A gasztrointesztinális endoszkópia érzéstelenítő szedációja

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

A gasztrointesztinális endoszkópia (gasztroszkópia, kolonoszkópia, ERCP és kapcsolódó technikák) terén az elmúlt harminc évben gyors előrelépés történt. A gasztrointesztinális endoszkópia, amely egykor nagyrészt diagnosztikai célú volt, mára úgy fejlődött, hogy gyakran terápiás eljárásokat is végeznek vele egyidejűleg. Ez megelőzheti a nagyobb műtétek szükségességét. A biztonságos és hatékony szedáció fontos tényező volt a terápiás endoszkópia fejlődésében. Az endoszkópos eljárásokhoz azonban nem minden betegnek van szüksége szedációra. Néhány betegnek szedáció nélkül vagy csak minimális szedációval is elég kényelmes, az eljárás típusától és időtartamától függően.

A betegeknek általában három fő aggodalma van az endoszkópia előtt – az eljárás kimenetele (lehet-e rák?), az eljárás szövődményei, és ami a legfontosabb, a “Doktor úr, mennyire fogom érezni az eljárást?” vagy “Fájni fog?” kérdés. A modern szedációval és gondos megfigyeléssel a betegek nagy többsége kényelmesen fogja érezni magát az eljárás során.

Az endoszkópia előtt

A legvalószínűbb, hogy az endoszkópiát egy állami vagy magánkórház nappali sebészeti osztályán fogják elvégezni. Az eljárás során egy aneszteziológus vagy szedálóorvos (nyugtatásban és újraélesztésben képzett orvos vagy ápoló) lesz jelen az egész eljárás alatt, aki figyelemmel kíséri az Ön tudatszintjét, szív- és légzési állapotát, és biztosítja a megfelelő mennyiségű altatószeres nyugtatót, hogy Ön végig kényelmesen érezze magát.

A beavatkozás előtt találkozni fog a nyugtatót adó orvossal. (Az orvos vagy az ápolószemélyzet) meg fogja kérdezni Öntől kórtörténetét, beleértve a vizsgálat elvégzésének okát, azt, hogy van-e szív- vagy tüdőbetegsége (beleértve az asztmát, anginát vagy szívelégtelenséget), máj- vagy vesebetegsége, gyomor-bélrendszeri vérzése vagy egyéb vérzési problémája, illetve vérszegénysége. Az altatóorvos meg kívánja győződni arról, hogy a beavatkozás előtt a szükséges számú órát koplalt (azaz nem evett vagy ivott). Rövid fizikális vizsgálatra kerülhet sor. Ha Ön dehidratált, intravénásan folyadékot adhatnak Önnek. Az orvos szeretné tudni az allergiáit és a gyógyszereinek listáját.

Ez az az időpont, amikor felteheti az altatással kapcsolatos kérdéseit. Intravénás kanült vagy tűt helyeznek a kézfejébe vagy az alkarjába. Ez az intravénás szedatív gyógyszerek beadására szolgál.

Az endoszkópia alatt

Amikor a műtéti szobába tolják, Önt a megfigyelőberendezéshez csatlakoztatják, ami elengedhetetlen, ha szedatív szereket kell alkalmazni. A monitorozás észleli a nyugtatók hatására károsodott tüdő- vagy szívműködés korai jeleit, lehetővé téve a korai korrekciót, így maximalizálva a betegbiztonságot. Évekkel ezelőtt az altatóorvos a bőrszín, a pulzusszám és a légzésszám ellenőrzésével figyelte a beteget. A modern berendezések a gondos klinikai megfigyeléssel kombinálva ennél sokkal jobb teljesítményre képesek.

Az Ön által belélegzett levegő oxigénszintjének növelése érdekében maszkot vagy valamilyen oxigénellátó rendszert is kap – ez ma már szabványos az endoszkópos beavatkozásoknál. Az oxigénellátás az egész eljárás alatt folytatódik. Amikor Ön alszik, a szájban vagy a torokban szívást érezhet, amelyet a nem kívánt váladék eltávolítására használnak.

Pulzoximetria

A pulzoximéterek a legfontosabb monitorok, amelyeket az elmúlt tizenöt évben fejlesztettek ki. Minden endoszkópos műtéti helyiségben használni kell őket, és a lábadozóban is rendelkezésre kell állniuk.

A pulzoximéter a vörös és infravörös fénynek az oxigéndús és oxigénmentes hemoglobin általi differenciális elnyelését méri. Az ujjbeggyel ellátott szondában elhelyezett fénykibocsátó dióda fényhullámot küld a szöveteken keresztül, és figyeli a visszavert hullámhosszakat, amelyek a vér hajszálereken való áthaladásakor érkeznek vissza. A pulzusszám és a vérben lévő hemoglobin oxigénszintje (telítettsége) mérhető. Minden egészséges beteg oxigéntelítettsége 96%-nál nagyobb, ha szobai levegőt lélegzik. Ha a vér oxigéntelítettsége csökken, a gép riaszt, és az aneszteziológus intézkedéseket tesz a helyzet korrigálására, hogy elkerülje a vészhelyzetet.

Vérnyomás- és EKG-monitorozás

Ezeket az intézkedéseket gyakran alkalmazzák nyugtatók adásakor is, különösen idős vagy szívbetegségben szenvedő betegeknél. Az EKG hasznos a szívritmuszavarok (aritmiák) és a szívizom vérellátásának elégtelensége (szívizom iszkémiája) kimutatására.

Az alábbiakban egy betegmonitor tipikus nyomtatása látható. A felső ábrán az EKG, az alsó ábrán a pulzusszám látható. A monitor folyamatosan mutatja a pulzusszámot, az utolsó vérnyomásmérést és az oxigénszaturációt is.

Endoszkópiában alkalmazott szedatív és anesztetikus szerek

A betegnek ideális esetben enyhén szedáltnak (azaz álmosnak, de még ébreszthetőnek), fájdalommentesnek és együttműködőnek kell lennie, nem kell emlékeznie az eljárásra, és nem kell szorongania és félnie.

Az endoszkópiás szedációhoz ideális gyógyszer jellemzői a következők:
– Anxiolitikus (csökkenti a szorongást)
– Amnesztikus (csökkenti az eljárásra való emlékezést)
– Analgetikus (megszünteti a fájdalmat)
– Gyors hatáskezdet
– Kiszámítható szedatív hatás, a dózissal arányosan
– Széles dózistartományban biztonságos
– Vízben oldódik és injekciózáskor nem okoz fájdalmat vagy irritációt
– Gyors gyógyulás, másnaposság nélkül

Egyetlen szer sem rendelkezik mindezekkel a tulajdonságokkal, ezért általában 2 vagy akár 3 gyógyszert is használnak. A szedációt gyakran benzodiazepinnel érik el, a fájdalomcsillapítás érdekében opioiddal kombinálva, és egy barbiturát-szerű hipnotikus szerrel, ha mélyebb szedációra van szükség.

Az összes alkalmazott szer a tüdőfunkció enyhe átmeneti csökkenését okozza, és néhány enyhe átmeneti hatást gyakorol a szívre, különösen, ha kombinációban alkalmazzák. Ez megerősíti a közvetlen megfigyeléssel és monitorozó berendezéssel történő megfelelő monitorozás szükségességét.

Benzodiazepinek

Ezek szedációt okoznak, de nincs hatásuk a fájdalomra. Az egynapos sebészetben és endoszkópiában használt eredeti benzodiazepin a diazepam volt. A diazepám plazmaeliminációs felezési ideje azonban a becslések szerint 24 és 57 óra között van, és lebomló metabolitjai szintén szedatív tulajdonságokkal rendelkeznek. Ez azt jelenti, hogy hosszú időbe telik a hatásból való felépülés, amely gyakran másnapig tart. Ezért nem alkalmas szer az egynapos beavatkozásokhoz.

Az újabb szedatív szer, a MIDAZOLAM ma már igen gyakran használatos. Ez egy rövid hatású benzodiazepin, amely hasznos amnéziát okoz az eljárás alatti eseményekre (nem okoz amnéziát az eljárás előtti vagy utáni eseményekre). A plazmaeliminációs felezési ideje a tizede a diazepáménak, ezért nagyon gyorsan kiürül a vérből. Továbbá a bomlástermékek (metabolitok) rövid életűek, és nem rendelkeznek szedatív tulajdonságokkal. Az adagok 1 mg-tól körülbelül 10 mg-ig terjednek.

A midazolámnak kevés mellékhatása van, és ha előfordulnak is, azok nagyon ritkán súlyosak. A légzésdepresszió a legfontosabb. A többi közé tartozik az orrviszketés, kiütés, szédülés, szorongás, ingerlékenység, élénk álmok, rángatózó mozgások. A midazolam nem alkalmazható myasthenia gravisban, akut glaukómában szenvedő betegeknél és olyan betegeknél, akikről ismert, hogy allergiásak erre a gyógyszercsoportra. Óvatosan kell alkalmazni súlyos tüdőbetegségben, különösen krónikus obstruktív légúti betegségben szenvedő betegeknél.

Terhesség: bár a midazolam emberben feltételezhetően nem okoz magzati rendellenességeket, a terhesség első 3 hónapjában kerülni kell, kivéve, ha a lehetséges előnyök meghaladják a kockázatokat.
Laktáció: a midazolam kiválasztódik az anyatejbe, ezért szoptató anyáknál kerülendő. Alternatívaként mellszívót lehet használni, és a tejet a beavatkozás utáni első néhány órában el lehet dobni.

Opioidok

Ezek fájdalomcsillapításra szolgálnak. A rövid hatású opioid fentanilt (vagy rokonát, az alfentanilt) gyakran használják midazolammal kombinálva. A fentanil hatása körülbelül harminc percig tart, és jó fájdalomcsillapítást biztosít. A fő mellékhatás a légzés elnyomása. A légzés sebessége és mélysége a gyógyszer beadását követő körülbelül egy percen belül csökken. A pulzusszám csökkenése (bradycardia) is előfordulhat. Az adagolás 1 – 1,5 ug/kg tartományban van, idősebbeknél vagy károsodott vese- vagy májműködés esetén alacsonyabb adagokkal. Alacsonyabb adagokra lehet szükség tüdő- és szívbetegségben szenvedő betegeknél, valamint az újabb típusú 2. típusú MAOI gyógyszereket (az antidepresszáns gyógyszerek egy típusa) szedő betegeknél. A fentanil ellenjavallt a régebbi 1. típusú MAOI gyógyszereket szedő betegeknél.

Terhesség: A fentanil biztonságos alkalmazása a terhesség első 3 hónapjában nem bizonyított, ezért csak akkor alkalmazható, ha a lehetséges előnyök meghaladják az esetleges kockázatokat.
Laktáció: nem ismert, hogy a fentanil kiválasztódik-e az anyatejbe, ezért szoptató anyáknál kerülni kell a fentanilt, vagy óvintézkedéseket kell tenni annak érdekében, hogy a csecsemő ne kapjon fentanilt (lásd fentebb).

Propofol és más hipnotikus szerek

A barbiturátokat sok éve használják arra, hogy elaltassák az embereket egy műtét kezdetén (gyakran “indukciónak” nevezik). A propofol egy újabb, nem barbiturát tartalmú, rövid hatású altatásindukciós gyógyszer, amely gyors hatáskezdetének és rövid felépülési idejének köszönhetően kiválóan alkalmas endoszkópiás szedációra. Felerősíti a többi fájdalomcsillapító és hipnotikus szer szedatív hatását, és dózistól függően mély szedációt okoz.

Összefoglalva, a propofol a midazolámnál “erősebb” gyógyszer a szedáció előidézésében, ami nagyon hasznossá teszi, de nagyobb szintű megfigyelést igényel. A propofol a betegek kb. 30%-ánál fájdalmat okoz a karban az injekció beadásakor, de ez kb. egy perc alatt elmúlik.

Várandósság: a propofol nem alkalmazható terhességben.
Laktáció: a propofol nem alkalmazható szoptatós anyáknál.

A szedáció visszaállása

A fenti szerek hatásaiból való felépülés általában fokozatos és kellemes. A benzodiazepinek és az opioid narkotikumok specifikus antagonistái azonban rendelkezésre állnak vészhelyzetben és (ritkán) elektív használatra – ezek nagyon gyorsan visszafordítják a fenti gyógyszerek hatását.
A flumazenil egy specifikus benzodiazepinreceptor-antagonista, amely másodperceken belül hat. A naloxon egy opioid-antagonista, amely visszafordítja az opioidok légzés- és fájdalomcsillapító hatását.

Az endoszkópia után

Általában épp akkor nyeri vissza az öntudatát, amikor az ébredési területre tolják. Ugyanazokra a monitorokra csatlakozhat, amelyeket a beavatkozási területen is használtak. Ebben az időben tapasztalt ápolószemélyzet fogja szorosan felügyelni Önt, akik gyakran ellenőrzik a vérnyomását és az életjeleit. Ez az idő a pihenés és a fokozatos ébredés ideje. A várva várt csésze teát és könnyű ételt körülbelül egy órával a beavatkozás után kaphat. Gyakran bölcs dolog, ha az endoszkópos beavatkozást követően a nap hátralévő részében csak keveset eszik.

Ön akkor lesz alkalmas az elbocsátásra, ha már teljesen ébren van, evett valamennyit, és képes felkelni, felöltözni és bizonytalanság nélkül járkálni. Egy másik személynek kell hazakísérnie Önt. A nap hátralévő részében nem vezethet gépjárművet és nem használhat gépeket.

Ne feledje!

Az adott nap hátralévő részében (és néha a következőben is, ha még mindig fáradtnak és bizonytalannak érzi magát),

ne –

• gépjárművet vezetni
• ítélőképességet vagy ügyességet igénylő gépeket használni
• alkoholt inni
• főzni (az égési sérülések veszélye miatt)
• nyugtatót szedni. gyógyszereket, hacsak az orvos nem írja fel
• jogi dokumentumokat ír alá
• jelentős pénzügyi döntéseket hoz
• gyermekek vagy más függő személyek kizárólagos felügyeletét vállalja.