Der Fallbericht chronischer einseitiger Schmerzen aufgrund einer sportbedingten Leistenverletzung wird zusammen mit der vorgeschlagenen Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung erörtert.

Die Leiste ist definiert als der Bereich, der durch die vordere obere Darmbeinwirbelsäule, das Schambein und das Leistenband sowie alle dazugehörigen Strukturen begrenzt wird. Leistenschmerzen bei Sportlern wurden mit vielen verschiedenen Begriffen kategorisiert – Sporthernie, sportliche Pubalgie und Hockey-Leiste. Erstmals von Gilmore 1980 als Erweiterung des oberflächlichen Leistenrings beschrieben, geht die aktuelle Forschung davon aus, dass die Ätiologie multifaktoriell ist. Heute ist eine Sporthernie eine häufige Diagnose bei Hochleistungssportlern, die beim Laufen schnelle Richtungswechsel vollziehen müssen. Eine Sporthernie ist eine Erkrankung, die einseitige Schmerzen in der Leistengegend verursacht, ohne dass ein Bruch nachweisbar ist. Diese Schmerzen können von Muskeln, Sehnen, Knochen, Schleimbeuteln, Faszien, Nerven und Gelenken ausgehen.1 In diesem Artikel wird ein klinischer Fall vorgestellt, gefolgt von einer Diskussion über Sporthernien, einschließlich der vorgeschlagenen Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung, sowie einer fallspezifischen Diskussion des Themas.

Fallbericht

BH ist ein 21-jähriger Mann, der sich für eine Akupunkturuntersuchung vorstellte, nachdem er seit seinem 16. Lebensjahr über Leistenschmerzen geklagt hatte. Lebensjahr über Leistenschmerzen klagte. Er war in der High School ein begeisterter Lacrosse-Spieler und musste aufgrund der Schwere der Schmerzen mit dem Spiel aufhören. Auf einer Skala von eins bis zehn gab BH an, dass der Schmerz am schlimmsten war. Er beschrieb die Schmerzen als stechend und ziehend mit einem schleichenden Beginn. Er verschlimmerte sich bei schwerer Tätigkeit und ließ nach, wenn er still saß. Der Schmerz begann im rechten unteren Quadranten des Bauches und strahlte in den rechten Hoden aus.

BH suchte im Alter von sechzehn Jahren ärztliche Hilfe auf. Er wurde von einem Urologen umfassend untersucht, und alle Tests waren negativ; unter anderem wurden sexuell übertragbare Krankheiten, Hodentorsion und Nebenhodenentzündung ausgeschlossen. Erleichtert, dass die Schmerzen nicht durch eine „ernste“ Erkrankung verursacht wurden, aber frustriert, weil er keine Erklärung dafür hatte, suchte BH einen Orthopäden auf. Der Patient unterzog sich einer weiteren teuren Untersuchung, bei der zufällig ein zentraler, breitbasiger Bandscheibenvorfall bei L4-5 festgestellt wurde. Er verließ diesen zweiten Arzt und eine weitere teure Untersuchung mit dem Gefühl, frustriert zu sein und keine Erklärung für seine Leistenschmerzen zu haben. Nachdem er mehrere Jahre lang täglich mit den Schmerzen zu kämpfen hatte, suchte er als letzten Ausweg die Akupunktur auf.

Vorstellung

Bei der körperlichen Untersuchung war BH ein gesund aussehender, muskulöser Mann, der keine offensichtlichen Beschwerden hatte. Der in der Anamnese beschriebene Leistenschmerz wurde bei Beugung der Hüfte und des Knies bis 90 Grad rechts reproduziert; mit anderen Worten, BH hatte ein positives „Schrittzeichen“ (siehe Abbildung 1). Bei Beugung der Hüfte und Streckung des Knies war der Schmerz jedoch nicht reproduzierbar (siehe Abbildung 2).

Der Patient hatte beidseitig volle Muskelkraft (fünf von fünf) in allen Muskelgruppen der unteren Extremität. Der Patient war neurovaskulär intakt und hatte normale Reflexe mit einem +2 Patellar- und Achillessehnenreflex und abwärtsgerichteten Babinskis auf beiden Seiten. Der Bewegungsumfang wurde getestet und lag mit Ausnahme einer verminderten Anteversion (Hüftinnenrotation) im normalen Bereich. Wie in Tabelle 1 dargestellt, wurden zahlreiche Spezialtests durchgeführt. Alle Tests waren negativ, mit Ausnahme einer aufgrund der MRT-Ergebnisse erwarteten Abnahme der Empfindung über dem L4-Dermatom.

Erörterung von Sporthernien

Repräsentiert 57% aller Verletzungen, Sporthernien treten häufig bei Sportarten auf, die Schneiden, Drehen, Treten und scharfe Drehungen erfordern, wie Fußball, Football und Lacrosse.2 In den letzten Jahren wurde den Sporthernien mehr Aufmerksamkeit geschenkt, da bekannte und erfolgreiche Sportler wie Donovan McNabb daran erkrankten. Im Jahr 2005 musste sich McNabb einer Operation unterziehen, die die Saison beendete, nachdem ein hartes Tackling seine Sporthernie verschlimmert hatte. Trotz des Medienrummels gibt es in der Literatur große Unterschiede in Bezug auf die Ätiologie, die Entstehung und sogar die Terminologie.1 Im Allgemeinen geht man davon aus, dass Sporthernien das Ergebnis eines wiederholten Mikrotraumas sind und sich typischerweise schleichend entwickeln, wobei die Symptome von der unteren Bauchmuskulatur und den Muskeln des Oberschenkels ausgehen. Der Begriff „Sporthernie“ ist irreführend, da es keine nachweisbare Hernie gibt. Sie treten häufiger bei Männern auf, wobei die Schmerzen als einseitig und diffus mit möglicher Ausstrahlung in den medialen Oberschenkel, das Perineum und die Hoden beschrieben werden (siehe Tabelle 2). Die Schmerzen verschlimmern sich bei schwerer Tätigkeit, Lachen und Valsalva-Manövern.3

• Einseitiger Leistenschmerz
• Keine tastbare Hernie
• Schleichender Beginn
• Schmerzfrei in Ruhe
• Keine Linderung durch konservative Maßnahmen
• Mögliche Ausstrahlung in den medialen Oberschenkel

Während die Symptome nicht umstritten sind, sind in der Literatur verschiedene Pathophysiologien beschrieben worden. Einige definieren Sporthernien als eine Ausbuchtung oder einen Defekt in der hinteren Leistenwand, der zu einem Verlust der Integrität des Leistenkanals führt, ohne dass eine offensichtliche Hernie vorliegt4, während andere den Zustand auf einen muskulären Defekt oder eine Abtrennung der Muskeln des Schambeinknotens zurückführen, der zu einer Schwäche der Leistenwand oder des Rings führt.5 Andere Studien haben gezeigt, dass der Schmerz auf eine tatsächliche Nerveneinklemmung zurückzuführen ist, die einen Leistenschmerz verursacht. Der Rectus abdominus wird in Kombination mit Adduktorenpathologien als häufigste Weichteildefekte genannt, während der Iliopsoas, der Rectus femoris und der Sartorius die am häufigsten betroffenen Nicht-Adduktorengruppen sind.6

Die Leistengegend ist komplex und enthält eine Reihe von Muskeln, Nerven, Sehnen und Organen. Daher ist das Differentialdiagnoseverfahren für Leistenschmerzen bei Sportlern sehr umfangreich und umfasst:

• intra-abdominale Pathologie wie Appendizitis oder Reizdarmsyndrom,
• genitourinäre Anomalien wie sexuell übertragbare Krankheiten,
• Hodentorsion,
• Nephrolithiasis,
• Schmerzen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule,
• Nerveneinklemmung,
• Muskelzerrung und
• Hüftpathologie.

Sobald lebensbedrohliche Erkrankungen ausgeschlossen sind, wird die Diagnose in erster Linie anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt. Die beschriebenen klassischen Symptome müssen sechs bis acht Wochen lang vorhanden sein und der Patient muss auf eine konservative Behandlung verzichten, damit die Diagnose Sporthernie gestellt werden kann. Außerdem müssen die Patienten in Ruhe schmerzfrei sein, wobei die Schmerzen bei Wiederaufnahme der Aktivität wieder auftreten.1,4

Wenn die Schmerzen fortbestehen, können verschiedene bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden, um zu bestätigen, dass es keine andere Ursache für die Schmerzen gibt. Es ist wichtig zu wissen, dass diese Untersuchungen die Diagnose einer Sporthernie nicht bestätigen können, aber sie liefern wertvolle Informationen zur Abgrenzung anderer möglicher Pathologien. In der Literatur heißt es, dass die Magnetresonanztomographie (MRT) nützlich sein kann, um muskuläre Anomalien und Ödeme sowie andere Pathologien wie echte Hernien nachzuweisen.7 Andere Studien weisen darauf hin, dass die Ultraschalluntersuchung nützlich sein kann, da sie nicht invasiv und kostengünstiger als die MRT ist. Sie kann wertvolle Informationen über die Lage und das Ausmaß von Sehnenverletzungen liefern, indem sie hypoechoische Bereiche hervorhebt, die partielle Sehnenrisse darstellen.8 Allerdings ist sie, wie die Ultraschalluntersuchung in allen medizinischen Bereichen, bedienerabhängig und weist eine variable Reproduzierbarkeit auf.

Im Allgemeinen werden zunächst konservative Maßnahmen wie Ruhe, eingeschränkte Aktivität und die Einnahme von nichtsteroidalen Medikamenten versucht, gefolgt von einer physikalischen Therapie, die auf die Stabilisierung und Stärkung des Beckens und der Hüfte abzielt.3 Wenn die konservative Therapie versagt und der Patient nach sechs bis acht Wochen weiterhin Schmerzen hat, ist eine chirurgische Untersuchung angezeigt.3 Einige Chirurgen konzentrieren sich auf die äußeren Elemente des Leistenkanals und reparieren die äußere schräge Faszie oder verstärken die Leiste mit dem Rectus abdominus, während andere die Platzierung eines Netzes ähnlich wie bei einer Leistenoperation befürworten.9 Es gibt keinen Konsens, der ein bestimmtes Verfahren befürwortet – sowohl laproskopische als auch anteriore Zugänge wurden verwendet und haben eine Erfolgsquote von etwa 90 %. Die meisten Patienten kehren nach einer laproskopischen Reparatur innerhalb von zwei bis sechs Wochen und nach einer offenen Reparatur innerhalb von einem bis sechs Monaten zur vollen Aktivität zurück.10 Andere, die glauben, dass das Problem in der unteren Bauchmuskulatur oder in einer Nerveneinklemmung liegt, behandeln es entsprechend.11

Anatomie neu betrachtet

Die Mehrzahl aller Leistenverletzungen kann auf Muskelzerrungen zurückgeführt werden, die vor allem in den Adduktoren- und Hüftbeugergruppen zu finden sind. Die Anatomie der Leiste umfasst ein Zusammenspiel verschiedener Strukturen, die sehr unterschiedlich sein können. Wie oben beschrieben, wird in der Literatur eine Muskelbeteiligung als mögliche Ätiologie von Sporthernien angeführt. Der Patient BH beschrieb Leistenschmerzen, die in die Hodenregion und die Innenseite des Oberschenkels ausstrahlten, der vom zwölften Brustnerv und dem ersten Lendenwirbelnerv innerviert wird. Bei der Untersuchung des Lendenplexus wird deutlich, dass die drei Hauptnerven, die die Leistengegend mit Gefühlen versorgen – der iliohypogastrische, der ilioinguinale und der genitofemorale Nerv – alle eine gemeinsame Nervenwurzel haben: Nervus lumbalis 1 und 2 (siehe Abbildung 3). Die Anatomie dieser Nerven ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich12 , so dass die Ätiologie bei jedem Einzelnen unterschiedlich sein kann. Eine allgemeine Vorstellung vom Verlauf der Nerven und ein offenes Ohr für die anatomischen Variationen sind von entscheidender Bedeutung.

Der erste Lumbalnerv verzweigt sich in den Nervus ilioinguinalis und den Nervus iliohypogastricus. Beide verlaufen durch den Psoas major und den Transversus abdominus. Der Nervus ilioinguinalis verläuft im Allgemeinen medial über den Quadratus lumborum und den Iliakus, bevor er den oberflächlichen Leistenring durchquert, um die innere Leiste und den medialen Oberschenkel zu sensibilisieren, während der Nervus iliohypogastricus posterior zu den Nieren verläuft und sich am Beckenkamm in einen lateralen und einen anterioren Ast teilt.

Der erste und zweite lumbale Nerv vereinigen sich zum Nervus genitofemoralis, der sowohl für den efferenten als auch den afferenten Teil des Kremasterreflexes verantwortlich ist. Er entspringt an der Vorderseite des Psoas major und teilt sich in zwei Äste: einen Femoralast, der die Haut vor dem oberen Teil des Femurdreiecks versorgt, und den Genitalast, der bei Männern durch den oberflächlichen Leistenring verläuft und den Cremaster-Muskel und die Skrotalhaut versorgt.

Eine Reizung eines dieser Nerven könnte für den bei Patient BH beobachteten Schmerz in der Leiste verantwortlich sein. Die Tatsache, dass der Schmerz reproduziert wurde, als der Rectus femoris während des „Step Sign“-Tests isoliert wurde, deutet darauf hin, dass eine muskuläre Komponente für den Schmerz verantwortlich ist. Es ist wichtig, die Anatomie der beiden wichtigsten Hüftbeuger zu verstehen: des M. iliopsoas und des M. rectus femoris.

Der Begriff iliopsoas wird für eine Gruppe von drei Muskeln verwendet: den M. psoas major, den M. psoas minor und den M. iliacus (siehe Abbildung 4). Diese Muskeln sind im retroperitonealen Bauchraum deutlich zu erkennen und im Oberschenkel in der Regel nicht voneinander zu unterscheiden. Der Psoas major entspringt entlang der Seitenflächen der Wirbelkörper T12-L4. Der Psoas minor entspringt an den Querfortsätzen von L1-5, und der Iliacus entspringt in der Fossa iliaca des Beckens. Der Psoas major vereinigt sich mit dem Iliacus auf der Höhe der gemeinsamen Sehne und setzt über das Hüftgelenk am Trochanter minor an. Der Psoas minor setzt am Iliopectinus-Bogen an. Um den M. iliopsoas zu isolieren, wird der Patient in Bauchlage gelagert und die Hüfte bei gestrecktem Knie auf 90 Grad gebeugt, um Ursprung und Ansatz anzunähern (siehe Abbildung 2). Der Iliopsoas, der von den lumbalen Nervenwurzeln zwei, drei und vier innerviert wird, ist der stärkste Hüftbeuger und wichtig für das Stehen, Gehen und Laufen.

Gemeinsam als Kniestrecker betrachtet, beugt der Musculus rectus femoris die Hüfte und wird von denselben drei lumbalen Nerven innerviert, die auch die Iliopsoas-Gruppe innervieren, nämlich von den lumbalen Nerven zwei, drei und vier. Der M. rectus femoris liegt in der Mitte des vorderen Oberschenkels und hat seinen Ursprung an zwei Sehnen, die anterior an der Spina iliaca anterior superior und posterior in einer Rinne oberhalb des Pfannenrandes entspringen. Er setzt zusammen mit den drei anderen Quadrizepsmuskeln, dem Vastus medialis, dem Vastus intermedius und dem Vastus lateralis, an der Kniescheibe an. Da der Rectus femoris seinen Ursprung im Becken hat und das Hüftgelenk kreuzt, kann er als Hebel zur Beugung des Beins in der Hüfte dienen. Er ist ein schwächerer Hüftbeuger, wenn das Knie gestreckt ist, da er bereits verkürzt ist und unter aktiver Insuffizienz leidet (die Unfähigkeit eines Muskels, der zwei Gelenke umspannt, aufgrund der begrenzten Länge des Muskels eine volle Kontraktionskraft zu erreichen). Das Anheben eines gestreckten Beins führt also zu einer stärkeren Rekrutierung der Iliopsoas-Muskelgruppe. Um den M. rectus femoris zu isolieren, liegt der Patient in Rückenlage, und die Hüfte und das Knie werden auf 90 Grad gebeugt, um den Ursprung und den Ansatz anzunähern, wie im speziellen Test „Schrittzeichen“ zu sehen ist (siehe Abbildung 1).

Diskussion

Da eine Sporthernie nicht sichtbar ist, nicht ertastet werden kann und oft auch nicht durch bildgebende Untersuchungen bestätigt werden kann, ist eine gründliche körperliche Untersuchung nicht nur für die Diagnosestellung, sondern auch für die Kontrolle der Kosten für die Untersuchung entscheidend. Bei den Überlegungen zur Ätiologie der Leistenschmerzen ist es wichtig, die Intensität und den Ort der Symptome des Patienten zu bestimmen. Im Fall von BH wurde eine gründliche muskuloskelettale Untersuchung durchgeführt, die alle Muskelgruppen umfasste und zur Diagnose von Leistenschmerzen führte, die auf eine Nervenreizung durch den M. rectus femoris zurückzuführen waren. Es ist wichtig, an alle Muskelgruppen zu denken. Wäre nicht jede einzelne Hüftbeugemuskelgruppe isoliert worden, wäre die Diagnose möglicherweise nicht gestellt worden.

Häufig wird angenommen, dass die Muskelpathologie auf die am Becken ansetzenden Muskeln zurückzuführen ist, da das Becken als zentraler Punkt für den Körper fungiert und bei Hochleistungssportarten so viel Kraft aufnimmt. Aber auch jede Muskelschädigung oder -hypertrophie, die einen Nerv betrifft, kann diesen ausstrahlenden Schmerz verursachen. Man stelle sich einen Mann mit einem hypertrophierten oder vergrößerten Bizeps vor. Wenn dieser Mann ein Hemd anzieht, kann man die Hypertrophie deutlich als gedehnte, eng anliegende Ärmel sehen. Dies ist vergleichbar mit dem, was bei einer Muskelhypertrophie im Inneren des Körpers geschieht – der Muskel wächst innerhalb der Faszien und übt einen übermäßigen Druck auf die umliegenden Strukturen aus. Aufgrund der variablen Anatomie der Leistengegend ist es wichtig, bei der körperlichen Untersuchung jede Muskelgruppe zu isolieren. Wie bei Patient BH zu sehen war, wurden die Leistenschmerzen in der ilioinguinalen, genito-femoralen und iliohypogastrischen Region reproduziert, als die Muskulatur des M. rectus femoris während des Schrittzeichentests isoliert wurde. Möglicherweise verursacht die ständige Bewegung und Aktivität bei Sportlern eine Muskelhypertrophie, die zu einer tatsächlichen Einklemmung der Nerven, einer Belastung der Faszienstrukturen oder einer Kompression der Sehne des Bindegewebes führt, was wiederum zu einer Reizung der Nerven, die sie durchqueren, führt.

Bei Patienten mit Nervenverletzungen wäre es interessant zu untersuchen, welche Rolle die Akupunktur bei der Unterstützung der Diagnose und der Behandlung spielen kann. Zum Beispiel gibt es im Lebermeridian13 einen Punkt namens Yin Lian, der sich am proximalen Ende des Oberschenkels unterhalb des Schambeinhöckers und am seitlichen Rand des langen Abduktorenmuskels des Oberschenkels befindet. Wenn er isoliert wird, zielt dieser Punkt direkt auf den Nervus genitofemoralis. Vielleicht können Akupunkturpunkte wie dieser die Symptome reproduzieren und bei der Diagnose helfen.

Schlussfolgerung

Abgesehen von der körperlichen Untersuchung wäre es von unschätzbarem Wert, ein effektiveres Screening-Instrument für diese Erkrankung zu haben. Da Sportler in ständiger Bewegung sind, ist die Untersuchung auf Muskelverletzungen in dieser Population aufgrund der Wahrscheinlichkeit einer erhöhten Kreatininkinase zu Beginn der Untersuchung begrenzt. Daher wird großer Wert auf spezielle Tests und Bildgebung gelegt. Mit den jüngsten Fortschritten in der Bildgebung konzentrieren sich einige Studien auf die Verwendung von MRT zur Unterscheidung von Weichteilverletzungen. Obwohl dies ein vielversprechendes Instrument ist, kann die Bedeutung einer soliden körperlichen Untersuchung des Bewegungsapparats nicht hoch genug eingeschätzt werden. Wie bei BH gesehen, führen eine körperliche Untersuchung und gründliche Kenntnisse der Anatomie nicht nur zur Diagnose, sondern senken auch die Kosten des Gesundheitswesens, da unnötige Tests vermieden werden und der Patient durch eine genaue Diagnose und angemessene Behandlung beruhigt ist.

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