Abstract

Zielsetzung: Bestimmung des natürlichen Verlaufs und der Prädiktoren für das Ergebnis bei leichter und mittelschwerer Aortenstenose (AS).

Methoden und Ergebnisse: Einhundertsechsundsiebzig konsekutive asymptomatische Patienten (73 Frauen, Alter 58±19 Jahre) mit leichter bis mittelschwerer AS (Jet-Geschwindigkeit 2,5 bis 3,9m/s) wurden 48±19 Monate lang beobachtet. Die hämodynamische Progression und das klinische Ergebnis wurden analysiert. Das ereignisfreie Überleben mit den als Tod (n=34) oder Aortenklappenoperation (n=33) definierten Endpunkten betrug 95±2%, 75±3% und 60±5% nach 1, 3 bzw. 5 Jahren. Sowohl die kardiale als auch die nicht-kardiale Mortalität waren signifikant erhöht, was zu einer 1,8-mal höheren Mortalität als erwartet führte (P<0,005). Bei der multivariaten Analyse erwiesen sich mäßige bis schwere Aortenklappenverkalkung, koronare Herzkrankheit (KHK) und Spitzenstrahlgeschwindigkeit als unabhängige Prädiktoren für das Ergebnis. Das ereignisfreie Überleben bei Patienten mit mäßiger oder schwerer Aortenklappenverkalkung betrug 92±4%, 61±7% und 42±7% nach 1, 3 und 5 Jahren gegenüber 100%, 90±4% und 82±5% bei Patienten ohne oder mit leichter Verkalkung. Bei Patienten mit verkalkten Aortenklappen, KHK oder einem Ereignis war die hämodynamische Progression deutlich schneller. Von 129 Patienten mit einer echokardiographischen Nachuntersuchung entwickelten 59 (46 %) während der Nachuntersuchung eine schwere Stenose.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse bei leichter und mittelschwerer AS sind schlechter als gemeinhin angenommen. Ein rasches Fortschreiten und eine erhöhte Sterblichkeit müssen in Betracht gezogen werden. Signifikante Klappenverkalkung, KHK und eine schnelle Progression der Aortenstrahlgeschwindigkeit deuten auf ein schlechtes Ergebnis hin. Patienten mit diesen Merkmalen benötigen möglicherweise eine engmaschigere Nachsorge als allgemein angenommen.

1 Einleitung

Symptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose (AS) haben eine sehr schlechte Prognose,1 wobei das Ergebnis relativ günstig ist, solange die Patienten symptomfrei bleiben.2-4Dennoch entwickelt eine beträchtliche Anzahl dieser Patienten innerhalb kurzer Zeit Symptome und muss operiert werden. Kürzlich konnten wir zeigen, dass der Grad der Aortenklappenverkalkung und die hämodynamische Progression bei seriellen Doppler-Echokardiographiestudien die Identifizierung von Hochrisikopatienten ermöglichen, die eine besondere Betreuung benötigen.2 Darüber hinaus wurde kürzlich berichtet, dass das Vorhandensein einer Aortensklerose mit einer signifikant erhöhten Mortalität verbunden ist.5

Im Gegensatz dazu ist der natürliche Verlauf der leichten und mittelschweren AS nach wie vor nur unzureichend definiert.

Obwohl eine Reihe von Studien über den hämodynamischen Verlauf4,6-12 und das klinische Ergebnis13-17 der leichten und mittelschweren AS berichtet haben, weisen sie die Einschränkung auf, dass die Zahl der Patienten gering ist und/oder eine potenzielle Selektionsverzerrung vorliegt, da viele dieser Studien aus der Zeit stammen, in der nur Herzkatheteruntersuchungen zur Beurteilung dieser Erkrankung zur Verfügung standen. Trotz des Mangels an soliden Daten wird die leichte und mittelschwere AS von vielen Ärzten als gutartige Erkrankung angesehen, und die aktuellen Leitlinien empfehlen relativ lange Zeiträume für Nachuntersuchungen. Dennoch wurden Patienten mit raschem Fortschreiten und schlechtem Ausgang beobachtet. Bislang liegen jedoch keine Daten vor, die eine Risikostratifizierung und ein angemessenes individuelles Patientenmanagement ermöglichen.

Wir haben daher eine große Kohorte konsekutiver Patienten mit leichter und mittelschwerer AS nachverfolgt, um den natürlichen Verlauf dieser Erkrankung zu untersuchen und klinisch hilfreiche Prädiktoren für das Ergebnis zu ermitteln.

2 Methoden

2.1 Patientenpopulation

Im Jahr 1994 begannen wir eine prospektive Studie über den Verlauf der asymptomatischen, hämodynamisch schweren AS.2Die Ergebnisse dieser Untersuchung gaben den Anstoß für die vorliegende Studie über leichte bis mittelschwere AS. Infolgedessen wurden alle Patienten, die zwischen dem 1. Januar und dem 31. Dezember 1994 in unserem Echokardiographielabor untersucht wurden und bei denen eine stenotische native Aortenklappe mit einer Spitzengeschwindigkeit des Aortenstrahls zwischen 2,5 m/s und 3,9 m/s bei normaler linksventrikulärer systolischer Funktion (definiert durch eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion >50%) festgestellt wurde, identifiziert und in diese retrospektive Studie aufgenommen, wenn sie keine zusätzliche hämodynamisch signifikante Klappenläsion (mäßig bis schwer oder schwer) aufwiesen und sich ohne Symptome präsentierten. Nach diesen Kriterien wurden 176 Patienten (Alter, 58±19 Jahre; 73 weiblich; Spitzengeschwindigkeit der Aortenklappe, 3,13±0,39m/s) identifiziert (Tabelle 1).

Das Vorliegen einer Hypercholesterinämie (Gesamtcholesterin >220mg/dl oder Patient unter lipidsenkender Therapie), Diabetes mellitus (wie in der Patientenkartei aufgeführt), arterielle Hypertonie (Blutdruck ⩾140/90 mmHg basierend auf dem Durchschnitt wiederholter Messungen) und koronare Herzkrankheit (dokumentierter früherer Myokardinfarkt oder angiografisch dokumentierte Koronararterienstenose) wurden erfasst.

2.2 Echokardiographie

Die Echokardiographie wurde mit handelsüblichen Ultraschallsystemen durchgeführt. Alle Patienten wurden von einem erfahrenen Echokardiologen umfassend untersucht, einschließlich M-Mode, zweidimensionaler Echokardiographie, kontinuierlicher Welle, gepulstem und Farbdoppler.

Die Videoaufzeichnungen wurden überprüft, um den Grad der Verkalkung der Aortenklappe nach den zuvor beschriebenen echokardiographischen Kriterien zu bewerten.2 Der Grad der Verkalkung der Aortenklappe wurde nach folgenden Kriterien bewertet: 1-keine Verkalkung, 2-mild verkalkt (isolierte, kleine Flecken), 3-mäßig verkalkt (mehrere größere Flecken), 4-stark verkalkt (ausgedehnte Verdickung/Verkalkung aller Höcker).

Für alle Patienten, bei denen zwei oder mehr echokardiographische Untersuchungen im Abstand von mindestens 6 Monaten durchgeführt wurden (n=129), wurde die mittlere Progression der Aortenstrahlgeschwindigkeit in m/s/Jahr berechnet.

2.3 Nachuntersuchung

Die Informationen zur Nachuntersuchung wurden durch Befragung der Patienten, ihrer Angehörigen und ihrer Ärzte gewonnen. Es wurde besonders darauf geachtet, Informationen über die Entwicklung kardialer Symptome, einen eventuellen Aortenklappenersatz und den Tod zu erhalten.

Für die Bewertung der Ergebnisse wurden die Endpunkte als Tod oder Aortenklappenersatz definiert.

2.4 Statistische Analyse

Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert±Standardabweichung angegeben. Die Mittelwerte wurden mit dem ungepaarten Student t-Test verglichen. Der Chi-Quadrat-Test wurde für die Auswertung von Unterschieden zwischen Proportionen verwendet. Die Wahrscheinlichkeiten für das ereignisfreie Überleben wurden mit Hilfe von Kaplan-Meier-Schätzungen (einschließlich Standardfehler) für die Werte verschiedener prognostischer Faktoren (Alter, Geschlecht, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Aortenklappenstrahlgeschwindigkeit bei Eintritt und Grad der Aortenklappenverkalkung) ermittelt. Die Auswirkungen dieser prognostischen Faktoren auf das Überleben wurden mit Hilfe einfacher und multipler Cox-Modelle bewertet. Die Auswahl der prognostischen Faktoren für das multiple Modell erfolgte nicht anhand von univariaten Analysen. Es wurden keine anderen Verfahren zur Modellbildung verwendet. Die Annahme der proportionalen Gefährdung wurde durch Hinzufügen von Interaktionen aller prognostischen Faktoren mit dem Logarithmus der Zeit bewertet, die sich jedoch nie als signifikant erwiesen.

Ein P-Wert <0,05 galt als Hinweis auf statistische Signifikanz.

Das Gesamtüberleben (unter Berücksichtigung perioperativer Todesfälle und der postoperativen Nachbeobachtung für die Patienten, die eine Operation benötigten) wurde ebenfalls quantifiziert und mit dem Überleben von alters- und geschlechtsgleichen „Kontrollpersonen“ in Beziehung gesetzt, was zu relativen Überlebensfunktionen führte. Die „Kontrollpersonen“, die das Überleben der österreichischen Allgemeinbevölkerung repräsentieren, wurden den österreichischen Sterbetafeln von 1992 entnommen, die vom Österreichischen Statistischen Zentralamt bereitgestellt werden. Ein approximativer Chi-Quadrat-Test wurde verwendet, um die kardiale und die nicht-kardiale Mortalität separat mit der der Allgemeinbevölkerung zu vergleichen.

3 Ergebnisse

Für 171 Patienten (97%) waren die Nachbeobachtungsdaten vollständig.

3.1 Ereignisfreies Überleben

Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 55 Monaten (Bereich 1-76 Monate) wurden 67 Endpunkte beobachtet, darunter 33 Aortenklappenersatz und 34 Todesfälle. Die geschätzte ereignisfreie Überlebensrate betrug 95±2% nach 1 Jahr, 75±3% nach 3 Jahren und 60±4% nach 5 Jahren (Abb. 1).

3.2 Chirurgie

Bei den 33 Patienten, bei denen ein Klappenersatz vorgenommen wurde, war der Grund für die Operation bei 30 Patienten die Entwicklung einer schweren symptomatischen AS, während bei drei Patienten wegen einer mittelschweren AS ein koronarer Bypass gelegt und gleichzeitig die Aortenklappe ersetzt wurde. Alle drei Patienten hatten zum Zeitpunkt der Operation eine Spitzengeschwindigkeit des Aortenstrahls von mehr als 3,5 m/s.

3.3 Todesfälle

Von 34 Todesfällen waren 15 eindeutig kardialen Ursprungs. Alle bis auf einen dieser 15 Patienten hatten vor dem Tod Symptome entwickelt. Nur bei sieben dieser 15 Patienten war vor dem Tod ein schweres AS nachgewiesen worden. Bei diesen Patienten wurde der Aortenklappenersatz aus folgenden Gründen nicht durchgeführt: Tod auf der Warteliste (zwei), Weigerung des Patienten (zwei), fortgeschrittenes Alter und Komorbidität (zwei), unbekannte Gründe (einer). Ein Patient starb an einer ischämischen Kardiomyopathie, einer an einer Endokarditis. Bemerkenswert ist, dass bei fünf verstorbenen Patienten kein Echokardiogramm durchgeführt wurde, obwohl sie vor ihrem Tod kardiale Symptome oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz entwickelt hatten. Schließlich gab es einen plötzlichen Herztod, dem keine Symptome vorausgingen.

Siebzehn nicht-kardiale Todesfälle betrafen Nierenversagen (drei), Atemversagen (einer), Leberversagen (drei), Krebs (vier), perioperative Sterblichkeit bei nicht-kardialen Operationen (vier), Selbstmord (einer) und Parkinson-Krankheit (einer). Bei zwei Patienten blieb die genaue Todesursache unbekannt.

3.4 Gesamtüberleben

Das am Ende der Studie zensierte Gesamtüberleben einschließlich perioperativer und später Todesfälle nach Aortenklappenoperation wurde bewertet. Die versicherungsmathematische Überlebenswahrscheinlichkeit betrug 96±1% nach 1 Jahr, 92±2% nach 2 Jahren, 84±3% nach 3 Jahren und 75±3% nach 5 Jahren (Abb. 2). Das Überleben von Patienten mit leichter und mittelschwerer AS war signifikant schlechter als bei alters- und geschlechtsgleichen Kontrollpersonen. Die Gesamtmortalität war um 80 % höher als in der Allgemeinbevölkerung (P=0,004). Sowohl die kardiale (P=0,001) als auch die nicht-kardiale Mortalität (P=0,001) waren signifikant erhöht.

3.5 Prädiktoren für das Ergebnis

Der Grad der Aortenklappenverkalkung erwies sich als der stärkste Prädiktor für das Ergebnis (Tabelle 2). Das geschätzte ereignisfreie Überleben für Patienten mit mäßiger bis schwerer Verkalkung der Aortenklappe betrug 92±4 % nach 1 Jahr, 73±6 % nach 2 Jahren, 61±7 % nach 3 Jahren und 42±7 % nach 5 Jahren im Vergleich zu 100 % nach 1 Jahr, 95±3 % nach 2 Jahren, 90±4 % nach 3 Jahren und 82±5 % nach 5 Jahren für Patienten ohne oder mit leichter Verkalkung der Aortenklappe (P=0,0001, Abb. 3A). Das Ergebnis war bei Patienten mit mäßiger und schwerer Verkalkung nahezu identisch.

Patienten mit höheren Aortenstrahlgeschwindigkeiten bei Studienbeginn hatten auch eine signifikant höhere Ereignisrate. Das geschätzte ereignisfreie Überleben für Patienten mit einer aortalen Jet-Geschwindigkeit =3m/s bei Studienbeginn betrug 94±2% nach 1 Jahr, 70±4% nach 3 Jahren und 55±5% nach 5 Jahren im Vergleich zu 98±2% nach 1 Jahr, 89±4% nach 3 Jahren und 70±7% nach 5 Jahren bei Patienten mit aortalen Jet-Geschwindigkeiten <3m/s (P=0,008; Abb. 3B). Die Spitzengeschwindigkeit des Aortenjets blieb auch bei der multivariaten Analyse ein signifikanter unabhängiger Prädiktor für das Ergebnis (P=0,034).

Unter den getesteten klinischen Variablen war die koronare Herzkrankheit der einzige unabhängige Prädiktor für das Ergebnis (P=0,006 bei der multivariaten Analyse). Patienten ohne koronare Herzkrankheit hatten ein geschätztes ereignisfreies Überleben von 98±1% nach 1 Jahr, 86±3% nach 3 Jahren und 74±4% nach 5 Jahren, verglichen mit 94±3%, 63±7% bzw. 40±8% bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (P=0,0002).

Das Durchschnittsalter der Patienten, bei denen ein Ereignis auftrat, betrug 67±11 Jahre, verglichen mit 54±21 Jahren bei Patienten ohne Ereignis (P=0,0001). Das Durchschnittsalter der Patienten, die verstarben, war ebenfalls signifikant höher (68±10 Jahre) als das der Patienten, die am Ende der Nachbeobachtungszeit noch lebten (55±20 Jahre; P=0,0002). Insbesondere starb keiner der Patienten, die jünger als 47 Jahre waren. Dennoch war das Alter nur bei der univariaten, nicht aber bei der multivariaten Analyse ein Prädiktor für das Ergebnis. Geschlecht, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie erwiesen sich nicht als signifikante Prädiktoren für das Ergebnis.

3.6 Hämodynamische Progression

Für die gesamte Patientengruppe mit mehreren Echokardiogrammen betrug der durchschnittliche Anstieg der aortalen Strahlgeschwindigkeit 0,24±0,30m/s/Jahr (Abb. 4). Das mittlere Zeitintervall zwischen den Untersuchungen betrug 46±19 Monate.

Eine signifikant schnellere hämodynamische Progression war bei Patienten mit einem Ereignis während der Nachbeobachtung im Vergleich zu denen ohne Ereignis vorhanden (0,45±0,38 vs. 0,14±0,18m/s/Jahr; P=0,0001). Darüber hinaus war bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Verkalkung der Aortenklappe ein signifikant schnellerer Anstieg der Aortenstrahlgeschwindigkeit zu verzeichnen als bei Patienten ohne oder mit nur leichter Verkalkung (0,35±0,31 vs. 0,16±0,19m/s/Jahr; P=0,0004). Auch bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (0,34±0,42 vs. 0,18±0,19m/s/Jahr; P=0,004) und bei Patienten über 50 Jahren (0,30±0,33 vs. 0,10±0.14m/s/Jahr; P=0,0005).

Diabetes, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Geschlecht und die Aortenstrahlgeschwindigkeit bei Studienbeginn hatten keinen signifikanten Einfluss auf die hämodynamische Progression der AS.

Eine Progression zu einer schweren AS, definiert als eine Aortenklappenstrahlgeschwindigkeit ⩾4m/s bei normaler linksventrikulärer Funktion, wurde bei 60 von 129 (47 %) Patienten beobachtet, die während der Nachbeobachtung wiederholt echokardiographisch untersucht wurden. Alle Patienten hatten bei Studienbeginn eine normale linksventrikuläre Funktion. Nur drei Patienten hatten eine mäßig bis stark eingeschränkte linksventrikuläre systolische Funktion entwickelt, und ein Patient hatte bei der letzten Nachuntersuchung eine leicht eingeschränkte Funktion. Diese Patienten hatten eine schwere AS nach beiden Definitionen entwickelt, d. h. Aortenstrahlgeschwindigkeit ⩾4m/s sowie AVA ⩽1,0cm2(0,6 bis 0,7cm2). Die effektive Öffnungsfläche betrug auch ⩽1,0cm2 bei allen anderen Patienten, die zu einer schweren AS fortgeschritten waren, definiert durch eine Spitzenstrahlgeschwindigkeit der Aorta ⩾4m/s. Die mittlere effektive Öffnungsfläche aller Patienten, die eine schwere AS entwickelt hatten, betrug 0,73±0,18cm2 mit einem Bereich von 0,4 bis 1,0cm2. Die an den BSA angepasste mittlere effektive Öffnungsfläche betrug in dieser Gruppe 0,40±0,09cm2/m2 (Bereich 0,25 bis 0,60cm2/m2). Die Strahlgeschwindigkeit der Aorta lag bei Studienbeginn bei 15 Patienten zwischen 2,5 und 3,0 m/s, bei 27 Patienten zwischen 3,0 und 3,5 m/s und bei 18 Patienten zwischen 3,5 und 3,9 m/s. Somit wurde sowohl bei mittelschwerer als auch bei leichter AS eine rasche Progression zu schwerer AS während der Nachuntersuchung beobachtet.

4 Diskussion

In den aktuellen Praxisrichtlinien werden Nachuntersuchungen für Patienten mit leichter und mittelschwerer AS in großen Abständen empfohlen.18 Die Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstreichen jedoch, dass selbst ein leichtes und mäßiges AS mit größerer Vorsicht betrachtet werden muss als bisher angenommen und dass die Behandlungsrichtlinien möglicherweise neu bewertet werden müssen. Die Sterblichkeit dieser Patienten war 1,8-mal höher als die einer alters- und geschlechtsgleichen Kontrollpopulation, und 67 von 171 Patienten mussten sich einer Klappenoperation unterziehen oder starben innerhalb einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 51 Monaten. Ein rasches Fortschreiten von mäßiger und sogar leichter Stenose zu hämodynamisch schwerer Stenose ist häufig und wurde in der vorliegenden Studie bei 46 % der Patienten beobachtet. Obwohl sich mehrere frühere Studien mit dem Ergebnis von Patienten mit leichter und mittelschwerer AS befasst haben, sind die Ergebnisse nach wie vor umstritten. Während Horstkotte et al.16 und Turina et al.4 einen relativ gutartigen Verlauf der mittelschweren AS mit ereignisfreien Überlebensraten von 86 % bzw. 80 % nach 4 Jahren beschreiben, berichteten Otto und Mitarbeiter über ein schlechteres Ergebnis mit einer Ereignisrate von 38 % nach 3 Jahren.17Unsere Studie, die eine große Anzahl konsekutiver Patienten einschließt, bestätigt somit die Ergebnisse von Otto.

4.1 Mortalität

Otto und Mitarbeiter berichteten kürzlich, dass das Vorhandensein einer Aortensklerose mit einem etwa 50%igen Anstieg des Risikos eines kardiovaskulären Todes verbunden ist.5In ähnlicher Weise wurden Kalkablagerungen in der Bauchaorta mit einer erhöhten vaskulären Morbidität und Mortalität in Verbindung gebracht.19 Diese Studien deuten darauf hin, dass kalkhaltige degenerative Prozesse, die auch bei vielen Patienten mit leichter und mittelschwerer AS vorhanden sind, mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind. Daher ist die erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer AS nicht überraschend. Die Sterblichkeit in der vorliegenden Studie war jedoch deutlich höher als gemeinhin angenommen. Obwohl ihre Studie durch eine kleine Patientenzahl, die Auswahl der Patienten bei der Herzkatheteruntersuchung und den Einschluss von 82 % symptomatischer Patienten eingeschränkt war, haben Kennedy et al. zuvor über ein schlechtes Ergebnis bei mittelschwerer AS berichtet, wobei bei 66 Patienten, die 35 Monate lang beobachtet wurden, 14 Todesfälle auf die AS zurückgeführt wurden.15 Darüber hinaus weist die signifikant erhöhte nicht-kardiale Sterblichkeit in der vorliegenden Studie darauf hin, dass eine leichte und mittelschwere AS ein Marker für eine schlechte Prognose aufgrund zusätzlicher Komorbiditäten ist. Da es sich bei unserer Abteilung jedoch um ein tertiäres Referenzzentrum handelt, könnte ein Teil der Komorbidität auch auf eine negative Patientenselektion zurückzuführen sein.

Schließlich mag es überraschen, dass die Sterblichkeit von Patienten mit schwerer, aber asymptomatischer AS in unserem eigenen früheren Bericht leicht, aber nicht signifikant höher war als die der Allgemeinbevölkerung.2 Auch dieser Unterschied kann teilweise durch eine negative Patientenselektion in der vorliegenden Studie erklärt werden. Darüber hinaus könnten einige der Patienten während der Nachuntersuchung eine schwere AS entwickelt haben, die nicht diagnostiziert wurde, da sich die Patienten und ihre Ärzte der potenziellen Gefahren weniger bewusst sind, wenn ein kürzlich durchgeführtes Echokardiogramm eine nicht schwere AS zeigt. Eine angemessene Nachsorge und Behandlung wird dann verzögert.

4.2 Fortschreiten der Aortenklappenerkrankung

Die mittlere Progressionsrate von 0,24±0,30m/s/Jahr in der aktuellen Studie ist vergleichbar mit der Progressionsrate, die in früheren Studien beobachtet wurde.2,17Bei einzelnen Patienten kann es jedoch innerhalb eines kurzen Zeitraums zu einem raschen Fortschreiten einer leichten oder mittelschweren bis schweren AS kommen. Wir haben bereits früher eine schnelle hämodynamische Progression durch einen Anstieg der Aortenstrahlgeschwindigkeit von 0,3m/s/Jahr oder mehr definiert.2 In einer Kohorte asymptomatischer Patienten mit schwerer Aortenstenose war eine solche schnelle Progression ein signifikanter Prädiktor für ein schlechtes Ergebnis.2 In der vorliegenden Studie war eine schnellere Progression auch mit einer höheren Ereignisrate verbunden: Patienten mit einem Ereignis während der Nachbeobachtung hatten eine Progressionsrate von 0,45±0,38m/s/Jahr im Vergleich zu 0,14±0,18m/s/Jahr bei Patienten ohne Ereignis. Es wurden Patienten-Untergruppen mit höheren Progressionsraten identifiziert: Patienten mit mäßiger bis schwerer Verkalkung der Aortenklappe, Patienten über 50 Jahre und Patienten mit koronarer Herzkrankheit.

Diese Ergebnisse bestätigen frühere Studien, die durch kleinere Patientenzahlen und die ausschließliche Verwendung von Kathetertechniken begrenzt waren.6,7,9-12

4.3 Prädiktoren für das Ergebnis

Da das Ergebnis bei leichter und mittelschwerer AS sehr unterschiedlich ist und von der raschen Entwicklung einer symptomatischen schweren AS bis hin zu einem stabilen, ereignisfreien Überleben über viele Jahre reicht, wäre eine allgemeine Empfehlung, Patienten mit dieser Erkrankung engmaschig zu überwachen, logistisch und wirtschaftlich problematisch. Daher wären Prädiktoren für das Ergebnis wünschenswert, die eine Risikobewertung und eine individuellere Zuweisung von Nachsorgeintervallen und Behandlungsstrategien ermöglichen. Der Zusammenhang zwischen der Spitzengeschwindigkeit des Aortenstrahls bei Eintritt und dem Ergebnis in der vorliegenden Studie bestätigt die Ergebnisse von Otto.17 Allerdings scheint das Vorhandensein einer mittelschweren bis schweren Aortenklappenverkalkung der stärkste Prädiktor für das Ergebnis bei leichter und mittelschwerer AS zu sein und sollte daher bei allen Patienten bestimmt werden.

Darüber hinaus deutet eine koronare Herzkrankheit auf eine schlechtere Prognose hin. Das Alter an sich scheint kein wichtiger Risikofaktor zu sein, sondern ist eher mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer mittelschweren bis schweren Klappenverkalkung verbunden.

4.4 Klappenersatz bei Patienten, die sich einer koronaren Bypass-Operation unterziehen

Es ist nach wie vor umstritten, ob ein Aortenklappenersatz bei Patienten mit leichtem oder mittelschwerem AS zum Zeitpunkt einer koronaren Bypass-Operation oder einer anderen Herzoperation durchgeführt werden sollte.18Das Risiko eines späteren Aortenklappenersatzes muss gegen das erhöhte Risiko eines prophylaktischen Klappenersatzes zum Zeitpunkt der ersten Bypass-Operation abgewogen werden. Obwohl häufig empfohlen, berechnete Rahimtoola eine erhöhte Sterblichkeitsrate für den letztgenannten Ansatz, wenn er generell durchgeführt wird.20 Daher kann eine Risikostratifizierung für die richtige Entscheidung über die Behandlung hilfreich sein. Insbesondere Patienten mit verkalkten Aortenklappen und solche mit rascher hämodynamischer Progression profitieren eher von einer Klappenoperation zum Zeitpunkt der Bypass-Operation.

4.5 Einschränkungen

Eine Einschränkung dieser Studie ist ihr retrospektiver Charakter. Es muss jedoch betont werden, dass alle konsekutiven Patienten, die die Aufnahmekriterien erfüllten und innerhalb eines Jahres im Echolabor gesehen wurden, ohne jegliche Selektion eingeschlossen wurden und dass die Nachbeobachtung in 97 % der Fälle vollständig war.

Ereignisse wurden als Aortenklappenersatz definiert, der durch die Entwicklung von Symptomen und Tod angezeigt war. Ein alternativer Ansatz wäre gewesen, das Auftreten von Symptomen als eigenständiges Ereignis zu definieren. In einer retrospektiven Studie wäre dies jedoch ein schwacher Endpunkt gewesen. Da nicht alle Patienten, die Symptome entwickelten, schließlich operiert wurden, wäre die Zahl der Ereignisse bei Verwendung des Auftretens von Symptomen als Endpunkt sogar noch größer gewesen. Daher dürfte es keine relevante Verzerrung geben, und insbesondere wären die Schlussfolgerungen nicht anders ausgefallen.

Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass nicht bei allen Patienten eine Echo-Nachuntersuchung durchgeführt wurde. Dies könnte die Analyse der hämodynamischen Progression beeinflusst haben. Dennoch war die Progressionsrate dieser Patienten sehr ähnlich zu früheren Berichten.

4.6 Klinische Implikationen

Milde und moderate AS sind mit einer erheblichen Sterblichkeit verbunden, die zum Teil auf nicht-kardiale Ursachen zurückzuführen ist. Ein rasches Fortschreiten von leichter und mittelschwerer AS zu schwerer AS ist nicht ungewöhnlich.

Patienten mit leichter oder mittelschwerer AS sollten daher sorgfältig instruiert werden, um die Symptome einer schweren AS zu erkennen. Sowohl die Patienten als auch ihre Ärzte sollten sich darüber im Klaren sein, dass die Stenose zu einem schweren Stadium fortgeschritten sein kann, wenn solche Symptome auftreten, auch wenn ein relativ kurz zurückliegendes Echokardiogramm gezeigt hat, dass die Stenose weniger stark ausgeprägt ist.

Ein besonders hohes Risiko für eine solche rasche Progression haben Patienten, bei denen bei einer echokardiographischen Untersuchung mäßig oder stark verkalkte Aortenklappen festgestellt wurden, Patienten, bei denen serielle Untersuchungen einen raschen Anstieg der Aortenstrahlgeschwindigkeit zeigen, und Patienten mit einer begleitenden koronaren Herzerkrankung.

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten mit diesen Merkmalen eine engmaschigere Nachsorge benötigen als allgemein angenommen.

Zukünftige Forschungsanstrengungen sollten sich darauf konzentrieren, das Fortschreiten der degenerativen Aortenklappenerkrankung zu verzögern. In der Zwischenzeit müssen wir uns darauf konzentrieren, die Risiken unnötiger Verzögerungen bei der Früherkennung und angemessenen Behandlung von Patienten zu vermeiden, die eine hämodynamisch signifikante Aortenstenose entwickeln.