Einführung

Die seitliche Scapula („Y“-Ansicht) der Schulter ist eine der „charakteristischen“ Ansichten, die Röntgenassistenten auf unterschiedliche Weise angehen. Die Techniken können in AP und PA unterteilt werden. Die Techniken lassen sich weiter nach der Armhaltung des Patienten unterteilen. Die beste Vorgehensweise ist diejenige, die für Sie am besten geeignet ist und mit der Sie das Ziel der Bildgebung erreichen. Beachten Sie, dass ich fast alle Bilder als rechte Schulter dargestellt habe – dies dient lediglich der Vergleichbarkeit. Diese Seite befasst sich mit den Röntgentechniken der lateralen Scapula in einem Trauma-Setting – Informationen über die Ziele und Techniken der Outlet-Ansicht der Schulter werden nicht speziell berücksichtigt.

Die laterale Scapula-Projektion braucht einen klinischen Kontext

Röntgenaufnahmen werden am besten mit einem klinischen Kontext im Hinterkopf durchgeführt – die laterale Scapula-Projektion ist keine Ausnahme von diesem allgemeinen Prinzip. Eine seitliche Scapula-Projektion bei einem Trauma unterscheidet sich sowohl in der Technik als auch in der Zielsetzung völlig von einer Neers-Projektion (Auslass). Wenn die Anatomie und die potenzielle Pathologie verstanden werden, ist die Röntgenaufnahme aussagekräftiger.

Anatomie

Das Acromion und das Coracoid bilden mit dem Körper der Scapula eine „Y“- oder „Friedenszeichen“-Form. Der Kopf des Oberarmknochens sollte normalerweise in der Mitte der „Y“-Form zentriert sein, wie dargestellt. Das Akromion und das distale Ende des Schlüsselbeins bilden ein „Dach“ über dem Schultergelenk und verhindern eine Verschiebung des Oberarmkopfes nach oben. Eine Gruppe von Muskeln und deren Sehnen, die so genannte Rotatorenmanschette, umgeben die Schulter und tragen zur Bewegung des Oberarmknochens bei

Der PA-Ansatz

Diese Bilder wurden alle mit dem Patienten in der PA-Schräglage aufgenommen. Sie können ebenso gut in der AP-Position durchgeführt werden

Hand an der Hüfte	Arm an der Seite	„Napoleon“-Technik
<a class=“external“ href=“http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover“ rel=“nofollow“ target=“_blank“>Sheila Bull. Skeletal Radiography: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=“external“ href=“http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover“ rel=“nofollow“ target=“_blank“>Edition: 2, Published by Toolkit Publications, 2005</a>
Der Nachteil dieser Position ist, dass sich der Brustkorb des Patienten in einer sehr seitlichen Position befindet. Diese Position erfordert eine größere Röntgenaufnahme als die beiden anderen Techniken.	Bei dieser Position wird der Oberarmknochen des Patienten über den Schulterblattkörper gelegt. Dies ist nicht ideal für Trauma-Röntgenaufnahmen, bei denen man versucht, eine ungehinderte Sicht auf die Scapula zu erhalten (OK für die Ansicht nach Neer)	Dies ist meine bevorzugte seitliche Scapula-Position. Für die linke Scapula würde ich den Patienten bitten, seine linke Hand auf die rechte Schulter zu legen, wie gezeigt (Kreuzarmadduktion). Die linke Scapula neigt dazu, in die seitliche Position zu rollen, wobei der Brustkorb nur wenig rotiert. Das Foto stammt aus einem Lehrbuch mit dem Titel „Radiographic Image Analysis“. Die Position sieht zu lateral aus. Ich würde auch den Begriff „richtig“ in Frage stellen. Obwohl dies meine bevorzugte Position ist, gibt es andere legitime Positionierungstechniken je nach Zielsetzung.

Kaudale Abwinkelung

Wann verwenden Sie die kaudale Abwinkelung und wie stark? Patienten neigen dazu, sich nach vorne zu lehnen/zu bücken, wenn sie für seitliche Scapula-Röntgenaufnahmen positioniert werden. Wie stark der kaudale Winkel sein sollte, ist eine Frage der Übung und des Urteilsvermögens. Es ist ratsam, eher einen zu großen kaudalen Winkel zu wählen als einen zu kleinen

Der AP-Ansatz in Rückenlage

Traumapatienten werden oft in Rückenlage mit wenig Bewegungsspielraum vorgestellt. Um eine laterale Scapula bei einem Patienten in Rückenlage zu erreichen, wird der Patient auf die betroffene Seite gerollt und ein dreieckiger Positionierungsschwamm eingeführt. Dieser Ansatz kann aus einer Vielzahl von Gründen sehr schwierig sein:

• wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Napoleon-Position einzunehmen, ist eine erhebliche Drehung des Patienten erforderlich, um eine echte seitliche Scapula-Position zu erreichen
• wenn eine Technik ohne Gitter verwendet wird, kann das Bild durch mangelnden Kontrast verschlechtert werden
• wenn ein stationäres Gitter verwendet wird, ist das Abschneiden des Gitters ein häufiges Problem
• Der Patient ist möglicherweise nicht in der Lage/willig, sich rollen zu lassen

Die Lösung besteht manchmal darin, eine alternative Ansicht – IS oder SI
– zu verwenden, um die Drehung des Patienten zu minimieren, die erforderlich ist, um eine echte AP-Position zu erreichen, Lassen Sie den Patienten die „Napoleon“-Position einnehmen

Der betroffene Arm des Patienten in neutraler Positionauf	Betroffener Arm des Patienten in „Napoleon“-Stellung
Der Arm des Patienten befindet sich in der Neutralstellung, muss der Patient erheblich gedreht werden, um eine echte seitliche Scapula-Position zu erreichen. Dies hat Nachteile in Bezug auf die Schwierigkeit der Positionierung, die Strahlendosis und die Kontrast-/Streulichtverschlechterung des Bildes.	Wenn sich der Arm des Patienten in der „Napoleon“-Position befindet, ist nur eine sehr geringe Rotation des Brustkorbs erforderlich, um eine echte seitliche Scapula-Position zu erreichen.

Gute Projektion, wenn erreicht

Einer der Mängel der seitlichen Skapulaprojektion besteht darin, dass sie von den Radiologen häufig trotz Fehlstellung akzeptiert wird. Zur Beurteilung der glenohumeralen Ausrichtung reicht die Position kaum aus.	Wenn die Fehlstellung korrigiert wird, kann der Betrachter sicher sein, dass keine Subluxation/Dislokation des glenohumeralen Gelenks vorliegt

Was ist falsch gelaufen?

Bild 1	Bild 2	Bild 3
….was falsch gelaufen ist – nicht viel	Dies ist eine zufriedenstellende Position. Der Patient lehnt sich etwas zu weit nach vorne (unter Annahme der PA-Projektion). Beachten Sie, dass der Oberarmkopf und das Glenoid im Verhältnis zum „Y“ etwas nach unten projiziert werden (vergleichen Sie mit Bild 1). Es ist auch mehr Schulterblatt über dem Oberarmkopf/Glenoid zu sehen als in Bild 1.	Der Oberarmkopf ist nach anterior disloziert. Die Fehlstellung führt zu einem extrem nach vorne verkürzten Schulterblatt. Man beachte, wie weit die Scapula über das Glenoid hinausragt. Diese Position tritt in der Regel in der aufrechten PA-Position auf, wenn sich der Patient nach vorne beugt, um seine Schulter auf dem aufrechten Bucky/IR zu positionieren. Im Allgemeinen kann man diesen Effekt vorhersehen und routinemäßig einen gewissen Winkel nach kaudal legen.

Bild 4	Bild 5	Bild 6
Auffallend ähnlich wie Bild 3. Anteriore Dislokation des Humeruskopfes Einfach unterrotiert und stark verkürzt.	Ähnlich wie bei Bild 5, aber etwas schlechter. Humerushalsbruch festgestellt.	Extreme Fehlstellung. Dies ist ein extremes Beispiel für eine Verkürzung. Wenn es sich um eine PA-Projektion handelt, lehnt sich der Patient zu weit nach vorne (Untertreibung). Beachten Sie, dass das Glenoid und der Oberarmkopf an der unteren Seite des Schulterblatts erscheinen. Beachten Sie auch die Sehnenschrauben. Wahrscheinlich unterbelichtet. Mangelnder Bildkontrast in Verbindung mit Nicht-Rastertechnik.Rastertechnik

Bild 10	Bild 11	Bild 12
Verkürzt und unter-rotiert. Der Patient muss weiter in eine seitliche Position gedreht werden	Dies ist eine gut positionierte seitliche Scapula bei einem Kind, das aufrecht in der Napoleonposition aufgenommen wurde. Beachten Sie, dass eine leichte Schlüsselbeinfraktur vorliegt. Weitere Bilder hier	Gute Position

Scapularpathologie

Es liegt eine Fraktur des Schulterblatts unmittelbar unter dem Glenoid vor. Es scheint auch eine Fraktur des distalen Schlüsselbeins vorzuliegen (nicht markiert)	Es besteht eine Fraktur des Oberarmknochenhalses (gepfeilt)	Es besteht eine Fraktur mit Beteiligung des Glenoids (nicht

Es liegt eine AC-Gelenkverrenkung Grad 3 vor (nicht gepfeilt). Es scheint auch eine Klavikulafraktur (oberer Pfeil) und ein Frakturfragment unterhalb der Klavikula (unterer Pfeil) Beachten Sie, dass die seitliche Skapularprojektion dafür berüchtigt ist, falsche AC-Gelenkverrenkungen zu zeigen – keine gute Ansicht für die Beurteilung des AC-Gelenks	Um den Humeruskopf herum sind Kalkverdichtungen zu sehen (Pfeil). Es handelt sich wahrscheinlich um Sehnenverkalkungen der Rotatorenmanschette.	Trümmerfraktur des Schulterblatts.

Es liegt eine Fraktur des Humerushalses vor. Der Humeruskopf ist inferior subluxiert. Dies wird als Pseudosubluxation bezeichnet und wird durch eine Dehnung der Schultergelenkkapsel durch Blut verursacht.	Es liegt eine heilende Fraktur des Schulterblattkörpers vor.	Gute Position.

Es besteht eine Fraktur des Schulterdaches (Pfeil).	Fraktur des Processus coracoideus (Pfeil).

Begleitpathologie und Zufallsbefunde

Die Schulterradiographie kann ein fruchtbares Terrain für Begleitpathologie und Zufallsbefunde sein. Die folgenden Fälle zeigen einige typische und ungewöhnliche Beispiele.

Dieser ältere demente Patient wurde nach einem Sturz im Pflegeheim zur Röntgenaufnahme seiner Schulter überwiesen. Das kämpferische Verhalten des Patienten im Zusammenhang mit seiner Demenz erforderte ein adaptives Vorgehen bei der Röntgenaufnahme seiner Schulter. Die Aufnahmen der Schulter des Patienten wurden alle am Bett in Rückenlage durchgeführt. AP- und seitliche Aufnahmen der Schulter wurden mit entgegengesetzten 45-Grad-Winkeln der Röhre angefertigt, um zwei kompromittierende Aufnahmen im 90-Grad-Winkel zu erhalten. Bei dieser Aufnahme handelt es sich um die „laterale Scapula“-Aufnahme, die erwartungsgemäß unvollkommen positioniert ist. Der Röntgenassistent bemerkte den großen Pleuraerguss (schwarzer Pfeil) und fragte den überweisenden Arzt, ob eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs in die Serie aufgenommen werden könne. Die Thoraxaufnahme zeigte einen großen Pleuraerguss und einen erheblichen Kollaps und eine Konsolidierung des rechten Unterlappens. Ein zugrundeliegendes Malignom wurde als mögliche Ursache in Betracht gezogen. Die Sorgfalt des Röntgenassistenten bei der Identifizierung des Pleuraergusses erleichterte eine rechtzeitige Thoraxaufnahme und machte es überflüssig, den Patienten am nächsten Tag für weitere Aufnahmen aus dem Pflegeheim zurückzurufen.

Die kompromittierte AP-Schulteraufnahme zeigt keine akute knöcherne Verletzung. Unter der rechten Lunge befindet sich eine verschleierte Trübung in Verbindung mit dem rechten Pleuraerguss. Dies ist ohne die andere Lunge zum Vergleich schwer zu erkennen.

Modifizierte Technik für Traumapatienten

Dieser Patient wurde in aufrechter Sitzposition mit sehr eingeschränkter Bewegung vorgestellt. Der Röntgenassistent wandte die modifizierte laterale Skapulatechnik an, indem er ihn nach vorne setzte, einen 45-Grad-Schwamm und eine Röntgenkassette hinter ihm platzierte und den Röntgenstrahl wie oben gezeigt richtete. Das Bild zeigt erfolgreich eine anteriore Schulterluxation.	Diese Technik kann bei Patienten angewandt werden, die in ihrer Bewegung sehr eingeschränkt sind. Die Technik beruht darauf, den Röntgenstrahl zu neigen und nicht den Patienten. Ich habe gesehen, wie diese Technik erfolgreich bei einem Patienten angewandt wurde, der auf einem Wagen/Bett/Baracke/einer Trage saß.

Kann die seitliche Schulterblattprojektion eine Schulterluxation zuverlässig darstellen?

In meiner Abteilung wird die seitliche Schulterblattprojektion seit 30 Jahren als Ansicht der Wahl für die Darstellung von Schulterluxationen verwendet. Es gibt Abteilungen, die die seitliche Scapula-Projektion für die Beurteilung von Schulterluxationen strikt verbieten. Sie können nicht beide richtig sein … oder doch?

Bild 1	Bild 2
Die Verfechter der lateralen Scapula-Ansicht würden behaupten, dass dieses GH-Gelenk normal ausgerichtet ist, und ich würde dazu neigen, ihnen zuzustimmen	Die gleichen Leute würden argumentieren, dass dieser Patient eine anteriore Schulterluxation hat, trotz der suboptimalen Positionierung. Man kann nicht zeigen, dass zwei Strukturen getrennt sind, wenn sie nicht getrennt sind.

Das Gegenargument ist, dass es mehrere Bedingungen gibt, bei denen die Ergebnisse zweideutig sein können. Zu diesen Zuständen gehören die Pseudosubluxation und die hintere Luxation.
Das Gegenargument

Diesen Bildern mangelt es an Qualität – sie wurden in der Nachtschicht mit einer bettseitigen Technik auf der Intensivstation aufgenommen. Der überweisende Arzt suchte speziell nach einer Luxation des Glenohumeralgelenks. Es gibt Hinweise auf eine Schulterarthropathie. Der Humeruskopf scheint inferior subluxiert zu sein. Medial befindet sich ein Defekt des Humeruskopfes, der eine umgekehrte Hills-Sachs-Läsion darstellen könnte.	Die seitliche Scapulaansicht ist unterbelichtet. Trotz dieses Problems mit der Bildqualität ist der Humeruskopf weder eindeutig disloziert noch enloziert. Dieser Fall zeigt das Argument gegen die laterale Skapulaansicht.	Die IS-Ansicht zeigt eine Humeruskopfsubluxation. Dies ist eine vom Röntgenassistenten initiierte zusätzliche Ansicht, die die Ausrichtung des Glenohumeralgelenks verdeutlichen soll.

Diskussion

Die Einschränkungen der seitlichen Scapula-Ansicht können mit einer Röntgenassistentenausbildung überwunden werden. Die Röntgenassistenten lernen, Fälle zu erkennen, in denen die seitliche Scapulaansicht durch Ansichten wie die IS/SI-Ansicht ergänzt werden sollte.
In einer Studie wurde festgestellt, dass “ …. die axilläre Ansicht und die skapuläre „Y“-Ansicht assoziierte Pathologie gleich gut visualisieren“ (1)

Die Neer’sche (Auslass-)Ansicht

Die Neer’sche Ansicht der Scapula ist der lateralen Scapula in ihrer Positionierung sehr ähnlich, nicht aber in ihrer Absicht. Das Ziel der Neer’schen Ansicht ist die Darstellung des subacromialen Raums. Diese Untersuchung wird häufig bei Patienten durchgeführt, die an einer Schultererkrankung leiden, die als Impingement bekannt ist. Die Positionierung für die Ansicht nach Neer wird an anderer Stelle in diesem Wiki behandelt.

Dies ist die Ansicht nach Neer. Beachten Sie, dass die Intention und die Konusbildung darauf abzielen, den subacromialen Raum zu demonstrieren	Dies ist vielleicht keine Lehrbuchansicht von Neer, aber es zeigt einen subacromialen Sporn (Pfeil)

Bei normaler Humerushebung werden die subacromialen Strukturen gegen das Akromion gedrückt. Wenn ein knöcherner Sporn in den Akromionraum hineinragt (wie oben gezeigt), können die subakromialen Strukturen geschädigt/entzündet werden.

Zusammenfassung

Die seitliche Scapula-Ansicht gehört zu den Ansichten, die, wenn man sie einmal beherrscht, mit Vergnügen durchgeführt werden können. Es ist eine große Genugtuung, wenn man in der Lage ist, ein qualitativ hochwertiges Bild der lateralen Scapula mit Beständigkeit zu erstellen.

Relevante wikiRadiographie Links

• Schulter- SI vs. laterale Scapula
• Clavicula Radiographie