In den letzten Jahren wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, um die Morbidität und Mortalität des kolorektalen Karzinoms (KRK) durch die Durchführung von Screening-Programmen zu verringern12. Neben der Früherkennung könnte die Koloskopie auch die Inzidenz und die Langzeitsterblichkeit von Darmkrebs senken, da bei dem Verfahren präkanzeröse Polypen entfernt werden3. Darüber hinaus haben frühere Untersuchungen gezeigt, dass Personen, die sich einer Adenom-Entfernung unterziehen, ein erhöhtes Risiko haben, später an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken45.
Bei der Darmkrebsprävention spielt die Größe eine Rolle, da die Merkmale der Polypen, die zum geschätzten Risiko eines späteren kolorektalen Karzinoms beitragen, mit der Histologie, der Anzahl und auch der Größe der Polypen bei der Index-Koloskopie zusammenhängen6. Die meisten aktuellen internationalen Leitlinien empfehlen beispielsweise ein 3-Jahres-Überwachungsintervall für Personen, bei denen adenomatöse und serrierte Polypen ≥ 10 mm diagnostiziert wurden, und 5-Jahres-Intervalle für kleinere Polypen78. Die endoskopische Messung der Polypengröße leistet somit einen wichtigen Beitrag zur Festlegung des Überwachungsintervalls. Neben dieser wichtigen 10-mm-Grenze korreliert die Polypengröße auch mit der Wahrscheinlichkeit, dass eine Läsion ein invasives Wachstum aufweist9, und ist daher für die Entscheidungsfindung bezüglich der Behandlungsoptionen wichtig. Nicht zuletzt ist die Polypengröße auch entscheidend für die sichere Umsetzung einer optischen Diagnosestrategie, bei der 1- bis 5-mm-Polypen während der Endoskopie charakterisiert und ohne histopathologische Analyse reseziert und verworfen werden10.
Obwohl die Messung der Polypengröße für die klinische Entscheidungsfindung entscheidend ist, gibt es keinen Referenzstandard. In der gegenwärtigen klinischen Praxis schätzen sowohl Endoskopiker als auch Pathologen die Größe von Polypen, und ihre Messungen sind Schwankungen unterworfen. Endoskopiker verlassen sich bei der Schätzung der Polypengröße vor der endoskopischen Behandlung auf ihr „Zimmermannsauge“. In einer retrospektiven Analyse der endoskopischen Größenmessungen von mehr als 90 000 Polypen haben Endoskopiker, die Koloskopien im Rahmen des Darmkrebs-Screening-Programms des Vereinigten Königreichs durchführen, ihre Messungen von Polypen bei 5 mm, 10 mm und 15 mm geclustert und dabei eine Vorliebe für „angenehme“ Zahlen gezeigt11. Außerdem verzerren die Fischaugenlinsen der Koloskope die angezeigten Polypenbilder. Objekte, die sich in der Mitte des angezeigten Bildes befinden, erscheinen im Vergleich zu Objekten in der Peripherie vergrößert, was zu einer Über- oder Unterschätzung der Polypengröße führt. Frühere Studien, bei denen künstliche Dickdarmmodelle mit Polypen verwendet wurden, berichteten über Genauigkeitsraten für die endoskopische Messung der Polypengröße, die zwischen 25 % und 60 % lagen1213. In Studien mit Echtzeit-Endoskopie weist die Messung der Polypengröße eine große Variabilität zwischen den Beobachtern auf, die nicht dadurch verringert wurde, dass ein Lineal oder eine Biopsiezange neben dem Polypen platziert wurde1415.
Pathologen messen die Polypengröße nach der Resektion und verwenden ein Lineal. Da diese Messung nicht durch Bildverzerrungen oder Präferenzen des Endoskopikers beeinflusst wird, scheint diese Methode reproduzierbarer und objektiver zu sein. Es gibt jedoch auch mehrere Gründe für die Ungenauigkeit der Größenmessungen der Pathologen. Die Koagulation während der Polypektomie kann zu einer Schrumpfung der Probe führen, ebenso wie die Fixierungsmethode in Formalin. Außerdem kann das Absaugen eines Polypen durch den Arbeitskanal des Endoskops diesen verformen und zersetzen. Auch kann ein Polyp vor der Resektion mit submuköser Flüssigkeit angehoben oder mit einem Rand aus normalem Gewebe reseziert worden sein, was beides zu einer Überschätzung der ursprünglichen Größe führen kann. Schließlich kann die Resektion unvollständig oder stückweise durchgeführt worden sein, was eine Größenmessung durch den Pathologen eindeutig unmöglich macht.
In dieser Ausgabe vonEndoscopy International Open untersuchten Elwir und Kollegen patienten- und arztbezogene Faktoren, die mit der endoskopischen Größenmessung in einer großen gemeindenahen Endoskopiepraxis in Zusammenhang stehen16. Bei mehr als 16.000 Koloskopien, die zwischen Januar 2013 und Dezember 2013 durchgeführt wurden, wurde die endoskopische Größe von einem oder mehreren Polypen erfasst. Diese gemessenen Polypengrößen wurden anschließend in zwei Gruppen eingeteilt: 1- bis 4-mm-Polypen und solche > 5 mm. Nach Anwendung eines ausgeklügelten logistischen Regressionsmodells auf die Daten ergaben sich einige interessante Ergebnisse. Sowohl das männliche Geschlecht des Endoskopikers (OR 1,92, 95 % Konfidenzintervall (KI) 1,26 – 2,94) als auch das höhere Alter der Patienten (OR 1,08, 95 % KI 1,06 – 1,11) waren mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit verbunden, dass der Endoskopiker die Größe der Polypen größer einschätzte. Darüber hinaus war die Indikation zur Koloskopie für die Surveillance im Vergleich zur Screening- und Diagnosekoloskopie ebenfalls mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit verbunden. Leider war der Anteil der Polypen ≥ 10 mm zu gering, um Analysen der prädiktiven Faktoren zu ermöglichen, die diesen wichtigen Grenzwert beeinflussen.
Eine der interessanten Erkenntnisse der Studie von Elwir et al. ist, dass das männliche Geschlecht des Endoskopikers mit größeren endoskopischen Größenmessungen verbunden ist. Da dieser Geschlechtsunterschied in dieser Studie nicht weiter untersucht wurde, bleiben die Gründe für dieses Ergebnis spekulativ. Interessanterweise haben in einer bildbasierten Studie zur Größenschätzung von traumatischen Wunden männliche Ärzte verschiedener Fachrichtungen die Größe von Wunden im Vergleich zu ihren weiblichen Kollegen ebenfalls eher überschätzt17. Es könnte also eine geschlechtsspezifische Tendenz zur konsequenten Überschätzung der Größe in der Medizin bestehen.
In der Studie von Elwir et al. war ein weiterer Grund für die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer größeren Größe von Polypen bei der Endoskopie das Alter der Patienten. Dies scheint durch das allmähliche Fortschreiten der Polypen im Laufe der Zeit und somit durch das zunehmende Alter erklärt zu werden. Um dies genau zu beurteilen, müsste man jedoch wissen, ob die Patienten zuvor Koloskopien erhalten hatten. Bemerkenswert ist, dass die Überwachung als Indikation für eine Koloskopie auch mit einer größeren Polypengröße verbunden war. Obwohl die Autoren vermuten, dass diese Indikation selbst der Grund für mehr große Adenome in dieser Patientengruppe ist, könnte eine andere mögliche Erklärung ein finanzieller Anreiz sein. In Endoskopiepraxen, in denen die Ärzte eine Vergütung nach Aufwand erhalten, sind sie möglicherweise eher geneigt, kleinere Polypen als groß einzustufen, damit die Patienten häufiger zu Überwachungskoloskopien auf der Grundlage von Überwachungsrichtlinien kommen.
In Anbetracht der wichtigen klinischen Konsequenzen der endoskopischen Größenmessung sind Studien zur Bewertung endoskopischer Hilfsmittel, die zu einer Verringerung der Interobserver-Variabilität bei der endoskopischen Größenbestimmung führen können, willkommen. Mit diesem Ziel vor Augen zeigte eine kürzlich durchgeführte Proof-of-Concept-Simulationsstudie, bei der ein visuelles Raster während der Endoskopie verwendet wurde, vielversprechende Ergebnisse15. Die Technik beinhaltet ein 1 × 1 mm großes Messgitter, das in die endoskopische Ansicht implementiert wird. In einer Ex-vivo-Studie mit 50 erfahrenen Endoskopikern wurden 40 simulierte Läsionen von 1 mm bis 10 mm anhand dieses visuellen Rasters bewertet, und die endoskopische Größenbestimmung war in 90 % der Fälle korrekt. Bei klinisch relevanten Größenkategorien (einschließlich der 10-mm-Grenze) und bei Vorhersagen mit hoher Konfidenz waren die Endoskopiker in 99,8 % der Fälle richtig. Diese Technik verdient eine weitere klinische Bewertung in der Echtzeit-Endoskopie und könnte sich für die Implementierung in neue Endoskopie-Software eignen.
In der gegenwärtigen täglichen Praxis wird die endoskopische Echtzeit-Polypengrößenmessung jedoch immer noch vom Endoskopiker durchgeführt, und wir schlagen den folgenden strukturierten Ansatz vor. Zunächst sollten sich die Endoskopiker darüber im Klaren sein, ob sie die Größe von Polypen mit einer 5-mm- oder einer 10-mm-Stelle bestimmen wollen, und wir schlagen vor, Polypen bis zu 15 mm auf den Millimeter genau zu bestimmen. Wir empfehlen außerdem, das Instrument, mit dem der Polyp reseziert werden soll, neben dem Polypen zu platzieren. Eine offene Schlinge mit bekanntem Durchmesser oder eine Biopsiezange sollte eine bekannte Größe haben und somit eine Beziehung zur Polypengröße aufweisen. Die strukturelle Schätzung der Größe auf diese Weise und die Speicherung der endoskopischen Bilder einer Läsion mit der daneben liegenden Schlinge oder Biopsiezange können die Genauigkeit weiter verbessern. Das Fotografieren einer Läsion ermöglicht es dem Endoskopiker, die endoskopische Größe mit der vom Pathologen beschriebenen Größe zu vergleichen und seine eigene Messung kritisch zu bewerten.
Für die Entscheidungsfindung während und nach der Endoskopie werden zuverlässige Methoden zur endoskopischen Größenmessung sehnlichst erwartet. Da es auf die Größe ankommt, hoffen wir, dass automatisierte Software, die in endoskopische Geräte integriert ist, zu einer genaueren endoskopischen Größenbestimmung in der täglichen Praxis führen wird.