Technetium-99m diphosphonate bone scanning

Tc-99m methylene diphosphonate (MDP) bone scanning je obvykle pozitivní 24 hodin po akutní infekci a skeny ukazují dobře definované ohnisko aktivity traceru 1-2 hodiny po injekci. Tento nález koreluje s výskytem radiotraceru ve stejné oblasti na dynamických skenech (viz obrázky níže).

Osteomyelitida, chronická. Rentgenové snímky nohy 52letého diabetika s příznaky nevykazují žádné kostní abnormality. (Viz také následující 2 snímky.)

Osteomyelitida, chronická. Rentgenové snímky nohy stejného pacienta jako na předchozím snímku pořízené o 2 týdny později ukazují nerovnoměrný úbytek kostní denzity v distální části čtvrté metatarzální kosti.

Osteomyelitida, chronická. Třífázové kostní skeny s techneciem-99m difosfonátem u stejného pacienta jako na předchozích 2 snímcích ukazují zvýšenou aktivitu ve třetí a čtvrté metatarzální kosti a ve třetím prstu.

Osteomyelitida, chronická. Snímky WBC značené indiem-111 ukazují infikovanou protézu pravého kolena.

Scintigrafie kostí může ukázat fokální vychytávání v postiženém místě. Osteomyelitida může být multifokální a kostní scintigrafie je zvláště cenná při hledání dalších míst infekce.

Scany MDP jsou pozitivní u většiny pacientů se subakutní a chronickou osteomyelitidou. Zvýšená ložisková aktivita může u sterilního onemocnění přetrvávat až 2 roky po úspěšné léčbě. (Viz obrázky níže.)

Osteomyelitida, chronická. Dvacetiletý pacient podstoupil fixaci zlomeniny holenní kosti intramedulárním hřebem 2 roky předtím, než se dostavil s bolestivou nohou. Rentgenové snímky neprokazují osteomyelitidu. (Viz také dalších 5 snímků.)

Osteomyelitida, chronická. Třífázové snímky kostí s techneciem-99m difosfonátem u stejného pacienta jako na předchozím snímku a na dalších 4 snímcích ukazují změny svědčící pro osteomyelitidu.

Osteomyelitida, chronická. Tento 69letý muž se prezentoval bolestí v epigastriu. Prostý rentgenový snímek bederní páteře ukazuje změny svědčící pro osteoartritidu (viz také následující 3 snímky).

Osteomyelitida, chronická. Axiální CT snímky ukazují destrukci L1. Všimněte si vzduchu v měkkých tkáních.

Osteomyelitida, chronická. Kostní sken s techneciem-99m difosfonátem u stejného pacienta jako na předchozím snímku a na dalším snímku ukazuje zvýšenou aktivitu v horní části bederní páteře.

Osteomyelitida, chronická. T1- a T2 vážené sagitální MRI ukazují edém kostní dřeně v L1 a obliteraci diskového prostoru mezi L1 a L2. (Viz také předchozích 5 snímků.)

Snímky MDP jsou vysoce citlivé a lze jimi zobrazit celé tělo s relativně nízkou celotělovou dávkou záření. Citlivost MDP byla různě uváděna v rozmezí 32-100 %, ale celková citlivost je u dospělých při absenci komplikujících faktorů více než 90 %. Citlivost je nižší u dřívějších studií, u novorozenců a u starších osob s osteoporózou, závažným periferním cévním onemocněním a metabolickým onemocněním kostí. Specificita je různě uváděna v rozmezí 0-100 %.

Senzitivitu vyšetření MDP lze zlepšit použitím třífázového kostního skenu. Na takových skenech je fokální aktivita obvykle spojena s mírnou, difuzně zvýšenou, regionální aktivitou distálně od pohledu osteomyelitidy. Příležitostně jsou pozorovány defekty s nedostatkem fotonů (studené).

Skenování galliem-67

Mechanismy vychytávání citrátu 67Ga zahrnují následující: (1) přímé vychytávání leukocyty a bakteriemi, (2) vazba laktoferinu a transferu, (3) zvýšená vaskularita a (4) zvýšený kostní obrat.

Kritéria pro pozitivní galliový sken zahrnují vychytávání převyšující vychytávání na kostním skenu a/nebo vychytávání, které se liší v distribuci ve srovnání s vychytáváním na kostním skenu.

Johnson et al hodnotili 22 diabetických pacientů s osteomyelitidou pomocí galliového skenu. Výsledky přinesly 100% senzitivitu, 40% specificitu a 73% přesnost. V Schauweckerově přehledu literatury byla senzitivita 81 % a specificita 69 %.

Galiové skenování má prokázanou roli při monitorování léčby.

Pokud pacienti s podezřením na akutní osteomyelitidu nejsou v současné době léčeni a pokud 99mTc difosfonát a galiové skeny vykazují konkordantní obraz, interpretují se skeny následovně: Pokud je vychytávání 99mTc difosfonátu menší než vychytávání galia, předpokládá se infekce. Pokud je vychytávání9 9mTc difosfonátu větší než vychytávání galia, předpokládá se reaktivní kost. Pokud je vychytávání 99mTc difosfonátu a galia nesouhlasné a pokud je vychytávání skutečně v kosti, je pravděpodobnou diagnózou osteomyelitida.

Senzitivita a specificita jsou 22-100 %, resp. 0-100 %.67Ga skenování je specifičtější než MDP skenování, s relativně dobrým zobrazením.67Ga je lepší zobrazovací látkou v případech chronické osteomyelitidy; je zvláště dobrý pro zobrazování plísňových infekcí. Zdá se také, že je lepší než WBC pro detekci vertebrální osteomyelitidy. Jeho hlavní nevýhodou je delší doba zobrazování (72 hodin), vyšší dávka záření a skutečnost, že není vhodný pro použití u dětských pacientů.

Indium-111 WBC

Snímky WBC-111 mohou vykazovat normální vychytávání v plicích po dobu až 7 hodin. Po 24 hodinách je patrná větší aktivita ve slezině než v játrech a kostní dřeni. Vychytávání je zvýšené v případech akutní i chronické osteomyelitidy. Příležitostně se může vyskytnout chlad (až 12 %) v oblastech s významnou červenou dření, kde je vychytávání v dřeni větší než v zánětlivém místě.

In-111 značené WBC jsou obecně specifičtější než MDP nebo67Ga a umožňují rychlejší zobrazení než67Ga skenování. Senzitivita je 83 % a specificita 94 %. Předchozí léčba antibiotiky nebo steroidy nemá na citlivost vliv. Mezi nevýhody patří potřeba 50 ml krve pro značení, jeho komplikované složení a vyšší dávka záření. Proto není technika 111In vhodná pro dětské pacienty. Snímky jsou také relativně nekvalitní a jejich získání může kvůli nízké dávce trvat až 24 hodin.

Tc hexamethylenpropylenaminoxim

Skenování pomocí Tc-99m hexamethylenpropylenaminoximu (HMPAO) je podobné skenování pomocí 111In, i když v jiných orgánech může být vidět větší aktivita. Hlavními výhodami 99mTc HMPAO skenování WBC je rychlejší zobrazování, nižší dávka záření a použití fotonů s nižší energií pro lepší zobrazení. V případě potřeby lze také získat jednofotonové emisní CT (SPECT) snímky. Mezi nevýhody patří nutnost flebotomie, komplikované značení a „špinavější“ obraz. Senzitivita je 95 % a specificita 85 %.

2–fluoro-2-deoxy-D-glukóza pozitronová emisní tomografie

FDG je nespecifický stopovač, který se hromadí v místech infekce a zánětu. FDG PET zobrazování hraje významnou roli při léčbě pacientů s podezřením na infekci a zánět. PET prokázala hodnotu při diagnostice chronické osteomyelitidy, infikovaných protéz a horečky neznámého původu. Vzhledem ke schopnosti kvantifikovat míru vychytávání FDG se PET může ukázat jako účinná metoda pro sledování aktivity onemocnění a reakce na léčbu. Detekce a charakterizace infekce a zánětu se tak může stát hlavní klinickou indikací v každodenní praxi zobrazování PET.

Meller a spolupracovníci prospektivně porovnávali 111In značené WBC a 2–fluoro-2-deoxy-D-glukózu (FDG) pomocí koincidenční dvouhlavé kamery a zjistili, že zobrazení FDG DHCC je lepší než1 11In scintigrafie WBC v diagnostice chronické osteomyelitidy v centrálním skeletu. Během diagnostického vyšetření byla chronická osteomyelitida prokázána v 11 nebo 36 oblastech s podezřením na infekci skeletu a následně byla vyloučena v 25 oblastech. U 5 pacientů byla navíc přítomna infekce měkkých tkání a u 3 septická artritida. U 28 pacientů byly výsledky 111In WBC pravdivě pozitivní ve 2 z 11 oblastí s prokázanou chronickou osteomyelitidou; výsledky byly pravdivě negativní ve 21 z 23 oblastí bez dalšího průkazu chronické osteomyelitidy. Falešně pozitivní výsledky se vyskytly ve 2 oblastech a falešně negativní výsledky se vyskytly v 9 oblastech s podezřením na chronickou osteomyelitidu.

Autoři dospěli k závěru, že by proto měla být považována za metodu volby pro tuto indikaci. Zdá se, že to platí i pro periferní léze, ale v této sérii byl počet případů s prokázanou infekcí příliš malý na to, aby bylo možné učinit konečný závěr.

Po prostudování použití technik nukleární medicíny u dětí s periferní kostní osteomyelitidou dospěli Signore et al k závěru, že tyto techniky mají výhodu v tom, že při jednom sezení mohou posoudit celé tělo a určit multifokální postižení.

Zhuang a spolupracovníci zkoumali 22 pacientů s možnou osteomyelitidou (5 případů postihujících holenní kost, 5 případů postihujících páteř, 4 případy postihující proximální femur, 4 případy postihující pánev, 2 případy postihující horní čelist a 2 případy postihující chodidla), kteří podstoupili FDG PET a u nichž byly k dispozici operační nebo klinické údaje o sledování; FDG PET správně zobrazil přítomnost nebo nepřítomnost chronické osteomyelitidy u 20 z 22 pacientů. FDG PET vedl ke správné identifikaci všech 6 pacientů s chronickou osteomyelitidou, ale poskytl 2 falešně pozitivní výsledky.

Ve studii Zhuang et al byla konečná diagnóza stanovena při chirurgické exploraci nebo klinickém sledování během 1 roku. Šest pacientů mělo chronickou osteomyelitidu a 16 pacientů osteomyelitidu nemělo. Senzitivita této studie byla 100 %, specificita 87,5 % a přesnost 90,9 %. Autoři dospěli k závěru, že FDG PET je vysoce účinná zobrazovací metoda pro vyloučení osteomyelitidy v případě negativního skenu. Pozitivní výsledky však nejsou způsobeny pouze osteomyelitidou, ale také zánětem v kosti nebo okolních měkkých tkáních v důsledku jiných příčin. Celkově se FDG PET může ukázat jako preferované vyšetření v péči o pacienty s možnou chronickou osteomyelitidou.

Bouter a jeho tým studovali roli chemokinového receptoru CXCR4 jako cíle při zobrazování infekčních a zánětlivých onemocnění. Porovnávali výsledky 68Ga-Pentixafor-PET/CT s histologickými a bakteriologickými nálezy a také se scintigrafií kostí, scintigrafií bílých krvinek a 18F-FDG-PET/CT. Došli k závěru, že 68Ga-Pentixafor-PET/CT je vhodný pro diagnostiku chronických infekcí skeletu.

Scintigrafie leukocytů a kostní dřeně

Palestro a spolupracovníci hodnotili úlohu kombinované scintigrafie leukocytů a kostní dřeně při hodnocení radiograficky potvrzených neuropatických nebo Charcotových kloubů u 17 pacientů. Studie prokazující akumulaci značených leukocytů bez odpovídající aktivity na snímcích kostní dřeně byly klasifikovány jako pozitivní pro osteomyelitidu. U šesti pacientů byla rovněž provedena třífázová scintigrafie kostí. Skeny kostí byly interpretovány jako pozitivní pro osteomyelitidu, pokud byla na opožděných snímcích přítomna fokální hyperperfuze, fokální hyperemie a fokální kostní vychytávání.

Snímky kostí byly rovněž interpretovány spolu se snímky se značenými leukocyty pomocí 2 kritérií pro pozitivní studii. Jedním kritériem byla aktivita značených leukocytů v oblasti vykazující abnormální aktivitu na kostním snímku, která byla intenzivnější než přilehlá aktivita dřeně nebo aktivita dřeně v odpovídající oblasti kontralaterální nohy. Druhým kritériem bylo buď prostorově nesourodé rozložení 2 tracerů, nebo hyperintenzivní aktivita na leukocytární studii ve srovnání s kostním skenem.

Výsledky ukázaly, že leukocytární studie a studie kostní dřeně byly pozitivní na osteomyelitidu u 4 z 20 neuropatických kloubů. Osteomyelitida byla přítomna u 3 kloubů, zatímco u čtvrtého byla infekce omezena na překrývající měkké tkáně. Žádný ze 16 neuropatických kloubů s negativním vyšetřením leukocytů a kostní dřeně nebyl infikován. U 1 pacienta, který podstoupil amputaci pod kolenem, histologická analýza potvrdila hematopoeticky aktivní dřeň, což odpovídalo oblastem shodné aktivity na snímcích leukocytů a kostní dřeně.

Třífázová scintigrafie kostí byla pozitivní u všech 6 studovaných neuropatických kloubů; osteomyelitida byla přítomna u 2. Při splnění prvního kritéria bylo zobrazení leukocytů a kostní dřeně rovněž pozitivní u všech 6 pacientů. Při druhém kritériu bylo leukocytární a kostní zobrazování pozitivní u 2 infikovaných neuropatických kloubů, stejně jako u 3 neinfikovaných. Scintigrafie leukocytů a kostní dřeně byla pozitivní v obou infikovaných kloubech; ve 4 kloubech, které nebyly infikovány, byla negativní.

Autoři dospěli k závěru, že k hromadění značených leukocytů v neinfikovaném Charcotově kloubu skutečně dochází a souvisí, alespoň částečně, s hematopoeticky aktivní kostní dření. Zjistili, že scintigrafie leukocytů a dřeně je spolehlivým způsobem, jak rozlišit mezi dření a infekcí jako příčinou hromadění značených leukocytů v neuropatickém kloubu. V jejich sérii byla kombinace scintigrafie leukocytů a kostní scintigrafie lepší než 3fázové skenování kostí i scintigrafie leukocytů.

Lichtenstein a spolupracovníci vyšetřili 32 pacientů se zlomeninami končetin 15-30 minut po injekci 99mTc sirného koloidu. U 17 z 19 pacientů, u nichž byla osteomyelitida superponována na různé zlomeniny, bylo zaznamenáno významné vychytávání koloidu síry v místech zlomenin. Senzitivita testu byla 89,5 %. Ve 12 ze 13 případů, u nichž osteomyelitida chyběla, bylo vyšetření koloidem síry negativní, což dává specifitu 92,3 %. Proto může být skenování 99mTc koloidu síry úspěšnou metodou pro detekci osteomyelitidy jako komplikace zlomeniny končetiny.

Richter et al zjistili, že zobrazení IgG protilátky besilesomab (Scintimun) je přesné, účinné a bezpečné v diagnostice infekcí periferních kostí a poskytuje srovnatelné informace jako WBC značené (99m)Tc-HMPAO.

Nálezy u chronické recidivující osteomyelitidy

Snímky kostí mohou být pozitivní až 2 roky po léčbě. 111Skenování WBC není ideální, protože převažují mononukleární buňky. Ačkoli se citlivost vyšetření 111In WBC u akutní infekce pohybuje kolem 100 %, u chronického onemocnění se citlivost snižuje na 73 %. Citlivější je pravděpodobně skenování 67Ga; u této metody se aktivita po účinné léčbě vrací k normálu.

Nálezy u infikovaných kyčelních a kolenních protéz

Klinický obraz uvolněné a infikované protézy může být podobný jako u osteomyelitidy; proto hraje zobrazování důležitou roli. Pro snímky MDP je charakteristické, že ukazují normální průtok a perfuzi, ale zvýšenou fokální aktivitu na hrotu nebo v acetabulu při uvolnění. Při infekci jsou všechny fáze abnormální a aktivita je přítomna podél dříku protézy. Kombinovaný 67Ga a MDP sken může zvýšit přesnost, pokud je aktivita 67Ga intenzivnější nebo inkongruentní.111Při hodnocení infikovaných protéz jsou pravděpodobně lepší skeny WBC.

Nálezy u diabetické nohy

U diabetické nohy může být neuropatická osteoartropatie a celulitida zaměněna za osteomyelitidu. Skenování MDP je citlivé, ale není specifické. Skenování 67Ga je specifičtější. V tomto prostředí jsou 111In WBC lepšími skenovacími látkami, protože v kostech nohou není červená dřeň. Na rozdíl od skenování MDP není skenování 111In WBC pozitivní v neuropatických kostech nebo kloubech. Uvádí se, že senzitivita je 100 % a specificita 83-79 %

.