Bevezetés
Diabetes és demencia: a kapcsolat
Diabetes és demencia: a kockázat
Diabetes és demencia: a következmények
Diabetes és demencia: gyakorlati kezelés
Diabetes és demencia:

Bevezetés

A növekvő népesség elöregedésével és az életmódbeli változásokkal a cukorbetegség előfordulási gyakorisága valószínűleg növekedni fog – különösen az ≥75 éves idősek körében.1 Az idős kor számos társbetegséggel jár, amelyek viszont növelik az idős cukorbetegek ellátásának összetettségét (1. keretes írás). A hagyományos mikro- és makrovaszkuláris betegségek mellett a geriátriai szindrómák, mint például a kognitív és fizikai működési zavarok a szövődmények harmadik kategóriájaként jelennek meg a cukorbetegségben szenvedő időseknél.2 (1. ábra) Ennek eredményeként a cukorbetegséget az idősek intézetbe kerülésének kockázati tényezőjeként ismerik el, ami háromszorosára növeli az idősek otthonába való felvétel kockázatát.3 Más krónikus betegségekkel ellentétben a cukorbetegség ellátása a beteg önellátási feladatainak ellátására való képességétől függ, amelyet a geriátriai szindrómák jelenléte veszélyeztethet; különösen a kognitív diszfunkció.

Diabétesz és demencia: a kapcsolat

A tartós hiperglikémia növeli a cerebrovaszkuláris betegségek kockázatát, mivel gyulladást, endotheldiszfunkciót, oxidatív stresszt és inzulinrezisztenciát indukál, ami a vaszkuláris típusú demencia gyakoriságának növekedéséhez vezet.4 Másrészt a megváltozott amiloid-anyagcsere, a fokozott fehérje-glikoziláció és a közvetlen agyi glükotoxicitás következtében felgyorsult agyi öregedés magyarázhatja az Alzheimer-típusú demencia megnövekedett előfordulását.5 Az időseknél gyakori, ismétlődő hipoglikémiás epizódok hozzájárulhatnak a kognitív diszfunkcióhoz, és ez a kapcsolat kétirányúnak tűnik. A súlyos hipoglikémia a kórtörténetben növeli a kognitív diszfunkció kockázatát6 , és hasonlóképpen a kognitív diszfunkció növeli a hipoglikémia kockázatát.7 Az agy strukturális elváltozásai összefüggésbe hozhatók a cukorbetegséggel és a demenciával. Például az agyi és hippokampusz-atrófiáról gyakrabban számolnak be idősebb cukorbetegeknél, és ez hozzájárul a kognitív diszfunkcióhoz; különösen a közvetlen memória károsodásához8. Úgy tűnik, hogy az agyon belüli inzulinrezisztencia korrelatív növekedést mutat az Alzheimer-kórban – ami arra utal, hogy az Alzheimer-kórt egyfajta “agyi cukorbetegség” okozhatja.

Cukorbetegség és demencia: a kockázat

A kognitív funkciók demenciához vezető progresszív hanyatlása gyakori jelenség a cukorbeteg időseknél. Az Alzheimer-kór vagy vaszkuláris demencia kialakulásának kockázata kétszerese a cukorbetegségben szenvedő időseknél a cukorbetegség nélküli, korban megegyező korú kontrollszemélyek kohorszához képest9. A cukorbetegeknél kimutatták, hogy az Alzheimer-kór kialakulásának relatív kockázata 1,56 (95% CI 1,41-1,73) vagy 56%-os növekedés, az érrendszeri demencia 2,27 (1,94-2,66) vagy 127%-os növekedés és a demencia valamennyi típusa 1,73 (1,65-1,82) vagy 73%-os növekedés.10 . 10 év alatt a cukorbetegeknél a demencia kialakulásának kockázata 5,3% (95% CI 4,2-6,3) a legalacsonyabb pontszám (-1) és 73,3% (64,8-81,8) a legmagasabb (12-19) összegű pontszámok esetén.

A kor, a mikrovaszkuláris betegség, a diabéteszes láb, a cerebrovaszkuláris betegség, a kardiovaszkuláris betegség, az akut metabolikus események, a depresszió és az iskolázottság jelezte a legerősebben előre a demenciát, és ezek alkották a kockázati pontszámot.11 Ezenkívül a cukorbetegség jelenléte felgyorsítja a demenciában szenvedő betegek halálozási arányát. Egy retrospektív ausztrál vizsgálatban a demencia és a cukorbetegség kombinációjában szenvedő betegek csaknem kétszer olyan gyorsan haltak meg, mint a cukorbetegség nélküliek (kockázati arány 1,9, 95% CI 1,3-2,9).12

Cukorbetegség és demencia: a következmények

A cukorbeteg és demens idős emberek nehézségeket tapasztalnak az önellátási feladatok ellátásában. Egy 1398, átlagosan 70 (7,4) éves (SD) idős, diabéteszes beteggel végzett közösségi vizsgálatban a kognitív károsodás növekedésével csökkent a diabéteszes önellátási feladatokhoz való ragaszkodás (a cukorbetegség elleni gyógyszerek szedése, rendszeres testmozgás, az ajánlott étkezési terv követése, vércukorszint-mérés és lábvizsgálat elvégzése). A testmozgással és az étrend betartásával kapcsolatos konkrét öngondoskodási feladatok a kognitív károsodással álltak a legerősebben összefüggésben.13 Ezeknél a személyeknél nagyobb valószínűséggel fordulnak elő a kezeléssel kapcsolatos szövődmények, például súlyos hipoglikémia, ami segítséget igényel.14 A demenciával együtt járó rendszertelen étkezési szokások miatt az idős cukorbetegeknél fennáll az alultápláltság, a kiszáradás és így a diabétesz kontroll romlásának kockázata is (2. ábra). A cukorbetegségben és demenciában szenvedő betegek gondozóinak rendkívüli kihívást jelent mindkét állapot gondozása, különösen azoknál az egyéneknél, akiknél viselkedésbeli változások alakulnak ki. Szükségleteiket korán fel kell ismerni, hogy az egészségügyi rendszer nagyobb támogatást nyújtson.

Cukorbetegség és demencia: gyakorlati kezelés

Bár összefüggés van a hiperglikémia és a kognitív diszfunkció között, kimutatták, hogy a szoros glikémiás kontroll nem képes megakadályozni a mentális funkciók romlását.15 Amint tárgyaltuk, a demencia kialakulása után -a cukorbetegség öngondozása romlik, ezért a kognitív diszfunkció ellenőrzése kiemelt prioritást kell, hogy élvezzen a klinikusok figyelmében, ha a betegnél az öngondozási feladatok nem teljesítését észlelik (2. keretes írás). A klinikusoknak azzal is tisztában kell lenniük, hogy a demencia nyelvi zavarokkal, dezorientációval és személyiségváltozással járhat, amelyek a hipoglikémia tüneteit utánozhatják.16 A Mini-Cog teszt a demencia egyszerű szűrőeszköze, amelynek érzékenysége 86,4% (95% CI 64,0-96,4%) és specificitása 91,1% (85,6-94,6%), elvégzése pedig mindössze három percet vesz igénybe; ideális a korlátozott konzultációs idővel rendelkező klinikusok számára.17 (3. doboz)

A kognitív funkciók hanyatlásával a cukorbeteg és demens idős embereknek a fokozott függőség és a kiszámíthatatlan viselkedésbeli változások miatt összetett szükségleteik lesznek. Például a szomjúságérzet csökkenése miatt fenn kell tartani a folyadékpótlást, hogy elkerülhető legyen a térfogatcsökkenés és a hiperglikémiás krízisek kockázata. Az inzulinnal kezelt betegek esetében a hosszú hatású inzulin analógok új osztálya jó választás lehet, mivel csökkentik a hipoglikémia kockázatát, és kényelmesen, naponta egyszer beadhatók.18 A rendszertelen étkezési szokásokkal és kiszámíthatatlan kalóriabevitellel rendelkező betegek olyan rendszerrel kezelhetők, amelyben a rövid hatású inzulinanalógokat csak étkezés után adják be, így megelőzhető az inzulin okozta hipoglikémia, ha az étkezés kimarad vagy csak részben kerül elfogyasztásra.

Cukorbetegség és demencia: glikémiás célértékek

A demenciában szenvedő idősek valószínűleg törékenyek és korlátozott életkilátásokkal rendelkeznek, ezért a 64-75 mmol/mol (8-9%) HbA1c célérték megfelelő. A szigorú glikémiás kontroll ebben a populációban káros lehet, mivel hipoglikémiát idéz elő és csökkenti az életminőséget. A magasabb HbA1c >75mmol/mol (>9,0%) szintén bizonyítottan összefügg a mortalitás növekedésével.19 Még fontosabb, hogy a célértékeknek ebben a populációban inkább a rövid távú, napi vércukorszintre, mint a hosszú távú HbA1c-re kell összpontosítaniuk – a korlátozott várható élettartam miatt. Ezáltal elkerülhető mind a hiperglikémia – amely letargiához, kiszáradáshoz, látáskárosodáshoz és fertőzésekhez vezethet -, mind a hipoglikémia – amely eleséshez és zavartsághoz vezethet. A rövid távú célok egy kényelmes napi tartományba eső, >4, de <15mmol/L véletlenszerű vércukorszint megfelelő, mivel az ezen a tartományon kívüli vércukorszint valószínűleg tüneteket okoz és kognitív változásokat eredményez.20

Következtetés

A népesség elöregedése miatt a cukorbetegség egyre inkább az időskor betegségévé válik. Ennek következtében az időskori cukorbetegség számos társbetegséggel jár, beleértve a geriátriai szindrómák, például a kognitív és fizikai diszfunkciók fokozott gyakoriságát. Ezért, bár az összetett szükségletekkel rendelkező betegek e különleges csoportjának ellátása kihívást jelent, elengedhetetlen, hogy a diabéteszkezelés előnyeinek és biztonságának maximalizálására összpontosítsunk.

Bhavna Sharma, Idősügyi Osztály, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Idősügyi Osztály, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

érdekütközés: nincs bejelentett

1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Full Accounting of Diabetes and Pre-Diabetes in the U.S. Population in 1988- 1994 and 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650-64

3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, et al. Lifestyle-related risk factors and risk of future nursing home admission. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90

4. Middleton LE, affe K. Ígéretes stratégiák a demencia megelőzésére. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5

5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. A demencia kockázata diabetes mellitusban: A systematic review. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74

6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72

7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD vizsgálati csoport; ACCORD-MIND Investigators. Rossz kognitív funkció és a súlyos hipoglikémia kockázata 2-es típusú cukorbetegségben: az ACCORD vizsgálat poszt hoc epidemiológiai elemzése. Diabetes Care 2012; 35: 787-93

8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Cukorbetegség és kognitív diszfunkció. Lancet 2012; 379: 2291-9

9. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. A cukorbetegség és a multiszisztémás öregedési fenotípusok kockázata: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal

10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabetes mellitus és a demencia kockázata: Prospektív megfigyelési tanulmányok metaanalízise. J Diab Invest 2013; 4: 640-50

11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Risk score for prediction of 10 year dementia risk in individuals with type 2 diabetes: a cohort study. Lancet 2013; 1: 183-90

12. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Korábbi demenciakezdési életkor és rövidebb túlélési idő demenciában szenvedő cukorbetegeknél. Am J Epidemio 2013; 177: 1246- 54

13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. A kognitív károsodás és a cukorbetegség önmenedzselése közötti kapcsolat egy 2. típusú cukorbetegségben szenvedő idősebb felnőttekből álló populációs alapú közösségi mintában. J Behav Med 2012; 35: 190-99

14. Bruce DG, Davis WA, Casey GP, et al. Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-15

15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD MIND investigators. Az intenzív glükózcsökkentés hatása az agy szerkezetére és funkciójára 2-es típusú cukorbetegeknél (ACCORD MIND): randomizált nyílt alvizsgálat. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.

16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. Caring for older adults with diabetes mellitus: characteristics of carers and their prime roles and responsibilities. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.

17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Rövid jelentés: A Mini-Cog mint a kognitív károsodás szűrőeszközének használata cukorbetegségben az alapellátásban. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25

18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Reduced Hypoglycaemia Risk With Insulin Glargine: A metaanalysis comparating insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 950-56

19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, et al. Glycemic control, complications, and death in older diabetes patients: the diabetes and aging study. Diabetes Care 2011; 34: 1329- 36

20. Lee SJ, Eng C. A glikémiás kontroll céljai törékeny idős cukorbetegeknél. JAMA 2011; 305: 1350-1

.