Potilailla, joilla oli tapahtuma seurannan aikana, hemodynaaminen eteneminen oli merkitsevästi nopeampaa kuin potilailla, joilla ei ollut tapahtumaa (0,45±0,38 vs. 0,14±0,18m/s/vuosi; P=0,0001). Lisäksi potilailla, joiden aorttaläpän kalkkeutuminen oli keskivaikeaa tai vaikeaa, aorttaläpän suihkunopeus kasvoi merkittävästi nopeammin kuin potilailla, joilla kalkkeutumista ei ollut lainkaan tai oli vain lievää kalkkeutumista (0,35±0,31 vs. 0,16±0,19 m/s/vuosi; P=0,0004). Eteneminen oli myös merkitsevästi nopeampaa potilailla, joilla oli sepelvaltimotauti (0,34±0,42 vs. 0,18±0,19m/s/vuosi; P=0,004) ja yli 50-vuotiailla potilailla (0,30±0,33 vs. 0,10±0.14m/s/vuosi; P=0,0005).

Diabeteksen, valtimoverenpainetaudin, hyperkolesterolemian, sukupuolen ja aortan suihkunopeuden ei havaittu vaikuttavan merkittävästi AS:n hemodynaamiseen etenemiseen.

Edistyminen vaikeaksi AS:ksi, joka määriteltiin aorttaläpän suihkunopeudeksi ⩾4m/s, kun vasemman kammion toiminta oli normaali, havaittiin 60:llä 129:stä (47 %) potilaasta, joille tehtiin seurannan aikana toistuvia kaikukardiografisia tutkimuksia. Kaikilla potilailla vasemman kammion toiminta oli normaali tutkimukseen tullessa. Vain kolmella potilaalla vasemman kammion systolinen toiminta oli heikentynyt kohtalaisesti tai vakavasti, ja yhdellä potilaalla toiminta oli lievästi heikentynyt viimeisimmässä seurannassa. Näille potilaille oli kehittynyt vaikea AS molempien määritelmien mukaan, aortan suihkunopeus ⩾4m/s sekä AVA ⩽1,0cm2 (0,6-0,7cm2). Tehokkaan aukon pinta-ala oli myös ⩽1,0 cm2 kaikilla muilla potilailla, jotka olivat edenneet vaikeaksi AS:ksi määriteltynä aortan suihkun huippunopeudella ⩾4m/s. Kaikkien vaikean AS:n kehittäneiden potilaiden keskimääräinen tehollinen aukkopinta-ala oli 0,73 ± 0,18 cm2 ja vaihteluväli 0,4-1,0 cm2 . Keskimääräinen BSA:n mukaan korjattu tehollisen aukon pinta-ala oli tässä ryhmässä 0,40±0,09cm2/m2 (vaihteluväli 0,25-0,60cm2/m2). Aortan suihkunopeus tutkimuksen alkaessa oli 2,5-3,0 m/s 15 potilaalla, 3,0-3,5 m/s 27 potilaalla ja 3,5-3,9 m/s 18 potilaalla näistä potilaista. Näin ollen sekä keskivaikean että lievän AS:n kohdalla havaittiin nopea eteneminen vaikeaksi AS:ksi seurannan aikana.

4 Keskustelu

Nykyaikaisissa käytännön ohjeissa suositellaan seurantakäyntejä lievää ja keskivaikeaa AS:ää sairastaville potilaille laajoin väliajoin.18 Tämän tutkimuksen tulokset kuitenkin korostavat, että jopa lievään ja keskivaikeaan AS:ään on suhtauduttava nykyistä varovaisemmin ja että hoito-ohjeet saattavat vaatia uudelleenarviointia. Kuolleisuus näillä potilailla oli 1,8-kertainen verrattuna ikään ja sukupuoleen verrattavaan vertailupopulaatioon, ja 67 potilasta 171:stä joutui läppäleikkaukseen tai kuoli 51 kuukauden keskimääräisen seurannan aikana. Keskivaikean ja jopa lievän ahtauman nopea eteneminen hemodynaamisesti vaikeaksi ahtaumaksi on yleistä, ja sitä havaittiin tässä tutkimuksessa 46 prosentilla potilaista. Vaikka useissa aiemmissa tutkimuksissa on käsitelty lievää ja keskivaikeaa AS:ää sairastavien potilaiden hoitotuloksia, niiden tulokset ovat edelleen ristiriitaisia. Horstkotte ym.16 ja Turina ym.4 kuvaavat keskivaikean AS:n suhteellisen hyvänlaatuista taudinkulkua, ja neljän vuoden kuluttua tapahtumattoman eloonjäämisen osuus oli 86 % ja 80 %, mutta Otto ja työtoverit raportoivat huonommasta lopputuloksesta, sillä kolmen vuoden kuluttua tapahtumien osuus oli 38 %17 .Tutkimuksemme, johon osallistui suuri määrä peräkkäisiä potilaita, vahvistaa näin ollen Otton havainnot.

4.1 Kuolleisuus

Otto ja työtoverit raportoivat hiljattain, että aortan skleroosiin liittyy noin 50 %:n lisäys sydän- ja verisuonitautikuoleman riskiin.5Samoin vatsa-aortan kalkkisaostumien on todettu olevan yhteydessä lisääntyneeseen verisuonisairauteen ja -kuolleisuuteen.19 Nämä tutkimukset osoittavat, että kalkkipitoiset degeneratiiviset prosessit, joita esiintyy myös monilla lievää ja keskivaikeaa AS:ää sairastavilla potilailla, ovat yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Näin ollen lievää tai keskivaikeaa AS:ää sairastavien potilaiden ylikuolleisuus ei ehkä ole yllättävää. Tässä tutkimuksessa kuolleisuus oli kuitenkin huomattavasti korkeampi kuin yleisesti oletetaan. Vaikka heidän tutkimustaan rajoitti pieni potilasmäärä, potilaiden valinta sydänkatetroinnin yhteydessä ja se, että 82 prosenttia potilaista oli oireisia, Kennedy ym. ovat aiemmin raportoineet keskivaikean AS:n huonosta lopputuloksesta, sillä 66:n 35 kuukauden ajan seuratun potilaan joukossa oli 14 AS:n aiheuttamaa kuolemantapausta.15 Lisäksi tässä tutkimuksessa havaittu merkittävästi lisääntynyt ei-sydänperäinen kuolleisuus osoittaa lievän ja keskivaikean AS:n merkitsevän huonoa ennustetta lisäkorvaantuneisuudesta johtuen. Koska osastomme on kuitenkin tertiäärinen lähetekeskus, osa liitännäissairauksista saattaa johtua myös negatiivisesta potilasvalinnasta.

Viimeiseksi voi olla yllättävää, että omassa aiemmassa raportissamme vakavaa, mutta oireetonta AS:ää sairastavien potilaiden kuolleisuus oli hieman, mutta ei merkitsevästi korkeampi kuin yleisväestön kuolleisuus.2 Tämä ero saattaa jälleen osittain selittyä negatiivisella potilasvalinnalla tässä tutkimuksessa. Lisäksi osalle potilaista on saattanut kehittyä seurannan aikana vaikea AS, joka jäi diagnosoimatta, koska potilaat ja heidän lääkärinsä ovat vähemmän tietoisia mahdollisista vaaroista, kun tuoreessa kaikukardiografiassa todetaan ei-vaikea AS. Tällöin asianmukainen seuranta ja hoito viivästyy.

4.2 Aorttaläpän sairauden eteneminen

Keskimääräinen etenemisnopeus 0,24 ± 0,30 m/s/vuosi tässä tutkimuksessa on verrattavissa aiemmissa tutkimuksissa havaittuun etenemisnopeuteen.2,17 Yksittäisillä potilailla lievän tai keskivaikean tai vaikean AS:n nopea eteneminen voi kuitenkin tapahtua lyhyessä ajassa. Olemme aiemmin määritelleet nopean hemodynaamisen etenemisen siten, että aortan suihkunopeus kasvaa vähintään 0,3 m/s/vuosi.2Oireettomien potilaiden kohortissa, joilla oli vaikea aorttaläpän ahtauma, tällainen nopea eteneminen ennusti merkittävästi huonoa lopputulosta.2 Tässä tutkimuksessa nopeampi eteneminen liittyi myös korkeampaan tapahtumatiheyteen: potilailla, joilla oli seurantatapahtuma seurannan aikana, etenemisnopeus oli 0,45±0,38 m/s/vuosi verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut tapahtumaa, jotka olivat saaneet tapahtumaa, ja niiden potilaiden, joilla ei ollut tapahtumaa, etenemisnopeus oli 0,14±0,18 m/s/vuosi. Potilasryhmät, joissa etenemisnopeus on korkeampi, on tunnistettu: potilaat, joilla on keskivaikea tai vaikea aorttaläpän kalkkeutuminen, yli 50-vuotiaat potilaat ja potilaat, joilla on sepelvaltimotauti.

Nämä tulokset vahvistavat aiempia tutkimuksia, joita ovat rajoittaneet pienemmät potilasmäärät ja pelkkä katetritekniikan käyttö.6,7,9,9-12

4.3 Lopputuloksen ennustetekijät

Koska lievän ja keskivaikean AS:n lopputulos vaihtelee suuresti oireisen vaikean AS:n nopeasta kehittymisestä vakaaseen, tapahtumavapaaseen eloonjäämiseen useiden vuosien ajan, yleinen suositus tämän taudin potilaiden tiiviistä seurannasta olisi logistisesti ja taloudellisesti ongelmallinen. Näin ollen olisi toivottavaa, että löydettäisiin ennustetekijöitä, jotka mahdollistaisivat riskinarvioinnin ja yksilöllisemmän seurantavälien ja hoitostrategioiden määrittelyn. Tässä tutkimuksessa aorttaläpän suihkunopeuden huippunopeuden suhde lopputulokseen vahvistaa Otton havainnot.17 Kohtalaisen tai vaikean aorttaläpän kalkkeutumisen esiintyminen näyttää kuitenkin olevan voimakkain lopputuloksen ennustaja lievässä ja keskivaikeassa AS:ssä, ja siksi se olisi määritettävä kaikilta potilailta.

Lisäksi sepelvaltimotauti viittaa huonompaan ennusteeseen. Ikä itsessään ei näytä olevan tärkeä riskitekijä, vaan se liittyy pikemminkin keskivaikean tai vaikean läpän kalkkeutumisen suurempaan todennäköisyyteen.

4.4 Läpän vaihto sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen joutuvilla potilailla

Kiistaa on edelleen siitä, pitäisikö aorttaläppä korvata lievää tai keskivaikeaa AS:ää sairastaville potilaille sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen tai muun sydänleikkauksen yhteydessä.18Myöhemmän aorttaläpän vaihdon riskiä on punnittava suhteessa lisääntyneeseen riskiin, joka aiheutuu profylaktisesta läpänvaihdosta alkuperäisen ohitusleikkauksen yhteydessä. Vaikka sitä suositellaan usein, Rahimtoola laski, että jälkimmäisen lähestymistavan kuolleisuus on suurempi, kun se yleensä tehdään.20 Näin ollen riskistratifiointi voi jälleen olla hyödyllistä asianmukaisen hoitopäätöksen tekemisessä. Erityisesti potilaat, joilla on kalkkeutunut aorttaläppä ja joilla hemodynamiikka etenee nopeasti, hyötyvät todennäköisemmin läppäleikkauksesta ohitusleikkauksen yhteydessä.

4.5 Rajoitukset

Yksi tämän tutkimuksen rajoituksista on sen retrospektiivinen luonne. On kuitenkin korostettava, että kaikki peräkkäiset potilaat, jotka täyttivät sisäänottokriteerit ja jotka nähtiin Echolabissa vuoden kuluessa, otettiin mukaan ilman karsintaa ja että seuranta oli täydellistä 97 %:lla.

Tapahtumiksi määriteltiin aorttaläpän vaihto, jonka indikaatioina olivat oireiden kehittyminen ja kuolema. Vaihtoehtoinen lähestymistapa olisi ollut määritellä oireiden alkaminen tapahtumaksi itsessään. Retrospektiivisessä tutkimuksessa tämä olisi kuitenkin ollut heikko päätetapahtuma. Koska kaikki potilaat, joille kehittyi oireita, eivät lopulta joutuneet leikkaukseen, tapahtumien määrä olisi ollut vieläkin suurempi käytettäessä oireiden ilmaantumista päätetapahtumana. Näin ollen merkityksellistä harhaa ei pitäisi olla, eivätkä varsinkaan johtopäätökset olisi erilaiset.

Toinen rajoitus on se, että kaikilla potilailla ei ollut seurantakaikututkimusta. Tämä on saattanut vaikuttaa hemodynaamisen etenemisen analyysiin. Tästä huolimatta näiden potilaiden etenemisnopeus oli hyvin samankaltainen kuin aiemmissa raporteissa.

4.6 Kliiniset implikaatiot

Lievään ja keskivaikeaan AS:ään liittyy huomattava kuolleisuus, joka johtuu osittain muista kuin sydänperäisistä syistä. Nopea eteneminen lievästä ja keskivaikeasta AS:stä vaikeaksi AS:ksi ei ole harvinaista.

Potilaita, joilla on lievä tai keskivaikea AS, on siksi opastettava huolellisesti tunnistamaan vaikean AS:n oireet. Sekä potilaiden että heidän lääkäreidensä tulisi olla tietoisia siitä, että ahtauma voi olla edennyt vaikeaan vaiheeseen, kun tällaisia oireita ilmenee, vaikka suhteellisen tuoreessa kaikukardiografiassa ahtauma on saattanut näkyä lievempänä.

Potilaat, joilla on erityisen suuri riski tällaiselle nopealle etenemiselle, ovat potilaita, joilla on kaikukardiografisessa tutkimuksessa havaittu kohtalaisesti tai vaikeasti kalkkeutuneita aorttaläppiä, potilaita, joilla sarjatutkimukset paljastavat nopean nousun aorttasuihkun nopeudessa, ja potilaita, joilla on siihen liittyvää sepelvaltimotautia.

Nämä havainnot viittaavat siihen, että potilaat, joilla on nämä ominaisuudet, saattavat vaatia tiiviimpää seurantaa kuin yleensä oletetaan.

Tulevaisuuden tutkimustoiminnassa olisi keskityttävä degeneratiivisen aorttaläppäsairauden etenemisen viivästyttämiseen. Sillä välin meidän on keskityttävä välttämään riskit, joita aiheutuu tarpeettomista viiveistä niiden potilaiden varhaisessa tunnistamisessa ja asianmukaisessa hoidossa, jotka etenevät hemodynaamisesti merkittävään aorttaläpän ahtaumaan.