Abstract

En los pacientes que tenían cáncer y neumonía probada en la autopsia, se evaluó si los cultivos de las secreciones respiratorias (esputo y/o lavado broncoalveolar) realizados ⩽4 semanas antes de la autopsia eran una base fiable para el diagnóstico de la candidiasis pulmonar. La candidiasis pulmonar se identificó en la autopsia en 36 pacientes, pero los predictores clínicos comunes fueron insensibles para este diagnóstico. Para el cultivo de esputo, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo fueron del 85%, 60%, 42% y 93%, respectivamente; para el cultivo de lavado broncoalveolar, estos valores fueron del 71%, 57%, 29% y 89%, respectivamente.

El diagnóstico de la afectación pulmonar por especies de Candida es difícil. Nuestra comprensión de la frecuencia y la patogénesis de la neumonía por Candida sigue limitada a datos indirectos recogidos de un número relativamente pequeño de informes . La candidiasis pulmonar (CP) en pacientes con cáncer se produce en dos contextos: en casos de neumonía por aspiración en pacientes muy colonizados por especies de Candida en la cavidad oral (neumonía primaria por Candida), o como parte de una candidiasis diseminada . Por otro lado, la colonización por Candida en el tracto respiratorio superior es bastante común en pacientes con cáncer . Por lo tanto, los cultivos de muestras obtenidas del tracto respiratorio, incluido el esputo e incluso el lavado broncoalveolar (LBA), que son positivos para especies de Candida no pueden ser la única base para un diagnóstico de infección pulmonar invasiva con especies de Candida.

Hacer un diagnóstico convincente de neumonía por Candida sólo es realmente posible sobre la base del examen histopatológico de las muestras . Sin embargo, los procedimientos pulmonares invasivos son problemáticos en pacientes con cáncer. Por lo tanto, los clínicos se enfrentan comúnmente a un dilema: determinar el significado de un cultivo de esputo o BAL que sea positivo para especies de Candida en un paciente con cáncer. La literatura sobre este tema es escasa. Por lo tanto, realizamos un estudio de autopsias de 5 años para abordar este problema e identificar si hay algún parámetro clínico que indique el diagnóstico de CP en esta población de pacientes.

Métodos. Se identificaron los pacientes con cáncer a los que se les realizó una autopsia en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 1999. Se excluyeron los pacientes sin evidencia histopatológica de neumonía. Se incluyeron en el análisis los pacientes con neumonía y un cultivo de esputo, un cultivo de BAL o ambos coincidentes en las 4 semanas anteriores a la autopsia. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes en busca de la enfermedad subyacente, la recuperación de otro patógeno respiratorio, los hallazgos radiológicos, los hallazgos citológicos del LBA, las especies de Candida aisladas de las muestras de esputo, las muestras del LBA y la identificación de las especies de Candida en un cultivo de una muestra obtenida de otro lugar estéril (p. ej, Todas las muestras (premortem y postmortem) se enviaron a nuestro laboratorio de microbiología y se sembraron rutinariamente en placas de dextrosa Sabouraud, agar Mycosel (BBL), tubos de ensayo inclinados de dextrosa Sabouraud y agar cerebro-corazón/10% de sangre de oveja con cloranfenicol y gentamicina. Las especies de Candida se identificaron con el sistema API 20C (Analytab Products) y se confirmaron mediante el examen microscópico de la morfología característica. El BAL se realizó con el uso de un broncoscopio y 60-200 mL de una solución salina estéril en alícuotas de 20-30 mL. Una parte del líquido del BAL se envió al laboratorio clínico para realizar tinciones y cultivos bacterianos, víricos, fúngicos y micobacterianos; el líquido del BAL restante se centrifugó a 500 g durante 10 minutos, y el sedimento se untó y tiñó para la identificación de hongos con el uso de la tinción de plata con metenamina de Gomori. El examen citológico de los cultivos de esputo no se realizó de forma rutinaria. En nuestra institución no se realizaron cultivos cuantitativos de las secreciones respiratorias.

Para los casos de CP comprobados por autopsia, se requirió la demostración microscópica de la invasión de la levadura en muestras de tejido tomadas de una lesión macroscópica compatible. Las muestras histológicas se tiñeron con hematoxilina y eosina y plata metenamina de Gomori. Si se demostraba la destrucción de las estructuras alveolares y la inflamación sin la presencia de un organismo identificable, se hacía el diagnóstico de neumonitis inespecífica. Las muestras de BAL y de lavado bronquial se analizaron por separado, y se utilizaron criterios morfológicos similares para las muestras citológicas. Los datos categóricos se analizaron mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. P ⩽ .05 se consideró significativo.

Resultados. Un total de 676 pacientes con cáncer fueron sometidos a autopsia durante el período de estudio. De ellos, 254 pacientes (38%) tenían evidencia histopatológica de neumonía. En 36 (14%) de estos 254 pacientes se diagnosticó neumonía histológicamente probada. Un total de 146 pacientes con neumonía en la autopsia tenían cultivos de esputo coincidentes (110 pacientes) y/o cultivos de BAL (85 pacientes) realizados durante las 4 semanas anteriores y fueron analizados más a fondo. En 5 pacientes, la autopsia se limitó al tórax. De los 31 pacientes restantes con CP, 13 pacientes (42%) tenían evidencia de candidiasis diseminada; 1 paciente que no tenía CP tenía un absceso renal debido a Candida krusei. Diez (77%) de los 13 pacientes con candidiasis diseminada que afectaba a los pulmones tenían una neoplasia hematológica subyacente. En la tabla 1 se muestra una comparación de algunos parámetros clínicos de los pacientes que tenían y los que no tenían CP. En 30 (83%) de los 36 casos de CP se observaron cultivos de esputo, cultivos de LBA o ambos que fueron positivos para especies de Candida. Sin embargo, también se observaron en el 46% de los casos sin evidencia histopatológica de CP en la autopsia (P = 0,08). Además, cuando se identificó la Candida a nivel de especie, la concordancia entre las especies de Candida identificadas en los cultivos premortem y postmortem fue del 100% para el cultivo de esputo y del 89% para el cultivo de BAL. Además, los cultivos positivos para especies de Candida no albicans fueron comunes tanto en los pacientes con CP probada en la autopsia (57%) como en los pacientes sin ella (64%).

De forma similar, la presencia de un patógeno respiratorio fúngico o bacteriano concomitante no diferenció las 2 cohortes (tabla 1). Ambos grupos tenían una alta frecuencia de otros patógenos respiratorios. Las infecciones pulmonares concomitantes en los pacientes con CP fueron principalmente polimicrobianas. Los patógenos encontrados en el tracto respiratorio ⩽30 días antes de la muerte incluían cocos grampositivos en 8 pacientes (especies de Enterococos, 4 pacientes; estafilococos coagulasa-negativos y Staphylococcus aureus, 2 pacientes cada uno), bacilos gramnegativos en 5 pacientes (Escherichia coli, 2 pacientes; Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas, 1 paciente cada uno), y mohos en 11 pacientes (Aspergillus terreus y Aspergillus flavus, 3 pacientes cada uno; Aspergillus species, 2 pacientes; y A. fumigatus, especies de Rhizopus y especies de Scedosporium, 1 paciente cada una). Treinta y nueve (35%) de los 110 pacientes de control tenían documentación histopatológica de infección pulmonar invasiva con otras especies fúngicas (mohos en 36 pacientes). En estos pacientes, la presencia de especies de Candida en el tracto respiratorio se consideró una colonización. Del mismo modo, los pacientes con CP y los pacientes sin CP no pudieron diferenciarse sobre la base de los hallazgos de los estudios radiológicos de los pulmones (tabla 1). Ningún paciente con CP tenía hallazgos normales en la radiografía de tórax. La consolidación multilobar fue el patrón radiográfico más frecuente en los pacientes con CP. La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo del cultivo de esputo y del BAL, respectivamente, se muestran en la tabla 2. La adición del análisis citológico no modificó el valor predictivo (datos no mostrados).

Discusión. Hasta donde sabemos, ningún estudio anterior ha intentado evaluar sistemáticamente el valor diagnóstico de los cultivos premortem de muestras de secreciones respiratorias (esputo o BAL) para la detección de especies de Candida, comparándolos con el patrón de oro, la demostración histopatológica de la invasión tisular por levaduras. Nuestros resultados coinciden con los de un estudio anterior de Masur et al. , que demostró que los cultivos de esputo y BAL positivos para especies de Candida son comunes en pacientes con cáncer, pero su especificidad y valor predictivo positivo son bajos. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio parecen no coincidir con los de un pequeño estudio de Saito et al. , que sugirió que un cultivo de BAL positivo para especies de Candida, cuando se realiza de forma tardía (⩽72 h antes de la muerte), predice con precisión la presencia de CP en un grupo seleccionado de pacientes con leucemia y neumonía mortal. Sin embargo, nuestro estudio, que incluyó a 19 pacientes con una neoplasia hematológica, no examinó el mismo escenario clínico. La baja especificidad y el valor predictivo positivo de los cultivos de esputo y BAL para nuestra población de pacientes son similares a los observados para otros grupos, como los pacientes en unidades de cuidados intensivos . Por lo tanto, el diagnóstico histológico de la CP, utilizado por sí solo, puede proporcionar un criterio de referencia útil para futuras comparaciones de los métodos de cultivo u otras técnicas de diagnóstico. Sin embargo, en vista del alto valor predictivo negativo de los cultivos de esputo y BAL, es razonable concluir que la ausencia de especies de Candida en un cultivo de secreciones respiratorias obtenido de un paciente con cáncer debería asegurar al clínico que la posibilidad de CP es poco probable. Por último, nuestra experiencia sugiere que los predictores clínicos comunes siguen siendo indicadores insensibles para diagnosticar esta rara entidad en pacientes con cáncer . Hasta la fecha, se dispone de pocos datos sobre las especies de Candida que causan CP . Cabe destacar que en nuestra serie, las diversas especies de Candida no albicans no parecen ser más propensas a causar CP que Candida albicans.

Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, no examinamos otros parámetros clínicos potencialmente importantes, como la presencia de neutropenia, el uso de esteroides sistémicos y los patrones histológicos en nuestro grupo seleccionado pero heterogéneo de pacientes con cáncer. Además, no examinamos la utilidad diagnóstica del cultivo de esputo o del BAL en los pacientes que tenían cáncer y neumonía y no murieron o se sometieron a un examen postmortem. Además, no se determinó si la presencia de CP en la autopsia era clínicamente significativa o sólo un hallazgo incidental. El hallazgo de PC en la autopsia que no contribuyó a la muerte se ha reportado en grandes estudios de autopsia de pacientes con cáncer .