Se describe un caso de dolor unilateral crónico por una lesión inguinal relacionada con el deporte, junto con la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento propuestos.

La ingle se define como la zona delimitada por la espina ilíaca superior anterior, el pubis y el ligamento inguinal, así como todas las estructuras que la contienen. El dolor inguinal observado en los atletas se ha clasificado utilizando muchos términos diferentes: hernia deportiva, pubalgia atlética e ingle de hockey. Descrito por primera vez por Gilmore en 1980 como una dilatación del anillo inguinal superficial, la investigación actual especula que la etiología es multifactorial. En la actualidad, un diagnóstico común en atletas de alta intensidad que practican deportes que requieren rápidos cambios de dirección al correr, una hernia deportiva es cualquier condición que cause dolor unilateral en la región inguinal sin una hernia demostrable. Este dolor puede provenir de los músculos, los tendones, los huesos, la bursa, la fascia, los nervios y las articulaciones.1 En este artículo, se presentará un caso clínico seguido de una discusión de las hernias deportivas, incluyendo la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento propuestos, así como una discusión de un caso específico del tema.

Informe de un caso

BH es un varón de 21 años que se presentó para una evaluación de acupuntura después de quejarse de dolor en la ingle desde los 16 años. Era un ávido jugador de lacrosse en la escuela secundaria y tuvo que dejar de jugar debido a la gravedad del dolor. En una escala de uno a diez, BH declaró que el dolor era de diez en su peor momento. Describió el dolor como punzante y tirante con un inicio insidioso. Se exacerbaba con la actividad intensa y se aliviaba al estar sentado. El dolor comenzaba en el cuadrante inferior derecho del abdomen y se irradiaba al testículo derecho.

BH buscó atención médica a la edad de dieciséis años. Un urólogo le hizo un examen exhaustivo y todas las pruebas fueron negativas; se descartaron enfermedades de transmisión sexual, torsión testicular y epididimitis, entre otras afecciones. Al sentirse aliviado de que el dolor no fuera causado por una enfermedad «grave», pero frustrado por no tener una explicación, BH acudió entonces a un cirujano ortopédico. El paciente se sometió a otro costoso examen y se descubrió incidentalmente que tenía una hernia discal central de base ancha en L4-5. Salió de este segundo médico y de otra costosa prueba sintiéndose frustrado y sin una explicación para su dolor de ingle. Finalmente, después de varios años de lidiar con el dolor a diario, buscó la acupuntura como último recurso.

Presentación

En el examen físico, BH era un hombre de aspecto saludable y musculoso sin aparente malestar. El dolor inguinal descrito en la historia del paciente se reproducía con la flexión de la cadera y la rodilla a 90 grados a la derecha; en otras palabras, BH tenía un «signo del paso» positivo (véase la figura 1). Sin embargo, cuando se flexionaba la cadera y se extendía la rodilla, el dolor no se reproducía (ver Figura 2).

El paciente tenía una fuerza muscular completa (cinco de cinco) en todos los grupos musculares de la extremidad inferior bilateralmente. El paciente estaba neurovascularmente intacto y tenía reflejos normales con un reflejo rotuliano y de Aquiles de +2 y Babinskis descendente bilateralmente. Se probó la amplitud de movimiento y estaba dentro de los límites normales con la excepción de una disminución de la anteversión (rotación interna de la cadera). Se realizaron numerosas pruebas especiales que se presentan en la Tabla 1. Todas las pruebas fueron negativas a excepción de una disminución de la sensibilidad sobre el dermatoma L4 como se esperaba de los resultados de la RMN.

Discusión de las hernias deportivas

Representan el 5-7% de todas las lesiones, las hernias deportivas son comunes entre los atletas que practican deportes que requieren cortes, pivotes, patadas y giros bruscos, como el fútbol, el fútbol americano y el lacrosse.2 En los últimos años, se ha prestado más atención a las hernias deportivas con atletas conocidos y de éxito, como Donovan McNabb, que han sucumbido a su afección. En 2005, McNabb se sometió a una operación que puso fin a la temporada después de que un duro placaje agravara su hernia deportiva. A pesar de la publicidad, la etiología, la aparición e incluso la terminología varían mucho en la literatura.1 Generalmente se cree que son el resultado de microtraumatismos repetitivos, las hernias deportivas suelen desarrollarse de forma insidiosa con síntomas que surgen de la musculatura abdominal inferior y de los músculos de la parte superior del muslo. El término «hernia deportiva» es engañoso, ya que no hay una hernia demostrable. Son más frecuentes en los hombres, y el dolor se describe como unilateral y difuso, con una posible irradiación a la parte media del muslo, el perineo y los testículos (véase el cuadro 2). El dolor se agrava con la actividad intensa, la risa y las maniobras de valsalva.3

• Dolor inguinal unilateral
• Sin hernia palpable
• De inicio insidioso
• Sin dolor en reposo
• Que no se alivia con medidas conservadoras
• Posible irradiación a la cara medial del muslo

Aunque los síntomas no son discutidos, se han descrito varias fisiopatologías en la literatura. Algunos definen las hernias deportivas como una protuberancia o un defecto en la pared inguinal posterior que da lugar a una pérdida de integridad del canal inguinal sin la presencia de una hernia evidente4; mientras que otros atribuyen la afección a un defecto muscular o a una avulsión de los músculos del tubérculo púbico que da lugar a una debilidad de la pared o el anillo inguinal.5 Otros estudios han demostrado que el dolor se debe a un atrapamiento real del nervio que causa dolor inguinal referido. El recto abdominal, en combinación con la patología de los aductores, se ha citado como los defectos más comunes de los tejidos blandos, junto con la afectación del iliopsoas, el recto femoral y el sartorio como los grupos no aductores más frecuentemente afectados.6

La región inguinal es compleja y contiene una serie de músculos, nervios, tendones y órganos. Por lo tanto, el diferencial del dolor inguinal en un atleta es amplio, incluyendo:

• patología intraabdominal como la apendicitis o el síndrome del intestino irritable,
• anomalías genitourinarias como las enfermedades de transmisión sexual,
• torsión testicular,
• nefrolitiasis,
• dolor referido de la columna toraco-lumbar,
• atrapamiento de nervios,
• tensión muscular y
• patología de la cadera.

Una vez descartadas las afecciones que ponen en peligro la vida, el diagnóstico se realiza principalmente mediante la historia clínica y la exploración física. Los síntomas clásicos descritos deben estar presentes durante seis a ocho semanas y el paciente debe fracasar en el tratamiento conservador para que se le diagnostique una hernia deportiva. Los pacientes también deben estar libres de dolor en reposo y el dolor vuelve a aparecer al reanudar la actividad.1,4

Cuando dicho dolor persiste, se pueden realizar una serie de estudios de imagen para confirmar que no hay otra causa del dolor. Es importante tener en cuenta que estos estudios pueden no confirmar el diagnóstico de una hernia deportiva, pero sí aportan información valiosa para definir otras posibles patologías. La literatura afirma que la Resonancia Magnética (RM) puede ser útil para demostrar las anomalías musculares y el edema, así como otras patologías como las verdaderas hernias.7 Otros estudios sugieren que la ecografía puede ser útil ya que no es invasiva y es menos costosa que la RM. Puede proporcionar información valiosa sobre la localización y el alcance de las lesiones tendinosas al resaltar las zonas hipoecoicas que representan desgarros parciales del tendón.8 Sin embargo, al igual que la ultrasonografía en todos los campos médicos, depende del operador y tiene una reproducibilidad variable.

En general, primero se intentan medidas conservadoras como el reposo, la actividad restringida y el uso de fármacos no esteroideos, seguidas de fisioterapia dirigida a estabilizar y fortalecer la pelvis y la cadera.3 Si un paciente fracasa con la terapia conservadora y sigue teniendo dolor después de seis a ocho semanas, está indicada la exploración quirúrgica.3 Algunos cirujanos se centran en los elementos externos del canal inguinal y reparan la fascia oblicua externa o refuerzan la ingle con el recto abdominal, mientras que otros apoyan el uso de la colocación de una malla similar a una reparación quirúrgica inguinal.9 No hay consenso para apoyar ningún procedimiento en particular: se han utilizado tanto los enfoques laparoscópicos como los anteriores y tienen una tasa de éxito de aproximadamente el 90%. La mayoría de los pacientes vuelven a la actividad plena en un plazo de dos a seis semanas después de la reparación laparoscópica y de uno a seis meses después de la reparación abierta.10 Otros que creen que el problema radica en los músculos abdominales inferiores o en el atrapamiento de un nervio lo tratan en consecuencia.11

Anatomía revisada

La mayoría de todas las lesiones inguinales pueden atribuirse a distensiones musculares, que se encuentran sobre todo en los grupos aductores y flexores de la cadera. La anatomía de la ingle implica una confluencia de estructuras que puede ser muy variable. Como se ha descrito anteriormente, la literatura cita la afectación muscular como posible etiología de las hernias deportivas. El paciente, BH, describió un dolor inguinal que se irradiaba a la región testicular y a la cara interna del muslo, que está inervado por el duodécimo nervio torácico y el primer nervio lumbar. Al examinar el plexo lumbar, es evidente que los tres nervios principales que aportan sensibilidad a la ingle -el iliohipogástrico, el ilioinguinal y el genitofemoral- comparten raíces nerviosas comunes: los nervios lumbares uno y dos (véase la figura 3). La anatomía de estos nervios varía enormemente de una persona a otra12 , por lo que la etiología puede ser diferente en cada individuo. Es crucial tener una idea general del curso de los nervios y mantener la mente abierta con respecto a las variaciones anatómicas.

El primer nervio lumbar se ramifica para formar el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico. Ambos atraviesan el psoas mayor y el transverso abdominal. El nervio ilioinguinal pasa generalmente en sentido medial por el cuadrado lumbar y el ilíaco antes de recorrer el anillo inguinal superficial para dar sensibilidad a la cara interna de la ingle y a la cara medial del muslo, mientras que el nervio iliohipogástrico viaja en sentido posterior hasta los riñones y se divide en una rama lateral y otra anterior en la cresta ilíaca.

Los nervios lumbares primero y segundo se combinan para formar el nervio genitofemoral, que es responsable de las extremidades eferentes y aferentes del reflejo cremastérico. Vuelve a surgir en la superficie anterior del psoas mayor y se divide en dos ramas: una rama femoral que irriga la piel anterior a la parte superior del triángulo femoral y la rama genital que, en los hombres, viaja a través del anillo inguinal superficial e irriga el músculo cremáster y la piel escrotal.

Una irritación en cualquiera de estos nervios podría ser responsable del dolor referido en la ingle observado en el paciente BH. El hecho de que el dolor se reproduzca cuando se aísla el recto femoral durante la prueba del «signo del paso» sugiere que hay un componente muscular en el dolor. Se ha citado la patología de la cadera como causa del dolor inguinal y es importante comprender la anatomía de los dos principales flexores de la cadera: los músculos iliopsoas y el recto femoral.

El término iliopsoas se utiliza para referirse a un grupo de tres músculos: el psoas mayor, el psoas menor y el iliaco (véase la figura 4). Estos músculos se distinguen en el abdomen retroperitoneal y suelen ser indistinguibles en el muslo. El psoas mayor se origina a lo largo de las superficies laterales de los cuerpos vertebrales T12-L4. El psoas menor se origina a lo largo de las apófisis transversas de L1-5, y el ilíaco se origina en la fosa ilíaca de la pelvis. El psoas mayor se une con el ilíaco a nivel del tendón conjunto y cruza la articulación de la cadera para insertarse en el trocánter menor. El psoas menor se inserta en el arco iliopectíneo. Para aislar el músculo iliopsoas, el paciente se acuesta en decúbito prono y la cadera se flexiona a 90 grados con la rodilla extendida, aproximando el origen y la inserción, como se muestra en la figura 2. Inervado por las raíces nerviosas lumbares dos, tres y cuatro, el iliopsoas es el flexor más fuerte de la cadera y es importante para la bipedestación, la marcha y la carrera.

Comúnmente considerado como un extensor de la rodilla, el músculo recto femoral flexiona la cadera y está inervado por los mismos tres nervios lumbares que inervan el grupo del iliopsoas, es decir, los nervios lumbares dos, tres y cuatro. Situado en la parte media de la cara anterior del muslo, el recto femoral se origina en dos tendones, por delante en la espina ilíaca anterosuperior y por detrás en un surco sobre el borde acetabular. Se inserta en la rótula junto con los otros tres músculos del cuádriceps: el vasto medial, el vasto intermedio y el vasto lateral. Como el recto femoral se origina en la pelvis y cruza la articulación de la cadera, puede actuar como palanca para flexionar la pierna en la cadera. Es un flexor de la cadera más débil cuando se extiende la rodilla porque ya está acortado y sufre de insuficiencia activa (la incapacidad de un músculo que atraviesa dos articulaciones para alcanzar una fuerza de contracción completa debido al límite en la longitud del músculo). En esencia, levantar una pierna estirada reclutará más el grupo muscular del iliopsoas. Para aislar el recto femoral, el paciente se tumba en decúbito supino y la cadera y la rodilla se flexionan a 90 grados para aproximar el origen y la inserción, como se observa en la prueba especial del «signo del paso» (véase la figura 1).

Discusión

Dado que una hernia deportiva no es visible, no puede palparse y a menudo no puede confirmarse con estudios de imagen, un examen físico exhaustivo es crucial no sólo para obtener el diagnóstico, sino también para controlar el coste del trabajo. Al pensar en la etiología del dolor inguinal, es importante determinar la intensidad y la localización de los síntomas del paciente. En el caso de BH, se realizó un examen musculoesquelético minucioso que abarcó todos los grupos musculares, lo que llevó al diagnóstico de dolor inguinal referido secundario a la irritación del nervio causada por el músculo recto femoral. Es importante pensar en todos los grupos musculares. Si no se hubiera aislado cada grupo de flexores de la cadera, es posible que no se hubiera hecho el diagnóstico.

A menudo, se piensa que la patología muscular se debe a los músculos que se adhieren a la pelvis, ya que la pelvis actúa como un punto central para el cuerpo y toma mucha fuerza con el atletismo de alto impacto. Sin embargo, cualquier daño o hipertrofia muscular que afecte a un nervio podría causar este dolor irradiado. Se puede imaginar a un hombre con los bíceps hipertrofiados o agrandados. Cuando este hombre se pone una camisa, se puede ver claramente la hipertrofia en forma de mangas estiradas y ajustadas. Esto es similar a lo que ocurre internamente con la hipertrofia muscular: a medida que el músculo crece dentro de la fascia, se ejerce un exceso de presión sobre las estructuras circundantes. Con la anatomía variable de la región inguinal, es importante aislar cada grupo muscular en el examen físico. Como se observa en el paciente BH, el dolor inguinal en la región ilioinguinal, genitofemoral e iliohipogástrica se reprodujo cuando se aisló el grupo muscular del recto femoral durante la prueba del «signo del paso». Tal vez, como atleta, el movimiento y la actividad constantes provocan una hipertrofia muscular, lo que da lugar a un atrapamiento real del nervio, a la tensión de las estructuras fasciales o a la compresión del tendón conjuntivo que provoca la irritación de los nervios que lo atraviesan.

En pacientes con lesiones nerviosas, sería interesante investigar el papel que puede desempeñar la acupuntura para ayudar al diagnóstico, así como al tratamiento. Por ejemplo, en el meridiano del hígado13 hay un punto denominado Yin Lian, que está situado en el extremo proximal del muslo por debajo del tubérculo púbico y en el borde lateral del músculo abductor largo del muslo. Cuando se aísla, este punto se dirige directamente al nervio genitofemoral. Tal vez, puntos de acupuntura como éste podrían reproducir los síntomas y ayudar en el diagnóstico.

Conclusión

Aparte del examen físico, sería muy valioso contar con una herramienta de detección más eficaz para esta condición. Dado que los atletas están en constante movimiento, las pruebas para detectar lesiones musculares son limitadas en esta población debido a la probabilidad de que la creatinina quinasa esté elevada al inicio. Por lo tanto, se hace mucho hincapié en las pruebas especiales y el diagnóstico por imagen. Con los recientes avances en imagen, algunos estudios se centran en el uso de la resonancia magnética para distinguir las lesiones de los tejidos blandos. Aunque se trata de una herramienta prometedora, no se puede exagerar la importancia de un examen físico musculoesquelético sólido. Como se ha visto en el caso de la HB, un examen físico y un conocimiento exhaustivo de la anatomía no sólo conducen al diagnóstico, sino que disminuyen el coste de la atención sanitaria al eliminar pruebas innecesarias, además de dar al paciente la tranquilidad de un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.

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