Abstract

Pour les patients qui avaient un cancer et une pneumonie prouvée à l’autopsie, nous avons évalué si les cultures des sécrétions respiratoires (expectorations et/ou lavage bronchoalvéolaire) réalisées ⩽4 semaines avant l’autopsie constituaient une base fiable pour le diagnostic de candidose pulmonaire. La candidose pulmonaire a été identifiée à l’autopsie chez 36 patients, mais les prédicteurs cliniques communs étaient insensibles à ce diagnostic. Pour la culture des expectorations, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives étaient respectivement de 85 %, 60 %, 42 % et 93 % ; pour la culture du lavage bronchoalvéolaire, ces valeurs étaient respectivement de 71 %, 57 %, 29 % et 89 %.

Le diagnostic de l’atteinte pulmonaire des espèces de Candida est difficile . Notre compréhension de la fréquence et de la pathogenèse de la pneumonie à Candida reste limitée à des données indirectes recueillies à partir d’un nombre relativement faible de rapports . La candidose pulmonaire (CP) chez les patients atteints de cancer survient dans deux contextes : en cas de pneumonie par aspiration chez des patients fortement colonisés par des espèces de Candida dans la cavité buccale (pneumonie primaire à Candida) ou dans le cadre d’une candidose disséminée. D’autre part, la colonisation des voies respiratoires supérieures par Candida est assez fréquente chez les patients atteints de cancer. Par conséquent, les cultures d’échantillons obtenus à partir des voies respiratoires, y compris les expectorations et même le lavage broncho-alvéolaire (LBA), qui sont positives pour les espèces de Candida ne peuvent pas être la seule base pour un diagnostic d’infection pulmonaire invasive par les espèces de Candida .

Faire un diagnostic convaincant de la pneumonie à Candida n’est vraiment possible que sur la base de l’examen histopathologique des échantillons . Cependant, les procédures pulmonaires invasives sont problématiques chez les patients atteints de cancer. Les cliniciens sont donc souvent confrontés à un dilemme : déterminer la signification d’une culture d’expectoration ou de LBA positive pour les espèces de Candida chez un patient atteint de cancer. La littérature sur cette question est peu abondante. Par conséquent, nous avons mené une étude d’autopsie sur 5 ans pour aborder ce problème et identifier s’il existe des paramètres cliniques qui indiquent le diagnostic de PC dans cette population de patients.

Méthodes. Nous avons identifié les patients atteints de cancer qui ont subi une autopsie au M. D. Anderson Cancer Center de l’Université du Texas du 1er janvier 1995 au 31 décembre 1999. Les patients sans preuve histopathologique de pneumonie ont été exclus. Les patients présentant une pneumonie et une culture d’expectoration, une culture de LBA ou les deux dans les 4 semaines précédant l’autopsie ont été inclus dans l’analyse. Les dossiers médicaux des patients ont été examinés pour la maladie sous-jacente, la découverte d’un autre pathogène respiratoire, les résultats radiologiques, les résultats cytologiques du LBA, les espèces de Candida isolées des échantillons d’expectoration, des échantillons de LBA et l’identification des espèces de Candida dans une culture d’un échantillon obtenu à partir d’un autre site stérile (par ex, sang ou tissu) lors de l’autopsie ou ⩽30 jours avant le décès.

Tous les échantillons (pré-mortem et post-mortem) ont été soumis à notre laboratoire de microbiologie et systématiquement ensemencés sur des plaques de dextrose Sabouraud, de la gélose Mycosel (BBL), des tubes à essai inclinés de dextrose Sabouraud et de la gélose infusion cerveau-cœur/10% sang de mouton avec chloramphénicol et gentamicine. Les espèces de Candida ont été identifiées à l’aide du système API 20C (Analytab Products) et confirmées par un examen microscopique de la morphologie caractéristique. Le LBA a été réalisé à l’aide d’un bronchoscope et de 60 à 200 ml d’une solution saline stérile en aliquotes de 20 à 30 ml. Une partie du liquide de LBA a été envoyée au laboratoire clinique pour des colorations et des cultures bactériennes, virales, fongiques et mycobactériennes ; le liquide de LBA restant a été centrifugé à 500 g pendant 10 minutes, et le sédiment a été étalé et coloré pour l’identification des champignons à l’aide de la coloration argentée à la méthénamine de Gomori. L’examen cytologique des cultures d’expectoration n’a pas été effectué systématiquement. Aucune culture quantitative des sécrétions respiratoires n’a été réalisée dans notre institution.

Pour les cas de PC prouvés par autopsie, nous avons exigé la démonstration microscopique de l’invasion des levures dans des échantillons de tissus prélevés sur une lésion macroscopique compatible. Les échantillons histologiques ont été colorés à l’hématoxyline et à l’éosine et à la méthénamine-argent de Gomori. Si la destruction des structures alvéolaires et l’inflammation sans la présence d’un organisme identifiable étaient démontrées, le diagnostic de pneumopathie non spécifique était posé. Les échantillons de LBA et de lavage bronchique ont été analysés séparément, et des critères morphologiques similaires ont été utilisés pour les échantillons cytologiques. Les données catégorielles ont été analysées par le test du χ2 ou le test exact de Fisher. P ⩽ 0,05 était considéré comme significatif.

Résultats. Un total de 676 patients atteints de cancer ont subi une autopsie pendant la période d’étude. Parmi eux, 254 patients (38 %) présentaient des preuves histopathologiques de pneumonie. Un CP histologiquement prouvé a été diagnostiqué chez 36 (14%) de ces 254 patients. Un total de 146 patients présentant une pneumonie à l’autopsie ont eu des cultures d’expectoration correspondantes (110 patients) et/ou des cultures de LBA (85 patients) réalisées au cours des 4 semaines précédentes et ont été analysées plus avant. Pour 5 patients, l’autopsie était limitée à la poitrine. Parmi les 31 patients restants atteints de CP, 13 (42 %) présentaient des signes de candidose disséminée ; un patient qui n’était pas atteint de CP avait un abcès rénal dû à Candida krusei. Dix (77 %) des 13 patients présentant une candidose disséminée touchant les poumons avaient une hémopathie maligne sous-jacente. Le tableau 1 présente une comparaison de certains paramètres cliniques des patients qui ont eu et de ceux qui n’ont pas eu de CP. Des cultures d’expectorations, des cultures de LBA ou les deux, positives pour les espèces de Candida, ont été observées dans 30 (83 %) des 36 cas de CP. Cependant, elles ont également été observées dans 46 % des cas sans preuve histopathologique de CP à l’autopsie (P = 0,08). De plus, lorsque Candida a été identifié au niveau de l’espèce, la concordance entre les espèces de Candida identifiées dans les cultures pré-mortem et post-mortem était de 100 % pour les cultures d’expectoration et de 89 % pour les cultures de LBA. En outre, les cultures positives pour les espèces de Candida non albicans étaient fréquentes à la fois chez les patients présentant une PC prouvée à l’autopsie (57 %) et chez les patients qui n’en présentaient pas (64 %).

De même, la présence d’un pathogène respiratoire fongique ou bactérien concomitant ne différenciait pas les 2 cohortes (tableau 1). Les deux groupes présentaient une fréquence élevée d’autres agents pathogènes respiratoires. Les infections pulmonaires concomitantes chez les patients atteints de PC étaient principalement polymicrobiennes. Les agents pathogènes trouvés dans les voies respiratoires ⩽30 jours avant le décès comprenaient des cocci gram-positifs chez 8 patients (espèces d’entérocoques, 4 patients ; staphylocoques à coagulase négative et Staphylococcus aureus, 2 patients chacun), des bâtonnets gram-négatifs chez 5 patients (Escherichia coli, 2 patients ; Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas species, 1 patient chacun), et des moisissures chez 11 patients (Aspergillus terreus et Aspergillus flavus, 3 patients chacun ; Aspergillus species, 2 patients ; et A. fumigatus, Rhizopus species et Scedosporium species, 1 patient chacun). Trente-neuf (35 %) des 110 patients témoins présentaient une documentation histopathologique d’une infection pulmonaire invasive due à d’autres espèces fongiques (moisissures chez 36 patients). Chez ces patients, la présence d’espèces de Candida dans les voies respiratoires a été considérée comme une colonisation. De même, les patients atteints de CP et les patients non atteints de CP n’ont pu être différenciés sur la base des résultats des études radiologiques des poumons (tableau 1). Aucun patient atteint de CP ne présentait de résultats normaux à la radiographie pulmonaire. La consolidation multilobaire était le motif radiographique le plus courant chez les patients atteints de CP. La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive et négative de la culture des crachats et du LBA sont présentées dans le tableau 2. L’ajout de l’analyse cytologique n’a pas modifié la valeur prédictive (données non présentées).

Discussion. A notre connaissance, aucune étude antérieure n’a tenté d’évaluer systématiquement la valeur diagnostique des cultures pré-mortem d’échantillons de sécrétions respiratoires (expectorations ou LBA) pour la détection des espèces de Candida en les comparant avec l’étalon-or, la démonstration histopathologique de l’invasion des tissus par les levures. Nos résultats sont en accord avec ceux d’une étude précédente de Masur et al, qui a montré que les cultures d’expectoration et de LBA positives pour les espèces de Candida sont courantes chez les patients atteints de cancer, mais que leur spécificité et leur valeur prédictive positive sont faibles. Cependant, les résultats de notre étude semblent être en désaccord avec ceux d’une petite étude de Saito et al , qui a suggéré qu’une culture de LBA positive pour les espèces de Candida, lorsqu’elle est réalisée tardivement (⩽72 h avant le décès), prédit avec précision la présence de PC dans un groupe sélectionné de patients atteints de leucémie et de pneumonie fatale. Toutefois, notre étude, qui a porté sur 19 patients atteints d’une hématopathie maligne, n’a pas examiné le même scénario clinique. La faible spécificité et la valeur prédictive positive des cultures d’expectorations et de LBA pour notre population de patients sont similaires à celles observées pour d’autres groupes, tels que les patients des unités de soins intensifs. Par conséquent, le diagnostic histologique de PC, utilisé seul, peut fournir un critère de référence utile pour les comparaisons futures des méthodes de culture ou d’autres techniques de diagnostic. Toutefois, compte tenu de la valeur prédictive négative élevée des cultures d’expectorations et de LBA, il est raisonnable de conclure que l’absence d’espèces de Candida dans une culture de sécrétions respiratoires obtenue chez un patient atteint de cancer devrait assurer le clinicien que la possibilité d’une CP est peu probable. Enfin, notre expérience suggère que les prédicteurs cliniques courants continuent d’être des indicateurs peu sensibles pour diagnostiquer cette entité rare chez les patients atteints de cancer. À ce jour, peu de données sont disponibles sur les espèces de Candida qui causent le CP. Il convient de noter que dans notre série, les diverses espèces de Candida non albicans ne semblent pas être plus susceptibles de causer le PC que Candida albicans.

Notre étude comporte plusieurs limites. Tout d’abord, nous n’avons pas examiné d’autres paramètres cliniques potentiellement importants, tels que la présence de neutropénie, l’utilisation de stéroïdes systémiques et les profils histologiques dans notre groupe sélectionné mais hétérogène de patients atteints de cancer. En outre, nous n’avons pas examiné l’utilité diagnostique de la culture des expectorations ou de la culture du LBA chez les patients atteints de cancer et de pneumonie qui ne sont pas décédés ou n’ont pas subi d’examen post-mortem. Enfin, nous n’avons pas déterminé si la présence de PC à l’autopsie était cliniquement significative ou s’il s’agissait d’une simple découverte fortuite. La découverte à l’autopsie de PC qui n’a pas contribué au décès a été rapportée dans de grandes études d’autopsie de patients atteints de cancer .