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Was sind die Auswirkungen von Alkoholkonsum während der Schwangerschaft?
Miguel del Campo, MD, PhD, Kenneth Lyons Jones, MD., Division of Dysmorphology and Teratology, Department of Pediatrics, University of California, San Diego, USA
Die potenziell schädlichen Auswirkungen von Alkohol in der Schwangerschaft sind im Laufe der Geschichte mehrfach erwähnt worden. Aristoteles schlug vor, in der Schwangerschaft keinen Alkohol zu trinken, und mahnte: „Törichte, betrunkene und hirnverbrannte Frauen bringen oft Kinder zur Welt, die ihnen ähnlich sind, verdrießlich und träge“. Die Londoner Gin-Epidemie in den 1700er Jahren machte die Schwäche und das abnorme Verhalten von Kindern alkoholkranker Mütter deutlich und führte zu einem Anstieg der fötalen und kindlichen Sterblichkeit. Es wurden jedoch weder spezifische diagnostische Merkmale vorgeschlagen, noch wurden medizinische Empfehlungen ausgesprochen, um die schädlichen Auswirkungen von Alkohol auf die fötale Entwicklung zu verhindern
Das fötale Alkoholsyndrom
Der Begriff fötales Alkoholsyndrom (FAS) wurde 1973 von Jones und Smith eingeführt. Der französische Kliniker Paul Lemoine hatte 1968 eine große Gruppe von Kindern beschrieben, die durch Alkoholexposition in der Schwangerschaft betroffen waren. In beiden Veröffentlichungen wurde ein gemeinsames Muster von Wachstumsdefiziten und dysmorphen Merkmalen festgestellt und diagnostische Kriterien vorgeschlagen. In den berichteten Fällen gab es abnorme physische und okuläre Merkmale sowie neurologische, kognitive und verhaltensbezogene Defizite.
Seit der Abgrenzung sind physische Merkmale das Kennzeichen für die Erkennung von FAS. Darüber hinaus wird das Muster der körperlichen Merkmale von FAS heute als so spezifisch angesehen, dass eine FAS-Diagnose auch dann gestellt werden kann, wenn eine pränatale Alkoholexposition (PAE) nicht bestätigt wurde. Das Muster bei FAS umfasst Wachstumsdefizite (Größe und/oder Gewicht ≤10 %), Mikrozephalie (Kopfumfang (okzipitofrontal) ≤10 %) und mindestens 2 von 3 Gesichtsmerkmalen (kurze Lidspalten unterhalb der 10. Zu den weiteren dysmorphen Merkmalen, die bekanntermaßen bei Patienten mit PAE häufiger auftreten, gehören Ptosis der Augenlider, Epikanthusfalten, Hypoplasie des Mittelgesichts, eine kurze antevertierte Nase, ein langes Philtrum, abnorm geformte „Eisenbahnschienen“-Ohren, abnormale Handfalten, insbesondere die Hockeyschlägerfalte (Abbildung 2), eingeschränkte Fingerextension (Camptodaktilie), unvollständige Pronosupination der Ellenbogen und Kontrakturen in anderen Gelenken.
Abbildung 1. Die Gesichter von FASD. A. Kurze Lidspalten, normale Philtrumsäulen, schmales und lineares Zinnoberrot, Hypoplasie des Mittelgesichts. B. Scheinbarer Hypertelorismus mit normalen Maßen aufgrund der sehr kurzen Lidspalten. Ausgeprägte Epikanthusfalten, beidseitige Ptosis. C. Mittelgesichtshypoplasie und Gleisohren. D. Leichte Ptosis, kurze antevertierte Nase mit langem glatten Philtrum, fleischige Lippen. E und F. Frontal- und Seitenansicht des glatten Philtrums und des linearen Zinnobersaums der Oberlippe, die die charakteristische Amorbogenform verloren hat. Mittelgesichtshypoplasie.
Abbildung 2. Die Hände von FASD. A. Hockeyschlägerfalte, fehlende proximale transversale Palmarfalte, normale Daumenfalte. B. Hockeyschlägerfalte, fehlende proximale transversale Palmarfalte, fehlende proximale Interphalangealfalte des 5. Fingers, Einschränkung der Streckung des 4. und 5. Fingers, was auf eine leichte Kamptodaktylie hinweist C. Klinodaktylie des 5. E. Beidseitige Kamptodaktylie des 5. Fingers. und F. Kamptodaktylie der Finger 3-4 und 5.
Eine korrekte Beurteilung der dysmorphen Merkmale bei FAS ist Teil einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung, die auch darauf abzielt, FAS von anderen genetischen und teratogenen Bedingungen zu unterscheiden. Da die Diagnose oft von der Beurteilung der dysmorphen Merkmale abhängt, sollte diese so genau wie möglich sein. Die Messung des größten okzipitofrontalen Umfangs sowie die Verwendung eines Lineals im richtigen Winkel für die Messung der Lidspalten sind unerlässlich. Darüber hinaus sollte die Bewertung des Philtrums und der Oberlippe mit Hilfe eines Lippen-/Philletrum-Leitfadens erfolgen, der für die nächstgelegene ethnische Gruppe spezifisch ist, sofern verfügbar (Abbildung 3). Die meisten Merkmale sind jedoch etwas subjektiv, vor allem für Nichtfachleute. Eine gute Methode zur Verbesserung der Erkennung ist es, Bilder am Krankenbett zu haben, auf denen diese Merkmale eindeutig zu erkennen sind.
Abbildung 3. Leitfaden für das Lippenphiltrum bei schwarzer südafrikanischer Rasse und US-Kaukasiern. In beiden Leitfäden geht die Prominenz der Philtrumsäulen von 1-5 verloren, was am besten bei einer 450er Ansicht zu erkennen ist. Für die Diagnose von FAS werden nur die Werte 4 und 5 verwendet. Diese stehen für ein vollständiges Fehlen der Säulen (5) oder sehr schwache oder unvollständig sichtbare Säulen (4). Beim Zinnoberrand der Oberlippe ist die Form des Amorbogens entweder verloren gegangen (5) oder sehr unterentwickelt (4), und der Zinnoberrand wird linear. Die Oberlippe ist bei Kaukasiern viel dünner, eine Tatsache, die bei der Verwendung rassenspezifischer Lippen-Philtrum-Guides berücksichtigt werden sollte. Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Eugene Hoyme, University of Arizona)
(Hoyme D.B. et al., 2010) (Hoyme et al., 2016)
Die fetalen Alkohol-Spektrum-Störungen
Viele Patienten, die von pränataler Alkoholexposition betroffen sind, weisen nicht alle körperlichen Merkmale von FAS auf. Fetale Alkoholspektrumsstörungen (FASD) ist ein Oberbegriff für das gesamte Spektrum von Defekten, die durch PAE entstehen. Der Begriff wurde ursprünglich vom Institute of Medicine der National Academy of Science im Jahr 1996 festgelegt, um alle Merkmale zu erfassen, die bei von PAE betroffenen Kindern auftreten; Jahre später wurde er von Hoyme et al. im Jahr 2005 präzisiert und 2016 erneut überarbeitet. Andere Diagnosesysteme, wie die kanadischen Leitlinien und der vierstellige Code, legen ähnliche Diagnosekategorien fest, mit einigen Unterschieden in den Details für jede Kategorie.
Bei FAS spiegelt die Mikrozephalie eine strukturelle Schädigung des Gehirns wider. MRT-Befunde zeigen ein vermindertes Hirnvolumen und eine schlechte Gyration, einen abnormalen oder fehlenden Corpus callosum und ein kleines Kleinhirn. Darüber hinaus können sich funktionelle Hirnschäden in Form von Krampfanfällen oder abnormalem EEG zusätzlich zum Vorhandensein eines charakteristischen neurologischen Phänotyps bemerkbar machen. Partielles FAS (pFAS) bezeichnet Fälle, in denen entweder Wachstumsdefizite oder Mikrozephalie und andere Formen der Hirnschädigung vorliegen, aber nicht beides, zusammen mit den dysmorphen Merkmalen. Als Folge von PAE können auch schwere Fehlbildungen auftreten, insbesondere Herz-, Nieren- und Augenfehler. Eine Hypoplasie des Sehnervs und Refraktionsfehler sind bei einigen dieser Kinder besonders problematisch, die alle augenärztlich untersucht werden sollten. Bei bestätigter PAE werden Personen mit diesen Defekten als alkoholbedingte Geburtsfehler (ARBD) diagnostiziert.
Die größere Gruppe von Personen mit FASD weist jedoch kognitive und Verhaltensunterschiede ohne erkennbare FAS-Merkmale auf. In diesen Fällen ist für die Diagnose eine Bestätigung von PAE erforderlich. Diese Diagnosekategorie wird in den meisten Diagnosekriterien als alkoholbedingte neurologische Entwicklungsstörungen (ARND) bezeichnet und entspricht in etwa einer neuen Diagnosekategorie im DSM-5, die als neurologische Verhaltensstörung in Verbindung mit pränataler Alkoholexposition (ND-PAE) bezeichnet wird. Die Definitionen von ARND oder ND-PAE beruhen auf Mustern von neurologischen Verhaltensunterschieden, die durch umfassende neuropsychologische Tests ermittelt werden. Zu diesen Mustern gehört eine intellektuelle Behinderung (IQ <70) nur bei einer Teilmenge der Patienten. Die meisten Patienten haben andere Lernbehinderungen, beeinträchtigte visuell-räumliche Fähigkeiten und/oder schlechte exekutive Funktionen. Diese Patienten haben oft eine Intelligenz im normalen Bereich, aber spezifische Lerndefizite erschweren es ihnen, in den Regelklassen der Schule erfolgreich zu sein, Situationen im täglichen Leben zu verstehen und zu beurteilen oder erlernte Konzepte in die Praxis umzusetzen. Darüber hinaus weist das neuropsychologische Profil eine Stimmungs-/Verhaltensstörung mit Aufmerksamkeitsdefiziten, Wutausbrüchen und mangelnder Impulskontrolle auf, die auf eine schlechte Selbstregulierung ihres Verhaltens schließen lassen. Schließlich zeigen sie Defizite in der Kommunikation, in der sozialen Interaktion und in den sozialen Fähigkeiten sowie Schwierigkeiten in der Motorik, was alles auf eine schlechte Anpassungsfähigkeit hindeutet. All diese Lern- und Verhaltensmerkmale führen häufig zu sekundären Behinderungen, einschließlich einer erhöhten Abhängigkeit von ihren Familienmitgliedern und Betreuern, sozialer Isolation, Drogen- und Alkoholabhängigkeit und einer Zunahme von Konflikten mit dem Rechtssystem.
Experimentelle Beweise für Alkoholteratogenese
Jahrzehntelange Forschung hat ergeben, dass die Hirnschädigung bei FASD komplex und mehrdimensional ist. Frühe Tierstudien zeigten, dass die Entwicklung des Gesichts und des Gehirns eng miteinander verbunden sind, da das Gehirn strukturelle, zelluläre und molekulare Informationen liefert, die die Entwicklung des Gesichts steuern. Studien an der Maus, die kurz nach der Entdeckung von FAS beim Menschen begannen, lieferten den ersten experimentellen Beweis dafür, dass sowohl Gehirn- als auch Schädelanomalien durch pränatale Alkoholexposition entstehen und dass die Defekte bei der Maus denen beim Menschen ähnlich sind (Abbildung 4). Im sich entwickelnden Gehirn treten auffällige Veränderungen im rostralen Neuroektoderm auf, die zu einer verminderten Entwicklung der Neuralplatte und ihrer Ableitungen führen, die für die kraniofazialen Fehlbildungen verantwortlich sind. Diese Zellen stammen aus dem anterioren Neuralleiste (ANR) an der rostralen Grenze des Vorderhirns. Neben dem ANR sind auch die Neuralleiste, die Epibranchialplakoden und die Oticusplakoden betroffen. Eine Unterentwicklung der medialen Nasenfortsätze führt bei FAS zu einer kurzen Nase, einem glatten Philtrum und einer unterentwickelten Oberlippe. Daher spiegelt das Gesicht bei Personen mit FAS in gewisser Weise den Grad der Hirnschädigung wider.
Abbildung 4. Ein Kind mit fetalem Alkoholsyndrom (FAS; a), eine alkoholgeschädigte fötale Maus (b) und eine vergleichbar entwickelte normale fötale Maus (c) sind dargestellt. Mikrozephalie, kleine Augenöffnungen und ein langes, glattes Philtrum sind bei dem Baby und der exponierten Maus zu sehen. Die charakteristischen Gesichtsmerkmale von FAS wurden in der Maus durch mütterliche Alkoholbehandlung erst am 7. Schwangerschaftstag ausgelöst, als der Mausembryo sich in einem Stadium befand, das dem des Menschen in der 3. Abgeändert von Sulik et al. 1981. Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Kathie Sulik, University of North Carolina-Chapel Hill.
Neben der direkten Zelltoxizität von Ethanol und seinem Metaboliten Acetaldehyd erhöht Alkohol den oxidativen Stress und führt zu Veränderungen der epigenetischen Prägung, der Genexpression und der Bildung anormaler Zellmetabolite. Alkohol beeinträchtigt mehrere genetische Signalwege, die Cholesterin-Homöostase, die Neurotransmitter-Signalübertragung und hat zerstörerische Auswirkungen auf das Zytoskelett. Es gibt keinen einzelnen oder einfachen Mechanismus, der für die Schäden verantwortlich ist, und die Forschungsergebnisse darüber, wie PAE das Gehirn schädigt, deuten auf potenzielle therapeutische Ziele hin, um einige der schädlichen Auswirkungen von Alkohol in den Gehirnzellen zu verändern oder umzukehren.
FASD ist eine weit verbreitete, vollständig vermeidbare Erkrankung
FASD ist weltweit die häufigste Ursache für kognitive und verhaltensbezogene Defizite und ist vollständig vermeidbar. Prävalenzstudien haben gezeigt, dass FASD in allen Ländern, in Bevölkerungsgruppen aller Ethnien und auf allen sozioökonomischen Ebenen häufig vorkommt. Studien in den Vereinigten Staaten haben ergeben, dass zwischen 2 und 5 % der Kinder im Schulalter an FASD erkrankt sein könnten. In gut untersuchten Hochrisikopopulationen in Südafrika beispielsweise haben mehr als 10 % der Kinder FASD. Höherer Alkoholkonsum und übermäßiger Alkoholgenuss sind wichtige Risikofaktoren für eine schwerwiegende Beeinträchtigung des Kindes, aber weder Tier- noch Humanstudien können ein sicheres Minimum für Alkohol in der Schwangerschaft gewährleisten. Darüber hinaus ist der kritische Zeitraum für schwere Hirnschäden das erste Schwangerschaftsdrittel, oft noch vor der Feststellung der Schwangerschaft. Daher empfehlen jetzt alle großen wissenschaftlichen Gesellschaften, in der Schwangerschaft oder sogar bei der Planung einer Schwangerschaft keinen Alkohol zu konsumieren.
Die frühzeitige Diagnose von FASD ist für die medizinische Gemeinschaft und die Gesellschaft im Allgemeinen von entscheidender Bedeutung. Frühzeitige Interventionen und Therapien bei Kindern sind wichtige therapeutische Instrumente, um das Leben dieser Kinder zu verbessern. Ein grundlegender Faktor bei der Diagnose von FAS ist jedoch die persönliche, familiäre, soziale und medizinische Stigmatisierung, die häufig eine korrekte und routinemäßige Bewertung des Alkoholkonsums während der Schwangerschaft, die Diagnose der Patienten und die Teilnahme an frühen Therapien verhindert. Mehrere Maßnahmen haben sich bei diesen Kindern bewährt, und zahlreiche Studien zu neuen Ansätzen sind im Gange. Eine frühzeitige und korrekte Beurteilung dieser Kinder kann dazu beitragen, ihr Leben und das Leben ihrer Familien zu verbessern.
Die Zahlen für Alkoholkonsum in der Schwangerschaft sind hoch und scheinen nicht zu sinken. Daher sollten kontinuierliche Anstrengungen unternommen werden, um das Bewusstsein zu fördern und Strategien zur Primärprävention umzusetzen, mit dem Ziel, dieses bedeutende und kostspielige Gesundheitsproblem zu beseitigen.
Leseempfehlungen
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