Por: Dan Sperling, MD

La glándula prostática está compuesta por diferentes tipos de tejido, divididos en zonas:

• La zona periférica (ZP) contiene la mayor parte del tejido glandular prostático. El área más grande de la zona periférica se encuentra en la parte posterior de la glándula, más cerca de la pared rectal. Cuando un médico realiza un examen rectal digital (DRE), lo que palpa es la superficie posterior de la glándula. Esto es importante porque alrededor del 70-80% de los cánceres de próstata se originan en la zona periférica.
• La zona central (CZ) es el área que rodea los conductos eyaculatorios. Sólo un porcentaje muy pequeño de cánceres de próstata comienzan aquí (menos del 5%) y se cree que son más agresivos y tienen más probabilidades de invadir las vesículas seminales.
• La zona de transición (ZT) rodea la uretra cuando entra en la glándula prostática. Es pequeña en los adultos jóvenes, pero crece a lo largo de la vida, ocupando un porcentaje mayor de la glándula, y es responsable de la hiperplasia prostática benigna (HPB, o agrandamiento normal de la glándula que se produce con el envejecimiento pero que puede causar problemas urinarios). Aproximadamente el 20% de los cánceres de próstata comienzan en esta zona.

Anatomía de la próstata que muestra la ZP, la ZC y la ZT:

La vista sagital es desde el lado, con la parte posterior de la ZP hacia la pared rectal. La vista coronal es desde arriba, mostrando los lados izquierdo y derecho de la glándula.

Imagen de la Fundación de Ginebra para la Educación e Investigación Médica en http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=13&cat2=87&cat3=0&cat4=11&stype=n. Permiso solicitado.

A diferencia de la ecografía ordinaria, la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) es capaz de representar claramente las tres zonas de la glándula y de diferenciar el tejido sano del enfermo. Además, la RMNm puede detectar un cáncer de próstata significativo en cualquiera de las zonas y mostrar cualquier extensión extracapsular existente (tumor en o más allá del borde de la cápsula prostática).

Existen cada vez más pruebas de que los cánceres de próstata presentan características diferentes dependiendo de la zona en la que se originan. Un estudio de 2014 de la Universidad de Stanford (California) examinó las diferencias biológicas entre el cáncer de próstata de la zona periférica y el de la zona de transición. Los autores tuvieron acceso a los registros, incluidas las actualizaciones clínicas a largo plazo, de 1354 pacientes con cáncer de próstata que se sometieron a una prostatectomía radical. Hay que tener en cuenta que las glándulas extirpadas quirúrgicamente se analizan al microscopio para obtener detalles biológicos sobre el cáncer de próstata que contienen, por lo que se conocía la localización zonal así como la información específica de la enfermedad). El equipo de investigación descubrió:

• Los pacientes con cáncer TZ tenían valores medios de PSA preoperatorios más altos y un mayor volumen total de cáncer (7,1 cc frente a 3,8 cc en los cánceres PZ).
• Los pacientes con cáncer TZ tenían menores probabilidades de invasión de la vesícula seminal y de extensión extracapsular.
• Los pacientes con cáncer TZ tenían un menor riesgo de recurrencia del cáncer.

Por lo tanto, concluyeron que, aunque los tumores TZ parecen ser más grandes y dan lugar a resultados más elevados en la prueba del PSA, se asociaron con características favorables cuando se analizaron después de la cirugía, y tuvieron mejores tasas de supervivencia sin recidiva.

Un estudio de la misma institución realizado 14 años antes examinó las diferencias específicas entre los tumores TZ y PZ. De 148 casos consecutivos de cáncer TZ tratados mediante prostatectomía radical (PR), 79 fueron emparejados por el volumen total del cáncer con 79 casos de cáncer de zona estrictamente periférica con fines de comparación. En el postoperatorio, el fracaso bioquímico de la enfermedad se evaluó mediante un PSA ultrasensible de 0,07 ng/ml y en aumento.

De los 148 casos de cáncer de zona periférica, se comunicaron las siguientes características:

• 80% enfermedad confinada en un órgano
• 70% enfermedad impalpable en estadio T1c (no detectada en DRE)
• 63% biopsia inicial positiva
• 62% cáncer unilateral en la TZ
• 52% un tumor secundario sólo en la PZ
• 61% PSA preoperatorio de 10 ng/ml o superior
• 36% volumen de cáncer superior a 6cc
• 24% al menos 50% de cáncer de grado 4/5 de Gleason

Los autores encontraron que el 15% de los pacientes tenían penetración capsular en el momento de la cirugía, el 29% tenía márgenes quirúrgicos positivos anteriores, el 27% de invasión de la vesícula seminal y 3,4% de diseminación a los ganglios linfáticos. Cuando 79 tumores TZ se emparejaron por volumen con 79 tumores PZ, no hubo diferencias en el porcentaje de grado Gleason 4/5, el PSA sérico o el peso de la próstata. Sin embargo, las diferencias en el estadio clínico T1c a T2c y en el cáncer confinado en un órgano fueron muy significativas. A los cinco años de seguimiento, había una gran diferencia entre los grupos con respecto al PSA indetectable; los pacientes con tumores TZ tenían una tasa de PSA indetectable del 71,5%, pero los que tenían tumores PZ tenían algo menos de la mitad (49,2%) con PSA indetectable. Los autores concluyeron que el origen de las diferencias entre los dos cánceres «debe buscarse a nivel molecular, a menos que la localización anatómica explique por sí sola las diferencias en la progresión». Recomiendan que cuando las muestras de RP se envíen al laboratorio para su evaluación, los patólogos deben diferenciar la localización (TZ o PZ) en sus informes.

Un estudio muy temprano (1988) arroja luz sobre la diferente estructura celular del cáncer de próstata TZ basado en el examen de laboratorio de 88 glándulas extirpadas quirúrgicamente en las que se pudo identificar la zona de origen. El estudio informa de que el 68% surgió en la ZP, el 24% en la ZT y el 8% en la ZC. De los cánceres de la ZT (21 casos), dos tercios «mostraban un aspecto histológico distintivo; estaban formados por células claras columnares que revestían glándulas de tamaño y contorno muy variables. El límite de la zona de transición parecía actuar como una barrera para la propagación de los carcinomas de la zona de no transición». Esto llevó a los autores a concluir que el cáncer de próstata puede surgir en la región de la próstata susceptible de sufrir hiperplasia prostática benigna. Quizá esto explique, en parte, por qué los tumores de la zona de transición parecen correlacionarse con una menor agresividad en comparación con los cánceres de la zona de transición.

Como la multiparamétrica es capaz de identificar en qué zona se produce el cáncer de próstata, los datos de los estudios que caracterizan las diferencias, incluido el nivel de agresividad, de los cánceres zonales, conociendo la localización basada en la imagen pueden sugerir que se apliquen ciertas pruebas genómicas a las muestras de biopsia para evaluar aún más el nivel de riesgo de un cáncer PZ, por ejemplo, que parece tener una mayor tasa de fracaso bioquímico que un tumor TZ del mismo volumen. Los datos de la investigación apuntan al hecho de que todos los cánceres zonales no son iguales y pueden requerir un tratamiento acorde con la enfermedad.

Lee JJ, Thomas IC, Nolley R, Ferrari M et al. Biologic differences between peripheral and transition zone prostate cancer . Prostate. 2014 Oct 18. Epub ahead of print. doi: 10.1002/pros.22903 PMID: 25327466

Noguchi M, Stamey TA, Neal J, Yemoto C. Un análisis de 148 cánceres consecutivos de la zona de transición: características clínicas e histológicas. J Urol. 2000 Jun;163(6):1751-5.

McNeal J, Redwine E, Freiha F, Stamey T. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma: correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol. 1988 Dec;12(12):897-906.