3.2 Cirugía

En los 33 pacientes a los que se les sustituyó la válvula, el motivo de la cirugía fue el desarrollo de una EA sintomática grave en 30 pacientes, mientras que a tres pacientes se les realizó un injerto de derivación arterial coronaria y se les sustituyó la válvula aórtica al mismo tiempo debido a una EA moderada. Los tres pacientes tenían una velocidad máxima del chorro aórtico superior a 3,5 m/s en el momento de la intervención quirúrgica.

3.3 Muertes

De las 34 muertes, 15 fueron definitivamente de origen cardíaco. Todos menos uno de estos 15 pacientes habían desarrollado síntomas antes de la muerte. La EA grave se había documentado antes de la muerte en sólo siete de estos 15 pacientes. El reemplazo de la válvula aórtica no se realizó en estos pacientes por las siguientes razones: muerte en la lista de espera (dos), rechazo del paciente (dos), edad avanzada y comorbilidad (dos), razones desconocidas (uno). Un paciente murió de una miocardiopatía isquémica y otro tuvo una endocarditis. Sorprendentemente, a cinco pacientes fallecidos no se les había realizado ningún ecocardiograma de seguimiento, aunque habían desarrollado síntomas o signos cardíacos de insuficiencia cardíaca congestiva antes de morir. Por último, hubo una muerte súbita cardíaca que no estuvo precedida de síntomas.

Diecisiete muertes no cardíacas estuvieron relacionadas con la insuficiencia renal (tres), la insuficiencia respiratoria (una), la insuficiencia hepática (tres), el cáncer (cuatro), la mortalidad perioperatoria en cirugía no cardíaca (cuatro), el suicidio (uno) y la enfermedad de Parkinson (uno). Las razones exactas de la muerte permanecieron desconocidas en dos pacientes.

3.4 Supervivencia global

Se evaluó la supervivencia global censada al final del estudio incluyendo las muertes perioperatorias y tardías tras la cirugía de la válvula aórtica. La probabilidad actuarial de supervivencia fue del 96±1% a 1 año, del 92±2% a 2 años, del 84±3% a 3 años y del 75±3% a 5 años (Fig. 2). La supervivencia de los pacientes con EA leve y moderada fue significativamente peor que la prevista para los sujetos de control emparejados por edad y sexo, con una mortalidad global que fue un 80% superior a la de la población general (P=0,004). Tanto la mortalidad cardíaca (P=0,001) como la no cardíaca (P=0,001) aumentaron significativamente.

3.5 Factores predictivos del resultado

El grado de calcificación de la válvula aórtica resultó ser el factor predictivo más potente del resultado (tabla 2). La supervivencia libre de eventos estimada para los pacientes con calcificación moderada o grave de la válvula aórtica fue del 92±4% a 1 año, del 73±6% a 2 años, del 61±7% a 3 años y del 42±7% a 5 años, en comparación con el 100% a 1 año, el 95±3% a 2 años, el 90±4% a 3 años y el 82±5% a 5 años de los pacientes sin calcificación o con calcificación leve de la válvula aórtica (P=0,0001, Fig. 3A). El resultado fue casi idéntico para los pacientes con calcificación moderada y para los que tenían calcificación grave.

Los pacientes con velocidades del chorro aórtico más altas al inicio del estudio también tuvieron una tasa de eventos significativamente mayor. La supervivencia libre de eventos estimada para los pacientes con una velocidad del chorro aórtico =3m/s al inicio del estudio fue del 94±2% a 1 año, del 70±4% a 3 años y del 55±5% a 5 años, en comparación con el 98±2% a 1 año, el 89±4% a 3 años y el 70±7% a 5 años para los pacientes con velocidades del chorro aórtico <3m/s (P=0,008; Fig. 3B). La velocidad máxima del chorro aórtico siguió siendo un predictor independiente significativo del resultado mediante un análisis multivariante (p=0,034).

De las variables clínicas analizadas, la enfermedad arterial coronaria fue el único predictor independiente del resultado (p=0,006 mediante un análisis multivariante). Los pacientes sin enfermedad arterial coronaria tuvieron una supervivencia libre de eventos estimada del 98±1% a 1 año, del 86±3% a 3 años y del 74±4% a 5 años, en comparación con el 94±3%, el 63±7% y el 40±8%, respectivamente, de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (P=0,0002).

La edad media de los pacientes que tuvieron un evento fue de 67±11 años, en comparación con los 54±21 años de los pacientes sin evento (P=0,0001). La edad media de los pacientes que fallecieron también fue significativamente mayor (68±10 años) que la de los pacientes vivos al final del seguimiento (55±20 años; P=0,0002). En particular, ninguno de los pacientes menores de 47 años murió. No obstante, la edad fue un factor predictivo del resultado sólo en el análisis univariante, pero no en el multivariante. El sexo, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial no resultaron ser predictores significativos del resultado.

3.6 Progresión hemodinámica

Para todo el grupo de pacientes con múltiples ecocardiogramas, el aumento medio de la velocidad del chorro aórtico fue de 0,24±0,30m/s/año (Fig. 4). El intervalo de tiempo medio entre los exámenes fue de 46±19 meses.

Se produjo una progresión hemodinámica significativamente más rápida en los pacientes con un evento durante el seguimiento en comparación con aquellos sin evento (0,45±0,38 frente a 0,14±0,18 m/s/año; p=0,0001). Además, los pacientes con calcificación de moderada a grave de la válvula aórtica tuvieron un aumento significativamente más rápido de la velocidad del chorro aórtico que los que no tenían calcificación o tenían una calcificación leve (0,35±0,31 frente a 0,16±0,19 m/s/año; P=0,0004). La progresión también fue significativamente más rápida en los pacientes con enfermedad arterial coronaria (0,34±0,42 frente a 0,18±0,19m/s/año; P=0,004) y en los pacientes mayores de 50 años (0,30±0,33 frente a 0,10±0.14m/s/año; P=0,0005).

La diabetes, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el sexo y la velocidad del chorro aórtico en el momento del ingreso no afectaron significativamente a la progresión hemodinámica de la EA.

Se observó una progresión hacia la EA grave, definida como una velocidad del chorro de la válvula aórtica ⩾4m/s en presencia de una función ventricular izquierda normal, en 60 de 129 (47%) pacientes que se sometieron a exámenes ecocardiográficos repetidos durante el seguimiento. Todos los pacientes tenían una función ventricular izquierda normal al inicio del estudio. Sólo tres habían desarrollado una función sistólica del ventrículo izquierdo entre moderada y grave, y un paciente tenía una función ligeramente deteriorada en el último seguimiento. Estos pacientes habían desarrollado una EA grave según ambas definiciones, velocidad del chorro aórtico ⩾4m/s, así como un AVA ⩽1,0cm2(0,6 a 0,7cm2). El área del orificio efectivo también era ⩽1,0cm2 en todos los demás pacientes que habían evolucionado hacia una EA grave, definida por una velocidad máxima del chorro aórtico ⩾4m/s. La media del área del orificio efectivo para todos los pacientes que desarrollaron una EA grave fue de 0,73±0,18cm2 con un rango de 0,4 a 1,0cm2. La media del área del orificio efectivo ajustada al BSA en este grupo fue de 0,40±0,09cm2/m2 (rango de 0,25 a 0,60cm2/m2). La velocidad del chorro aórtico al inicio del estudio oscilaba entre 2,5 y 3,0 m/s en 15, entre 3,0 y 3,5 m/s en 27 y entre 3,5 y 3,9 m/s en 18 de estos pacientes. Por lo tanto, se observó una rápida progresión hacia la EA grave durante el seguimiento tanto para la EA moderada como para la leve.

4 Discusión

Las directrices actuales de la práctica recomiendan visitas de seguimiento para los pacientes con EA leve y moderada en intervalos amplios.Sin embargo, los resultados del presente estudio ponen de relieve que incluso la EA leve y moderada debe considerarse con más precaución de lo que se piensa actualmente y que puede ser necesario reevaluar las directrices de tratamiento. La mortalidad de estos pacientes fue 1,8 veces superior a la de una población de control emparejada por edad y sexo, y 67 de los 171 pacientes fueron operados de la válvula o murieron en un seguimiento medio de 51 meses. La rápida progresión de una estenosis moderada e incluso leve a una estenosis hemodinámicamente grave es frecuente y se observó en el 46% de los pacientes del presente estudio. Aunque varios estudios anteriores han abordado el resultado de los pacientes con EA leve y moderada, sus resultados siguen siendo controvertidos. Mientras que Horstkotte et al.16 y Turina et al.4 describen una evolución relativamente benigna de la EA moderada, con tasas de supervivencia sin eventos del 86% y del 80%, respectivamente, a los 4 años, Otto y sus colaboradores informaron de un resultado peor, con una tasa de eventos del 38% a los 3 años.17Nuestro estudio, que incluye un gran número de pacientes consecutivos, confirma los hallazgos de Otto.

4.1 Mortalidad

Otto y colaboradores informaron recientemente de que la presencia de esclerosis aórtica se asocia con un aumento de aproximadamente el 50% del riesgo de muerte cardiovascular.5Del mismo modo, se ha observado que los depósitos calcificados de la aorta abdominal se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad vascular.19 Estos estudios indican que los procesos degenerativos calcificados, que también están presentes en muchos pacientes con EA leve y moderada, se asocian a un aumento de la mortalidad. Así pues, el exceso de mortalidad en los pacientes con EA leve y moderada puede no ser sorprendente. Sin embargo, la mortalidad en el presente estudio fue notablemente superior a lo que se suele suponer. Aunque su estudio se vio limitado por un número reducido de pacientes, la selección de pacientes en el momento del cateterismo cardíaco y la inclusión de un 82% de pacientes sintomáticos, Kennedy et al. han informado previamente de un mal resultado de la EA moderada, con 14 muertes atribuidas a la EA entre 66 pacientes a los que se hizo un seguimiento durante 35 meses.15 Además, el aumento significativo de la mortalidad no cardíaca en el presente estudio identifica la EA leve y moderada como un marcador de mal pronóstico debido a la comorbilidad adicional. Sin embargo, dado que nuestro departamento es un centro de referencia terciario, parte de la comorbilidad podría atribuirse también a una selección negativa de los pacientes.

Por último, puede sorprender que la mortalidad de los pacientes con EA grave pero asintomática en nuestro propio informe anterior fuera ligera pero no significativamente superior a la de la población general.2 Esta diferencia puede explicarse de nuevo en parte por la selección negativa de los pacientes en el presente estudio. Además, es posible que algunos de los pacientes hayan desarrollado una EA grave durante el seguimiento, que quedó sin diagnosticar porque los pacientes y sus médicos son menos conscientes de los riesgos potenciales cuando un ecocardiograma reciente muestra una EA no grave. El seguimiento y el tratamiento adecuados se retrasan entonces.

4.2 Progresión de la valvulopatía aórtica

La tasa media de progresión de 0,24±0,30 m/s/año en el presente estudio es comparable a la tasa de progresión observada en estudios anteriores.2,17 Sin embargo, en pacientes individuales, puede producirse una rápida progresión de la EA leve o moderada a grave en un breve período de tiempo. En una cohorte de pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave, esta progresión rápida fue un factor predictivo significativo de un mal resultado.2 En el presente estudio, una progresión más rápida también se asoció con una tasa de eventos más elevada: los pacientes con un evento durante el seguimiento tuvieron una tasa de progresión de 0,45±0,38m/s/año, en comparación con 0,14±0,18m/s/año para los pacientes sin eventos. Se han identificado subgrupos de pacientes con tasas de progresión más elevadas: pacientes con calcificación de moderada a grave de su válvula aórtica, pacientes mayores de 50 años y aquellos con enfermedad arterial coronaria.

Estos resultados confirman estudios anteriores limitados por un menor número de pacientes y el uso de técnicas de cateterismo únicamente.6,7,9-12

4.3 Factores predictivos de la evolución

Dado que la evolución varía mucho en la EA leve y moderada, desde el desarrollo rápido de una EA grave sintomática hasta la supervivencia estable y sin eventos durante muchos años, una recomendación general de seguimiento estrecho de los pacientes con esta enfermedad sería problemática desde el punto de vista logístico y económico. Por lo tanto, sería deseable disponer de predictores de resultados que permitan evaluar el riesgo y asignar de forma más individualizada los intervalos de seguimiento y las estrategias de tratamiento. La relación entre la velocidad máxima del chorro aórtico en el momento del ingreso y el pronóstico en el presente estudio confirma los hallazgos de Otto.17 Sin embargo, la presencia de calcificación de la válvula aórtica de moderada a grave parece ser el factor predictivo más potente del pronóstico en la EA leve y moderada y, por tanto, debería determinarse en todos los pacientes.

Además, la enfermedad arterial coronaria indica un peor pronóstico. La edad por sí misma no parece ser un factor de riesgo importante, sino que se asocia a una mayor probabilidad de calcificación valvular de moderada a grave.

4.4 Sustitución valvular en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario

Sigue existiendo controversia sobre si la sustitución de la válvula aórtica debe realizarse en pacientes con EA leve o moderada en el momento de la cirugía de bypass coronario u otra cirugía cardíaca.18El riesgo de una sustitución valvular aórtica posterior debe sopesarse frente al mayor riesgo de una sustitución valvular profiláctica en el momento de la cirugía de bypass inicial. Aunque se recomienda con frecuencia, Rahimtoola calculó un exceso de mortalidad para este último enfoque cuando se realiza de forma generalizada.20 Por lo tanto, la estratificación del riesgo puede ser de nuevo útil para tomar una decisión de tratamiento adecuada. En particular, los pacientes con válvulas aórticas calcificadas y aquellos con una rápida progresión hemodinámica tienen más probabilidades de beneficiarse de la cirugía valvular en el momento de la cirugía de bypass.

4.5 Limitaciones

Una limitación de este estudio es su carácter retrospectivo. Sin embargo, hay que destacar que todos los pacientes consecutivos que cumplieron los criterios de entrada y fueron vistos en el Ecolab en el plazo de un año fueron incluidos sin ninguna selección y que el seguimiento fue completo en el 97%.

Los eventos se definieron como la sustitución de la válvula aórtica indicada por el desarrollo de síntomas y la muerte. Un enfoque alternativo habría sido definir el inicio de los síntomas como un evento por sí mismo. Sin embargo, en un estudio retrospectivo esto habría sido un criterio de valoración débil. Dado que no todos los pacientes que desarrollaron síntomas se sometieron finalmente a una intervención quirúrgica, el número de eventos habría sido incluso mayor al utilizar el inicio de los síntomas como criterio de valoración. Por lo tanto, no debería haber un sesgo relevante y, en particular, las conclusiones no serían diferentes.

Otra limitación es que no todos los pacientes tenían un estudio ecográfico de seguimiento. Esto puede haber afectado al análisis de la progresión hemodinámica. No obstante, la tasa de progresión de estos pacientes fue muy similar a la de informes anteriores.

4.6 Implicaciones clínicas

La EA leve y moderada se asocia a una mortalidad sustancial, que en parte se debe a causas no cardíacas. No es infrecuente la rápida progresión de la EA leve y moderada a la EA grave.

Por lo tanto, los pacientes con EA leve o moderada deben ser instruidos cuidadosamente para reconocer los síntomas de la EA grave. Tanto los pacientes como sus médicos deben ser conscientes de que la estenosis puede haber progresado a una fase grave cuando se presentan dichos síntomas, aunque un ecocardiograma relativamente reciente haya mostrado que es de menor grado.

Los pacientes que corren un riesgo especialmente alto de sufrir dicha progresión rápida son aquellos que en el examen ecocardiográfico han resultado tener válvulas aórticas moderada o gravemente calcificadas, aquellos en los que los estudios seriados revelan un rápido aumento de la velocidad del chorro aórtico y aquellos con enfermedad arterial coronaria asociada.

Estos hallazgos implican que los pacientes con estas características pueden requerir un seguimiento más estrecho de lo que generalmente se supone.

Los futuros esfuerzos de investigación deben concentrarse en retrasar la progresión de la enfermedad degenerativa de la válvula aórtica. Mientras tanto, debemos centrarnos en evitar los riesgos de retrasos innecesarios en el reconocimiento precoz y el tratamiento adecuado de los pacientes que progresan hasta tener una estenosis aórtica hemodinámicamente significativa.

, Duffy CI, Thomas JD et al. Progresión de la estenosis aórtica en 394 pacientes: relación con los cambios en la disfunción miocárdica y de la válvula mitral.

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