Diese Neuropathie kann während der Schwangerschaft beginnen und sich während der Entbindung verschlimmern, bei der es zu weiteren Verletzungen des Nervs kommen kann, was zu einer weiteren Schwächung der Beckenbodenmuskulatur führt.

Veränderungen in der Funktion der Beckenbodenmuskulatur während der Schwangerschaft können auch auf den Einfluss hormoneller Veränderungen auf die glatte Muskulatur zurückzuführen sein. Der erhöhte Progesteronspiegel im Körper während der Schwangerschaft bewirkt eine Entspannung der Beckenbodenmuskulatur und eine verringerte Erregbarkeit der Muskeln, um eine Kontraktion der Gebärmutter zu verhindern. Dies kann zu einer erhöhten Dehnung und damit zu einer Schwächung der Beckenbodenmuskulatur führen. Relaxin bewirkt auch einen Umbau des Bindegewebes, wobei in der Spätschwangerschaft und während der Geburt ein erheblicher Umbau des Gebärmutterkörpers, des Gebärmutterhalses und des Dammgewebes stattfindet, wodurch die Zugfestigkeit des Gewebes verringert wird.

Es wird vermutet, dass die Art der Entbindung einer Frau auch die Beckenbodenfunktion und damit den Beitrag der Muskelgruppe zur Stabilität des Iliosakralgelenks beeinflussen kann. Bei vaginalen Entbindungen wird die Beckenbodenmuskulatur maximal gedehnt, um den Kopf und die Schultern des Babys aus der Vagina zu befördern, wobei der Musculus pubovisceralis in der zweiten Phase der Wehen auf das Dreifache seiner Ruhelänge gedehnt wird. Dies kann zu Rissen der stützenden Bänder und einer Schwächung der Beckenbodenmuskulatur führen, die von einer leichten Schwäche bis hin zur Unfähigkeit, die Beckenorgane zu stützen, reichen kann, was einen Beckenorganvorfall zur Folge hat. Muskelschäden durch Scheidenrisse und Dammschnitte während der Wehen können ebenfalls zu Narben führen, insbesondere am Musculus puborectalis. Es wurde berichtet, dass dadurch die Muskelkontraktionen beeinträchtigt oder sogar vollständig verhindert werden. Studien deuten darauf hin, dass vaginale Entbindungen, bei denen Instrumente wie Zangen zum Einsatz kommen, die stärksten Funktionsstörungen der Beckenbodenmuskulatur verursachen (MacLennon et al., 2000). Es wird vermutet, dass zwischen Frauen, die vaginal entbunden haben, und Frauen, die einen Kaiserschnitt hatten, Unterschiede in der Beckenbodenfunktion nach der Geburt bestehen. In einer Studie von Pool-Goudzwaard et al. wurde eine Schwächung der Beckenbodenkontraktionen nach vaginalen Entbindungen im Vergleich zu Kaiserschnitten festgestellt, die durch eine Abnahme der Muskelausdauer gekennzeichnet waren. Die Literatur ist jedoch widersprüchlich: MacLennon et al. stellten fest, dass die Prävalenz von Beckenbodendysfunktionen nach einem Kaiserschnitt zwar geringer ist als nach einer vaginalen Entbindung, dass aber kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Entbindungsarten besteht. Dies wurde durch den Hinweis unterstützt, dass die Wehen die Ursache für Beckenbodenstörungen sind, unabhängig von der Art der Entbindung.

Es ist wahrscheinlich, dass die Instabilität des Iliosakralgelenks und die daraus resultierenden Beckenschmerzen eine multifaktorielle Ursache haben, zu der mehr als eine der hervorgehobenen Strukturen beiträgt. Es wird angenommen, dass eine funktionelle Instabilität des Beckens eine Ursache für Schmerzen im Beckengürtel ist, die bei 14-33 % der schwangeren Frauen auftreten. Es ist jedoch möglich, dass einige schwangere Frauen in der Lage sind, den verminderten Kraftschluss am Iliosakralgelenk zu kompensieren, indem sie eine gute Beckenbodenfunktion beibehalten. In der Literatur wird darauf hingewiesen, dass physiotherapeutische Maßnahmen eine wirksame Behandlung zur Verbesserung der Stabilität des Iliosakralgelenks nach schwangerschafts- oder geburtsbedingten Beeinträchtigungen sein können.

Weitere Informationen zur Beurteilung und Behandlung finden Sie unter schwangerschaftsbedingte Beckenschmerzen und Schmerzen im unteren Rückenbereich in der Schwangerschaft.

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