Exploración ósea con difosfonato de tecnecio-99m

Las exploraciones óseas con difosfonato de metileno (MDP) de Tc-99m suelen ser positivas 24 horas después de una infección aguda, y las exploraciones demuestran un foco bien definido de actividad del trazador 1-2 horas después de la inyección. Este hallazgo se correlaciona con la presencia del radiotrazador en la misma zona en las exploraciones dinámicas (véanse las imágenes siguientes).

Osteomielitis, crónica. Las radiografías del pie de un hombre diabético de 52 años con síntomas no muestran ninguna anomalía ósea. (Ver también las 2 imágenes siguientes.)

Osteomielitis, crónica. Las radiografías del pie del mismo paciente que en la imagen anterior, obtenidas 2 semanas después, muestran una pérdida parcheada de densidad ósea en el cuarto hueso metatarsiano distal.

Osteomielitis, crónica. Las exploraciones óseas con difosfonato de tecnecio-99m en tres fases del mismo paciente que en las 2 imágenes anteriores muestran un aumento de la actividad en el tercer y cuarto hueso metatarsiano y en el tercer dedo del pie.

Osteomielitis, crónica. Las exploraciones con WBC marcado con indio-111 muestran una prótesis de rodilla derecha infectada.

La gammagrafía ósea puede mostrar una captación focal en el lugar afectado. La osteomielitis puede ser multifocal, y la gammagrafía ósea es especialmente valiosa para buscar otros focos de infección.

Las gammagrafías del PDM son positivas en la mayoría de los pacientes con osteomielitis subaguda y crónica. El aumento de la actividad focal puede persistir en la enfermedad estéril hasta 2 años después de una terapia exitosa. (Véanse las imágenes siguientes.)

Osteomielitis, crónica. Un paciente de 20 años fue sometido a la fijación con clavos intramedulares de una fractura de tibia 2 años antes de presentarse con una pierna dolorosa. Las radiografías no muestran evidencia de osteomielitis. (Ver también las siguientes 5 imágenes.)

Osteomielitis, crónica. Las exploraciones óseas con difosfonato de tecnecio-99m en tres fases en el mismo paciente que en la imagen anterior y en las 4 imágenes siguientes muestran cambios sugestivos de osteomielitis.

Osteomielitis, crónica. Este hombre de 69 años se presentó con dolor epigástrico. La radiografía simple de la columna lumbar muestra cambios de osteoartritis (ver también las 3 imágenes siguientes).

Osteomielitis, crónica. La TC axial muestra la destrucción de L1. Nótese el aire en los tejidos blandos.

Osteomielitis, crónica. La gammagrafía ósea con tecnecio-99m difosfonato en el mismo paciente que en la imagen anterior y la siguiente muestran un aumento de la actividad en la columna lumbar superior.

Osteomielitis, crónica. Las resonancias magnéticas sagitales ponderadas en T1 y T2 muestran edema de médula ósea en L1 y obliteración del espacio discal entre L1 y L2. (Ver también las 5 imágenes anteriores.)

Las exploraciones con MDP son muy sensibles, y se puede obtener una imagen de todo el cuerpo con una dosis de radiación relativamente baja para todo el cuerpo. La sensibilidad de la PDM se ha notificado de forma variable en el rango de 32-100%, pero la sensibilidad global es superior al 90% en adultos en ausencia de factores de complicación. La sensibilidad es menor en estudios anteriores, en neonatos y en personas mayores con osteoporosis, enfermedad vascular periférica grave y enfermedad ósea metabólica. La especificidad se reporta de manera variable en el rango de 0-100%.

La sensibilidad de las gammagrafías de PDM puede mejorarse mediante el uso de una gammagrafía ósea de 3 fases. En dichas gammagrafías, la actividad focal suele estar asociada a una actividad regional leve y difusa distal a la vista de la osteomielitis. Ocasionalmente, se observan defectos con deficiencia de fotones (fríos).

Exploración con galio-67

Los mecanismos de captación del citrato de 67Ga incluyen los siguientes: (1) captación directa de leucocitos y bacterias, (2) unión de lactoferrina y transferencia, (3) aumento de la vascularidad y (4) aumento del recambio óseo.

Los criterios para una gammagrafía de galio positiva incluyen una captación superior a la de la gammagrafía ósea y/o una captación que difiere en su distribución en comparación con la de las gammagrafías óseas.

Johnson et al evaluaron a 22 pacientes diabéticos con osteomielitis utilizando gammagrafías de galio. Los resultados arrojaron una sensibilidad del 100%, una especificidad del 40% y una precisión del 73%. En la revisión de la literatura de Schauwecker, la sensibilidad fue del 81% y la especificidad del 69%.

La gammagrafía con galio tiene una función probada en el seguimiento del tratamiento.

Si los pacientes con sospecha de osteomielitis aguda están actualmente sin tratamiento y si las gammagrafías con 99mTc difosfonato y galio muestran un patrón concordante, las gammagrafías se interpretan como sigue: Si la captación de 99mTc difosfonato es menor que la captación de galio, se sugiere infección. Si la captación de difosfonato de 99mTc es mayor que la captación de galio, se sugiere hueso reactivo. Si la captación de 99mTc difosfonato y galio son discordantes y si la captación es realmente en el hueso, el diagnóstico probable es la osteomielitis.

La sensibilidad y la especificidad son del 22-100% y del 0-100%, respectivamente.67La exploración con Ga es más específica que la exploración con MDP, con imágenes relativamente buenas.67El Ga es un mejor agente de imagen en los casos de osteomielitis crónica; es particularmente bueno para obtener imágenes de infecciones fúngicas. También parece ser mejor que el WBC para detectar la osteomielitis vertebral. Las principales desventajas son su mayor tiempo de obtención de imágenes (72 horas), su mayor dosis de radiación y el hecho de que no es adecuado para su uso en pacientes pediátricos.

Indium-111 WBC

Las exploraciones con WBC In-111 pueden mostrar una captación pulmonar normal hasta 7 horas. A las 24 horas, se observa una actividad en el bazo superior a la del hígado y la médula. La captación está aumentada en casos de osteomielitis aguda y crónica. Puede producirse un enfriamiento ocasional (hasta el 12%) en zonas con una médula roja importante, donde la captación en la médula es mayor que en el lugar inflamado.

Los glóbulos blancos marcados con In-111 suelen ser más específicos que la MDP o el67Ga y permiten obtener imágenes más rápidamente que la exploración con67Ga. La sensibilidad es del 83% y la especificidad del 94%. El tratamiento previo con antibióticos o esteroides no afecta a la sensibilidad. Las desventajas incluyen la necesidad de 50 mL de sangre para el marcaje, su complicada formulación y una mayor dosis de radiación. Por lo tanto, las técnicas de 111In no son adecuadas para los pacientes pediátricos. Las imágenes también son relativamente pobres y pueden tardar hasta 24 horas en adquirirse debido a la baja dosis.

Tc hexametilenopropilenooxime

La exploración con 99mTc hexametilenopropilenooxime (HMPAO) es similar a la exploración con 111In, aunque puede verse más actividad en otros órganos. Las principales ventajas de la exploración WBC con HMPAO de 99mTc son su mayor rapidez en la obtención de imágenes, su menor dosis de radiación y el uso de fotones de menor energía para obtener mejores imágenes. Además, se pueden obtener imágenes de TC de emisión monofotónica (SPECT) si es necesario. Las desventajas son la necesidad de flebotomía, el etiquetado complicado y una imagen más «sucia». La sensibilidad y la especificidad son del 95% y del 85%, respectivamente.

Tomografía por emisión de positrones con 2–fluoro-2-deoxi-D-glucosa

La FDG es un trazador inespecífico que se acumula en los focos de infección e inflamación. Las imágenes FDG PET desempeñan un papel importante en el tratamiento de pacientes con sospecha de infección e inflamación. La PET ha demostrado su valor en el diagnóstico de la osteomielitis crónica, las prótesis infectadas y la fiebre de origen desconocido. Debido a su capacidad para cuantificar la tasa de captación de FDG, la PET puede resultar una potente modalidad para controlar la actividad de la enfermedad y las respuestas al tratamiento. Por lo tanto, la detección y caracterización de la infección y la inflamación puede convertirse en una indicación clínica importante en la práctica diaria de la imagen PET.

Meller y asociados compararon de forma prospectiva los glóbulos blancos marcados con 111In y la 2–fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FDG) mediante el uso de una cámara de doble cabezal coincidente y descubrieron que la imagen FDG DHCC era superior a la gammagrafía de glóbulos blancos con 111In en el diagnóstico de la osteomielitis crónica en el esqueleto central. Durante el estudio diagnóstico, se demostró la existencia de osteomielitis crónica en 11 o 36 regiones en las que se sospechaba una infección del esqueleto y se excluyó posteriormente en 25. Además, había infección de tejidos blandos en 5 pacientes y artritis séptica en 3. En 28 pacientes, los resultados del recuento de glóbulos blancos 111In fueron realmente positivos en 2 de las 11 regiones con osteomielitis crónica demostrada; los resultados fueron realmente negativos en 21 de las 23 regiones sin más pruebas de osteomielitis crónica. Los resultados falsos positivos se produjeron en 2 regiones y los falsos negativos en 9 regiones con sospecha de osteomielitis crónica.

Los autores concluyeron que, por lo tanto, debería considerarse el método de elección para esta indicación. Esto parece ser válido también para las lesiones periféricas, pero en esta serie, el número de casos con infección demostrada era demasiado pequeño para permitir una conclusión definitiva.

Tras estudiar las aplicaciones de las técnicas de medicina nuclear en niños con osteomielitis ósea periférica, Signore et al concluyeron que estas técnicas tienen la ventaja de evaluar todo el cuerpo en una sola sesión para determinar la afectación multifocal.

Zhuang y asociados examinaron a 22 pacientes con posible osteomielitis (5 casos con afectación de la tibia, 5 con afectación de la columna vertebral, 4 con afectación del fémur proximal, 4 con afectación de la pelvis, 2 con afectación del maxilar y 2 con afectación de los pies) a los que se les realizó una PET con FDG y en los que se disponía de datos de seguimiento quirúrgico o clínico; la PET con FDG describió correctamente la presencia o ausencia de osteomielitis crónica en 20 de los 22 pacientes. La FDG PET permitió identificar correctamente a los 6 pacientes con osteomielitis crónica, pero produjo 2 resultados falsos positivos.

En el estudio de Zhuang et al, el diagnóstico final se realizó en la exploración quirúrgica o en el seguimiento clínico durante un período de 1 año. Seis pacientes tenían osteomielitis crónica y 16 no tenían osteomielitis. Este estudio tuvo una sensibilidad del 100%, una especificidad del 87,5% y una precisión del 90,9%. Los autores concluyeron que la FDG PET es un método de imagen muy eficaz para excluir la osteomielitis cuando se obtiene una exploración negativa. Sin embargo, los resultados positivos se deben no sólo a la osteomielitis, sino también a la inflamación del hueso o de los tejidos blandos circundantes por otras causas. En general, la FDG PET puede resultar el estudio preferido en el cuidado de pacientes con posible osteomielitis crónica.

Bouter y su equipo estudiaron el papel del receptor de quimioquinas CXCR4 como objetivo en la obtención de imágenes de enfermedades infecciosas e inflamatorias. Compararon los resultados de la 68Ga-Pentixafor-PET/CT con los hallazgos histológicos y bacteriológicos, así como con la gammagrafía ósea, la gammagrafía de glóbulos blancos y la 18F-FDG-PET/CT. Concluyeron que la 68Ga-Pentixafor-PET/CT era adecuada para diagnosticar infecciones crónicas del esqueleto.

Gammagrafía de leucocitos y médula

Palestro y asociados evaluaron el papel de la gammagrafía combinada de leucocitos y médula en la evaluación de articulaciones neuropáticas o de Charcot confirmadas radiográficamente en 17 pacientes. Los estudios que demostraron la acumulación de leucocitos marcados sin la actividad correspondiente en las imágenes de la médula se clasificaron como positivos para osteomielitis. A seis pacientes también se les realizó una gammagrafía ósea de tres fases. Las gammagrafías óseas se interpretaron como positivas para osteomielitis cuando la hiperperfusión focal, la hiperemia focal y la captación ósea focal estaban presentes en las imágenes retardadas.

Las imágenes óseas también se interpretaron con imágenes de leucocitos marcados utilizando 2 criterios para un estudio positivo. Un criterio fue la actividad leucocitaria marcada en una región que demostraba una actividad anormal en la gammagrafía ósea, que era más intensa que la actividad de la médula adyacente o la actividad de la médula en la región correspondiente del pie contralateral. El segundo criterio fue una distribución espacialmente incongruente de los 2 trazadores o una actividad hiperintensa en el estudio leucocitario, en comparación con la gammagrafía ósea.

Los resultados mostraron que los estudios leucocitarios y de médula fueron positivos para osteomielitis en 4 de 20 articulaciones neuropáticas. La osteomielitis estaba presente en 3 articulaciones, mientras que en la cuarta, la infección se limitaba a los tejidos blandos superpuestos. Ninguna de las 16 articulaciones neuropáticas con gammagrafías leucocitarias y de médula ósea negativas estaba infectada. En 1 paciente que fue sometido a una amputación por debajo de la rodilla, el análisis histológico confirmó la existencia de una médula hematopoyética activa, que correspondía a zonas de actividad congruente en las imágenes de leucocitos y médula.

La gammagrafía ósea trifásica fue positiva en las 6 articulaciones neuropáticas estudiadas; la osteomielitis estaba presente en 2. Con el primer criterio, las imágenes de leucocitos y hueso también fueron positivas en las 6. Con el segundo criterio, las imágenes leucocitarias y óseas fueron positivas en las 2 articulaciones neuropáticas infectadas, así como en 3 no infectadas. La gammagrafía de leucocitos y médula fue positiva en ambas articulaciones infectadas; fue negativa en las 4 articulaciones no infectadas.

Los autores concluyeron que la acumulación de leucocitos marcados en la articulación de Charcot no infectada se produce y está relacionada, al menos en parte, con la médula hematopoyética activa. Encontraron que la gammagrafía de leucocitos y médula es una forma fiable de distinguir entre la médula y la infección como causa de la acumulación de leucocitos marcados en la articulación neuropática. En su serie, la combinación de gammagrafía leucocitaria y gammagrafía ósea fue superior a la gammagrafía ósea trifásica y a la gammagrafía leucocitaria.

Lichtenstein y asociados examinaron a 32 pacientes con fracturas de las extremidades entre 15 y 30 minutos después de una inyección de coloide de azufre 99mTc. En 17 de 19 pacientes en los que la osteomielitis se superponía a varias fracturas, se observó una captación significativa del coloide de azufre en los lugares de la fractura. La sensibilidad de la prueba fue del 89,5%. En 12 de los 13 casos en los que no había osteomielitis, la gammagrafía con coloide de azufre fue negativa, lo que dio una especificidad del 92,3%. Por lo tanto, la gammagrafía con coloide de azufre de 99mTc puede ser un método satisfactorio para detectar la osteomielitis como complicación de una fractura de extremidad.

Richter et al encontraron que la imagen del anticuerpo IgG besilesomab (Scintimun) es precisa, eficaz y segura en el diagnóstico de las infecciones óseas periféricas, y proporciona información comparable a los glóbulos blancos marcados con (99m)Tc-HMPAO.

Hallazgos en la osteomielitis crónica recurrente

Las exploraciones óseas pueden ser positivas hasta 2 años después del tratamiento. La gammagrafía con 111In WBC no es ideal porque predominan las células mononucleares. Aunque la sensibilidad de la gammagrafía de 111In WBC en una infección aguda está en el rango del 100%, la sensibilidad disminuye al 73% en la enfermedad crónica. La exploración con 67Ga es probablemente más sensible; con este método, la actividad vuelve a la normalidad después de un tratamiento eficaz.

Hallazgos en prótesis de cadera y rodilla infectadas

La presentación clínica de las prótesis sueltas e infectadas puede ser similar a la de la osteomielitis; de ahí que el diagnóstico por imagen desempeñe un papel importante. Característicamente, las exploraciones con MDP muestran un flujo y una perfusión normales, pero un aumento de la actividad focal en la punta o el acetábulo en el aflojamiento. Con la infección, todas las fases son anormales y la actividad está presente a lo largo del eje de la prótesis. Una gammagrafía combinada de 67Ga y MDP puede aumentar la precisión cuando la actividad de 67Ga es más intensa o incongruente.111Las gammagrafías de MDP son probablemente mejores para evaluar las prótesis infectadas.

Hallazgos en el pie diabético

En el pie diabético, la osteoartropatía neuropática y la celulitis pueden confundirse con la osteomielitis. La exploración con MDP es sensible pero no específica. La gammagrafía con 67Ga es más específica. En este contexto, las gammagrafías con 111In son agentes de exploración superiores porque no hay médula roja en los huesos de los pies. A diferencia de las exploraciones con MDP,111In WBC no son positivas en huesos o articulaciones neuropáticas. Se ha informado de que la sensibilidad y la especificidad son del 100% y del 83-79%, respectivamente.