La articulación sacroilíaca

La articulación sacroilíaca (SIJ) es una articulación sinovial entre las superficies auriculares del hueso sacro y los dos huesos del ilion . Las superficies auriculares están cubiertas de cartílago hialino y son más anchas por arriba y más estrechas por abajo. La articulación sacroilíaca es también una verdadera articulación diartrodial, ya que tiene un espacio articular, lleno de líquido sinovial, entre la superficie articular correspondiente y una cápsula fibrosa. Sin embargo, es diferente a otras articulaciones diartrodiales, ya que tiene fibrocartílago y cartílago hialino en las superficies auriculares. Las principales funciones de la articulación sacroilíaca son proporcionar estabilidad y compensar la carga del tronco a las extremidades inferiores. La articulación sacroilíaca tiene un alto nivel de estabilidad gracias a los mecanismos de autobloqueo de la pelvis, que provienen de la anatomía y la forma de los huesos de la articulación sacroilíaca (cierre de la forma) y también de los músculos que sostienen la pelvis (cierre de la fuerza).

Movimientos en la articulación sacroilíaca

El movimiento en la articulación sacroilíaca es muy limitado, y algunas publicaciones sugieren que es de tan sólo 4 grados. Los dos movimientos principales se producen cuando el sacro se mueve en relación con los huesos ilíacos en el plano sagital. La nutación describe cuando el sacro gira hacia delante en relación con los huesos ilíacos, y la contranutación describe cuando el sacro gira hacia atrás en relación con los huesos ilíacos.

Según Willard et al, la nutación puede considerarse como una anticipación de la carga articular, ya que es más estable que la contranutación. Durante la nutación, las partes posteriores de los huesos ilíacos se comprimen en forma de «piedra angular», y la articulación se encuentra en posición de bloqueo y cierre. Esto ocurre normalmente durante situaciones de mayor carga, por ejemplo, al estar de pie o sentado, para aumentar la estabilidad.

Cierre de la forma

El cierre de la forma describe la estabilidad de la articulación a partir del diseño de la anatomía pélvica. El sacro y el ilion tienen cada uno una superficie plana y otra estriada que se entrelazan entre sí, favoreciendo la estabilidad. Las ranuras y crestas simétricas permiten el mayor coeficiente de fricción de cualquier articulación diartrodial y protegen la articulación contra el cizallamiento. La posición de los huesos de la articulación sacroilíaca crea una forma de «piedra angular» que aumenta la estabilidad del anillo pélvico. Esta forma de «piedra angular» se crea, ya que el sacro tiene un lado superior más ancho, lo que permite que el sacro quede «encajado» entre el ilion.

Cierre de la fuerza

Aunque el cierre de la forma proporciona estabilidad a la articulación sacroilíaca, para que se produzca la movilidad, se requiere una mayor compresión y estabilización de la articulación para soportar una carga vertical. El cierre de la fuerza es el término utilizado para describir las otras fuerzas que actúan a través de la articulación para crear estabilidad. Esta fuerza es generada por estructuras con una dirección de fibra perpendicular a la articulación sacroilíaca y es ajustable según la situación de carga. Los músculos, los ligamentos y la faja toracolumbar contribuyen al cierre de la fuerza. El cierre de la fuerza es especialmente importante durante actividades como la marcha, cuando la carga unilateral de las piernas crea fuerzas de cizallamiento.

El cierre de la fuerza crea una mayor fricción y, por lo tanto, un mayor cierre de la forma y lo que se denomina «autobloqueo» o «autobloqueo» de la articulación. Según Willard et al. el cierre de la fuerza reduce la «zona neutra» de la articulación, facilitando así la estabilización.

Como el ilion y el sacro sólo se juntan en aproximadamente un tercio de las superficies, el resto de la estabilidad entre los huesos la proporcionan los ligamentos.

Ligamentos implicados en el cierre de fuerzas

La tabla 1 muestra los principales ligamentos de la articulación sacroilíaca implicados en el cierre de fuerzas.

Los ligamentos de la articulación sacroilíaca

Músculos implicados en el mecanismo de autocierre

La tabla 2. muestra tres ligamentos musculares que contribuyen a forzar el cierre de la articulación sacroilíaca, los ligamentos longitudinal, oblicuo posterior y oblicuo anterior.

Si los cabestrillos miofasciales no consiguen asegurar la articulación sacroilíaca, esto puede provocar dolor y disfunciones pélvicas. Esto se trata con más detalle en Los efectos del embarazo sobre la forma y el cierre de la articulación sacro-ilíaca.

Otros músculos que afectan a la articulación sacroilíaca

Los músculos profundos, como el transverso del abdomen, la parte media del oblicuo interno, el multífido, el diafragma, el piriforme y los músculos del suelo pélvico, presentan contracciones estabilizadoras anticipadas antes de realizar grandes movimientos. Estos músculos profundos están más cerca de los centros de rotación de la columna vertebral y de la articulación sacroilíaca, por lo que pueden ejercer una mayor fuerza de compresión sobre la articulación sacroilíaca.

Además, los músculos del suelo pélvico se oponen a los movimientos laterales de los huesos coxales, estabilizando así la posición del sacro entre los huesos coxales. Se ha demostrado que la estabilidad de la articulación sacroilíaca aumenta incluso con una ligera contracción muscular.
Incluso la actividad muscular en reposo, así como la contracción muscular activa, provoca la compresión de las superficies articulares de la articulación sacroilíaca.

La fascia toracolumbar

La fascia toracolumbar es importante porque ayuda a transferir la carga de la caja torácica a la pelvis y los miembros inferiores a través de la articulación sacroilíaca. Los ligamentos de la articulación sacroilíaca y muchos de los músculos circundantes interactúan con la fascia toracolumbar y se ha descrito como una «gran correa de transmisión».
La fascia toracolumbar es una fuerte aponeurosis compuesta por tres capas que extiende la región torácica hasta el sacro y separa los músculos paraespinales de los músculos de la pared abdominal posterior. La capa posterior lumbar (fascia lumbodorsal) de la fascia toracolumbar se une a:

• La fascia de los erectores espinales
• Oblicuo interno
• Serrato posterior inferior
• Ligamento sacrotuberoso
• Ligamento SI dorsal
• Posterior espina ilíaca
• Cresta sacra
• Rafe lateral

La capa superficial de la fascia toracolumbar suministra una superficie de fijación para varios músculos de las extremidades superiores y del tronco, incluyendo:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Se cree que el aumento de la tensión en la fascia toracolumbar puede conducir a un aumento de la compresión en la articulación sacroilíaca y, por tanto, a una mayor estabilidad.

La tensión de la fascia toracolumbar puede aumentarse de dos maneras:

1. Contracción de los músculos que se unen a la fascia toracolumbar.
2. Contracción del músculo erector de la columna y del multífido que «inflan» la fascia toracolumbar .

Efectos del embarazo sobre la forma y el cierre de la fuerza de la articulación sacroilíaca

Está bien documentado que durante el embarazo se producen cambios biomecánicos que pueden reducir la eficacia de la forma y el cierre de la fuerza. Varios factores diferentes pueden ser responsables de comprometer la estabilidad en la articulación sacroilíaca. Estos incluyen:

• Alteración de la postura y de la carga-carga
• Cambios en la tensión de la cápsula articular & ligamentosa
• Alteración de la longitud muscular y reducción de la fuerza muscular
• Poca coordinación muscular

Influencia del embarazo en las superficies articulares

A lo largo del embarazo, el peso del feto en desarrollo y del útero aumenta considerablemente. Se sugiere que, por término medio, la mayoría de las madres aumentarán aproximadamente 11 kg de peso. Esta carga adicional se lleva a cabo predominantemente en la parte delantera del cuerpo de la madre. Para compensar el aumento de la carga anterior, la mayoría de las madres adoptan una lordosis lumbar exagerada al estar de pie. A medida que la columna lumbar se mueve hacia una mayor extensión, el sacro se mueve hacia una mayor nutación. El resultado de esto es una mayor compresión en la articulación sacroilíaca en posturas erguidas.

Aumento de la lordosis en el embarazo debido al aumento de la carga anterior.

La mayor compresión articular ayuda al cierre de la forma. Sin embargo, si el exceso de compresión articular se produce durante un periodo de tiempo prolongado, la madre puede desarrollar cierta esclerosis en la articulación sacroilíaca, como la osteítis condensana illi. Los cambios escleróticos pueden causar dolor y sensibilidad en la articulación sacroilíaca, lo que repercute negativamente en el cierre de la forma. En la mayoría de los casos, los cambios escleróticos mejoran al cabo de unos meses después del parto. La bibliografía actual sugiere que los cambios escleróticos en la articulación sacroilíaca durante el embarazo se atribuyen probablemente al aumento de la tensión mecánica en la articulación. Sin embargo, otros autores han sugerido que la reducción del suministro de sangre al ilion y otros mecanismos podrían ser la causa principal de estos cambios.

Influencia del embarazo en los ligamentos de la articulación sacroilíaca

La progesterona y la relaxina son dos hormonas clave liberadas durante el embarazo. Ambas hormonas son responsables de aumentar la elasticidad de las fibras de colágeno en varias etapas del embarazo. La función de la relaxina y la progesterona es aumentar la extensibilidad de los ligamentos y el músculo liso para permitir que la pelvis se expanda más fácilmente para el nacimiento del bebé. Sin embargo, como estas hormonas se liberan a las 10 ó 12 semanas de embarazo, el cierre de la fuerza puede verse muy afectado. Esto se debe a que los ligamentos que atraviesan la articulación se vuelven laxos y, por tanto, no proporcionan la tensión suficiente para mantener la articulación en su posición óptima, especialmente durante el movimiento.

Existen numerosos estudios que sugieren que estas hormonas, en particular la relaxina, pueden provocar hipermovilidad en la articulación sacroilíaca durante el embarazo debido a un mal cierre de la fuerza. Sin embargo, una reciente revisión sistemática sugiere que la literatura que apoya esta teoría es contrastada, y actualmente no hay pruebas suficientes para afirmar claramente una relación directa entre el aumento de las concentraciones de relaxina y la hipermovilidad en la articulación sacroilíaca.

Además de los cambios hormonales, el aumento de la nutación en bipedestación también repercute en la tensión de los ligamentos. Los ligamentos posteriores que resisten la nutación se ven sometidos a una tensión excesiva. Esto puede provocar desgarros en las fibras de los ligamentos, lo que reducirá su eficacia para mantener una buena estabilidad en la articulación.

Influencia del embarazo en los músculos abdominales

Durante el embarazo, los músculos abdominales se estiran para dejar espacio al útero en crecimiento, lo que provoca un rápido alargamiento de estos músculos. Esto puede conducir a la pérdida de tono y fuerza muscular en la región abdominal, con una posición alargada que compromete la cantidad de tensión que un músculo puede producir. El debilitamiento del transverso del abdomen y de los oblicuos internos puede reducir la cantidad de tensión producida en la fascia toracolumbar, lo que resulta en una reducción de la fuerza de cierre a través de la articulación sacroilíaca. Sin embargo, se ha identificado que las fibras musculares esqueléticas añaden sarcómero a su longitud cuando se estiran durante periodos como tres semanas, como ocurre durante el embarazo, y por lo tanto evitan la reducción de la producción de fuerza máxima. Esto sugiere que no son los cambios en la longitud de los músculos abdominales los que principalmente reducen su fuerza durante el embarazo. Sin embargo, este estudio se realizó en animales y, por tanto, no está claro si los resultados pueden generalizarse a las fibras musculares esqueléticas humanas. La debilidad del transverso del abdomen también puede producirse tras una cesárea. Aunque los músculos abdominales no se cortan durante una cesárea, durante una incisión transversal se separa la aponeurosis, lo que provoca hematomas y distensión que pueden interrumpir el reclutamiento del transverso del abdomen.

En algunos casos, el músculo recto del abdomen puede estirarse tanto lateralmente que se separa de la línea alba; una condición conocida como diastasis recti abdominis. Esta afección es frecuente en las mujeres embarazadas, y la mayoría de las incidencias se producen durante el tercer trimestre y se mantienen durante el periodo inmediatamente posterior al parto. La afección parece ser más común en las mujeres con un tono abdominal deficiente antes del embarazo; sin embargo, se cree que todas las mujeres embarazadas están predispuestas a la diástasis de abdomen debido a los cambios hormonales y biomecánicos que experimentan durante el embarazo. El aumento de las hormonas maternas durante el embarazo provoca el reblandecimiento de la línea alba. El mayor estiramiento de la pared abdominal aumenta la tensión ejercida sobre este tejido ya debilitado, lo que predispone a la línea alba, y a los músculos que soporta, a un mayor riesgo de lesión; dejando el tejido susceptible de separarse. Una gran diastasis recti abdominis, o una distorsión de cualquiera de los músculos abdominales, puede perjudicar la función de la pared abdominal, incluido su papel en la postura y la estabilidad pélvica. Gilleard y Brown descubrieron que la capacidad de los músculos abdominales para sostener la pelvis contra la resistencia se veía comprometida en las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre, y en la mayoría de los casos permanecía así hasta al menos 8 semanas después del parto, en comparación con las capacidades previas al embarazo. Los autores observaron un cambio en los ángulos de inserción del recto abdominal durante el tercer trimestre y concluyeron que el cambio que esto provocó en la línea de acción del músculo dio lugar a las reducciones en la capacidad de función.

Rectus Abdominis

Rectus Diastasis

Influencia del embarazo en los cabestrillos musculares

La nutación pélvica que adoptan las embarazadas también puede influir en el cierre de la fuerza. La nutación continua provocará un acortamiento prolongado de los músculos responsables de la nutación y un alargamiento de los músculos responsables de la contranutación, según la teoría del emparejamiento antagónico. Si un músculo se acorta o se alarga, su producción de fuerza se verá comprometida. Algunos de los músculos responsables de la nutación son el erector espinal y el aductor mayor, y algunos de los músculos contranatura son el pectíneo, el aductor largo y corto y el dorsal ancho. Todos estos músculos contribuyen a las eslingas musculares que estabilizan la articulación sacroilíaca, por lo que es plausible que una reducción de la producción de fuerza de estos grupos musculares pueda reducir la estabilidad en la articulación sacroilíaca. El piriforme y los isquiotibiales también contribuyen a las bandas musculares que proporcionan el cierre de la fuerza y se sabe que se acortan durante el embarazo.

El multífido lumbar también contribuye a la nutación de la articulación sacroilíaca y, por tanto, puede debilitarse por la nutación prolongada de la pelvis. Como el multífido contribuye a la tensión de la columna toracolumbar, el debilitamiento de este músculo también puede actuar para reducir la fuerza de cierre de la articulación. La lordosis de la columna lumbar también puede provocar el debilitamiento de los músculos abdominales al cambiar el ángulo de su tracción, y el acortamiento de la fascia toracolumbar.

Nutación

Contra-nutación

Influencia del embarazo en los músculos del suelo pélvico

El embarazo y el parto vaginal pueden provocar una disfunción de los músculos del suelo pélvico, que se clasifican como músculos locales de soporte de la articulación sacroilíaca. Se cree que los cambios en la función del suelo pélvico como consecuencia del embarazo pueden ser el resultado de daños en los nervios, el músculo esquelético y los tejidos conectivos.

La bibliografía sugiere que durante el embarazo puede producirse un estiramiento o presión sobre el nervio pudendo como resultado del crecimiento del útero. El nervio pudendo es responsable de la innovación del músculo uterino y, por lo tanto, el estiramiento excesivo y el aumento de la presión sobre el nervio pueden provocar una disfunción del suelo pélvico como resultado de las interrupciones de la señalización neural. Esta neuropatía puede comenzar durante el embarazo y empeorar durante el parto, en el que pueden producirse más lesiones en el nervio que provoquen un mayor debilitamiento en los músculos del suelo pélvico.

Los cambios en la función de los músculos del suelo pélvico durante el embarazo también pueden ser consecuencia de la influencia de los cambios hormonales en los músculos lisos. El aumento de los niveles de progesterona presentes en el organismo durante el embarazo provoca la relajación de los músculos del suelo pélvico y la reducción de la excitabilidad muscular para evitar la contracción uterina. Esto puede provocar un aumento del estiramiento y, por tanto, un debilitamiento de los músculos del suelo pélvico. La relaxina también provoca la remodelación del tejido conectivo, con una remodelación considerable en el cuerpo uterino, el cuello uterino y el tejido perineal al final del embarazo y en el parto, reduciendo la resistencia a la tracción de los tejidos.

Se sugiere que el tipo de parto al que se somete una mujer también puede afectar a la función del suelo pélvico y, por tanto, a la contribución del grupo muscular a la estabilidad de la articulación sacroilíaca. Durante los partos vaginales, los músculos del suelo pélvico se estiran al máximo para permitir que la cabeza y los hombros del bebé salgan de la vagina, y el músculo pubovisceral se estira más de tres veces su longitud de reposo durante la segunda fase del parto. Esto puede provocar el desgarro de los ligamentos de soporte y el debilitamiento de los músculos del suelo pélvico, que puede ir desde una debilidad menor hasta la incapacidad de sostener los órganos pélvicos, con el consiguiente prolapso de los órganos pélvicos. El daño muscular provocado por los desgarros vaginales y la episiotomía durante el parto también puede provocar cicatrices, especialmente en el músculo puborrectal. Se ha informado de que esto perjudica las contracciones musculares o incluso las inhibe por completo. Los estudios sugieren que los partos vaginales que requieren la ayuda de instrumentos como fórceps causan la disfunción más importante de los músculos del suelo pélvico (MacLennon et al, 2000). Se sugiere que existen diferencias en la función del suelo pélvico tras el parto entre las mujeres que han tenido partos vaginales y las que han tenido cesáreas. Un estudio realizado por Pool-Goudzwaard et al, descubrió un debilitamiento de las contracciones del suelo pélvico tras los partos vaginales en comparación con las cesáreas, que se caracterizaban por una disminución de la resistencia muscular. Sin embargo, existe un conflicto en la literatura, ya que MacLennon et al. identificaron que, aunque existe una menor prevalencia de disfunción del suelo pélvico tras una cesárea en comparación con el parto vaginal, no había una diferencia significativa entre los dos modos de parto. Esto fue apoyado por, lo que sugiere que el trabajo de parto es la causa de los trastornos del suelo pélvico, independientemente del modo de parto.

Es probable que la inestabilidad de la articulación sacroilíaca, y el dolor pélvico resultante, tenga una causa multifactorial con la contribución de más de una de las estructuras señaladas. Se cree que la inestabilidad funcional de la pelvis es una de las causas del dolor de la cintura pélvica que experimentan entre el 14 y el 33% de las mujeres embarazadas. Sin embargo, es posible que algunas mujeres embarazadas sean capaces de compensar la reducción de la fuerza de cierre en la articulación sacroilíaca consiguiendo mantener una buena función del suelo pélvico. La literatura ha sugerido que la intervención fisioterapéutica puede ser un tratamiento eficaz para mejorar la estabilidad de la articulación sacroilíaca tras las alteraciones debidas al embarazo o al parto.

Para más información sobre la evaluación y el tratamiento disponibles, véase el dolor pélvico relacionado con el embarazo y el dolor lumbar en el embarazo.

1. 1.0 1.1 1.2 Palastanga N, Field D y Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function. 5ª edición. 2006. Elsevier Ltd.
2. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D y Vilensky J.A. The Sacroiliac Joint: Anatomía, fisiología y significado clínico. Pain Physician. 2006;9:61-68
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Cohen S.P. Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment. Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
4. 4.0 4.1 4.2 Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S y Sole G. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotor control of the lumbopelvic spine. Una revisión sistemática. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
5. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. El valor predictivo de la prueba de presión de la base sacra en la detección de tipos específicos de disfunción sacroilíaca. Journal of Chiropractic Medicine 2007: 6, 45-55
6. 6,0 6,1 6,2 6,3 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. Relación entre forma y función en la articulación sacroilíaca. Parte 1: Aspectos anatómicos clínicos. Spine 1990a; 15(2): 130-132
7. SI Bone. Anatomía, biomecánica y prevalencia de la articulación SI. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. La fascia toracolumbar: anatomía, función y consideraciones clínicas. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 Pool-Goudzwaard A.L, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders C. J & Mens J.M.A. Estabilidad lumbopélvica insuficiente: un enfoque clínico, anatómico y biomecánico del dolor lumbar ‘a-específico’. Manual Therapy. 1998; 3(1): 12-20
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Liebenson C. The relationship of the sacroiliac joint, stabilization musculature, and lumbo-pelvic instability. Journal of bodywork and movement therapies 2004:8:43-45.
11. 11.0 11.1 Takasaki H, Iizawa T, Hall T, Nakamura T, Kaneko S. The influence of increasing sacroiliac joint force closure on the hip and lumbar spine extensor muscle firing pattern. Manual Therapy; 2009:14:5: 484-489.
12. 12.0 12.1 Harrison DE, Harrison DD & Troyanovich SJ. La articulación sacroilíaca: una revisión de la anatomía y la biomecánica con implicaciones clínicas. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1997; 20;607-617.
13. 13.0 13.1 13.2 Van Wingerden JP, Vleeming A, Buryuk HM, Raissadat. Estabilización de la articulación sacroilíaca in vivo: verificación de la contribución muscular al cierre de la fuerza de la pelvis. European Spine Journal 2004.
14. Vleeming A, Volkers ACW, Snijder CJ, Stoeckart R. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Parte 2: Aspectos biomecánicos. Spine 1990b; 15(2):133-136
15. Snijder CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Parte 1: Biomecánica del autoapoyo de las articulaciones sacroilíacas y su importancia para el tratamiento y el ejercicio. Journal of Clinical Biomechanics 1993a; 8:295-301
16. Woodley S.J. & Mercer S.R. Anatomía en la práctica: el ligamento sacrotuberoso. NZ Journal of Physiotherapy 2005 33:(3); 91-94
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Vleeming A, De Vries H.J, Mens J.M.A & Van Wingerden J.P. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81; 430-436
18. Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Bӧhme J & Spanel-Borowski K. El sacrotuberoso y el ligamento sacroespinoso – Una reconstrucción virtual. Ann Anat 2009: 191; 417-425.
19. Bechtel R. Physical characteristics of the axial interosseous ligament of the human sacroiliac joint. The Spine Journal 2001: 1; 255-259
20. Pool-Goudzwaard A, HoekvanDijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C & Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics 2003; 18: 99-105
21. 21.0 21.1 21.2 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. La articulación sacroilíaca: una visión general de su anatomía, función y posibles implicaciones clínicas. Journal of Anatomy 2012:221:6:537-67
22. 22,0 22,1 Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijers CJ. Análisis biomecánico de la reducción de la carga de cizallamiento de la articulación sacroilíaca mediante la optimización de las fuerzas del músculo pélvico y del ligamento. Ann Biomed Eng 2008; 36:3: 415-424
23. 23.0 23.1 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The Relationship Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002:27:4:399-405.
24. 24,0 24,1 Ireland ML, Ott SM. Los efectos del embarazo en el sistema musculoesquelético. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
25. 25.0 25.1 Ritchie JR. Consideraciones ortopédicas durante el embarazo. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
26. Liebetrau A, Puta C, Schinowski D, Wulf T, Wagner H. ¿Existe una correlación entre el dolor de espalda y la estabilidad de la columna lumbar en el embarazo? Una hipótesis basada en un modelo. Schmerz 2012;26(1):36-45
27. Norris CM. Estabilidad de la espalda: Integrando la ciencia y la terapia. 2ª edición. USA. 2008
28. 28.0 28.1 Mantle J, Haslam J, Barton S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. 2nd Edition. London: Elseiver Limited, 2004.
29. 29.0 29.1 Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatology International 2009;30:293-296
30. Nicholas G. Demy osteitis condensans ilii. Lancet 1975;305(7916): 1135-1136
31. Hare HF, Haggart GF. Osteitis condensans ilii. Journal of American Medical Association 1945;128:723-727
32. Ritchie JR. Consideraciones ortopédicas durante el embarazo. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
33. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Bussey M.D. Dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo y su relación con los niveles de relaxina durante el embarazo: una revisión sistemática. European Spine Journal 2012;21:1769-1776
34. 34,0 34,1 34,2 34,3 34,4 34,5 34,6 Gilleard W, Brown M, Structure and Function of the Abdominal Muscles in Primigravid Subjects during Pregnancy and the Immediate post-birth period. Physical Therapy 1996;76(7):750-762
35. 35.0 35.1 DiFiore, F. The Complete Guide to Postnatal Fitness. Tercera edición. London: A and C Black Publishers Ltd. 2010. p27.
36. 36.0 36.1 Ricci S, Kyle T. Maternity and Paediatric Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
37. 37,0 37,1 37,2 37,3 Boissonnault J, Blaschak, M. Incidencia de la Diastasis Recti Andominis durante la edad fértil. Physical Therapy Journal 1988;68:1082-1086.
38. Noble E. Essential exercises for the childbearing year. Edición 2. Boston: Houghton Miffin Co. 1982. p858-63
39. Knudson D. Fundamentals of Biomechanics. Second Edition. Nueva York: Spinger. 2007.
40. Franklin, E. Dynamic Alignment through Imagery. Second Edition. Leeds: Human Kinetics. 2012. p185.
41. 41.0 41.1 Sjodah J. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function . Linkoping: Universidad. Linkoping. 2010.
42. 42.0 42.1 Howard F, Perry C, Carter J, El-Minawi A. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000 p365.
43. Carriere B, Feldt CM. The Pelvic Floor. New York: Thieme. 2006
44. 44.0 44.1 Schussler B, Laycock J, Norton P, Stranton S. Pelvic Floor Re-education: Principle and Practice. Londres: Springer. 1994. p106-7.
45. Viktrup L, Lose G, Lower urinary tract Symptoms 5 years after the first delivery. Int Urogynecol J 2000;11: pp 336-340.
46. Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J. Midwifery preparation for practise. Second Edition. Chatswood: Churchill Livingstone Elsevier. 2010. p407.
47. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
48. Lee D. The Pelvic Girdle: An integration of clinical expertise and research. Cuarta edición. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2011.
49. Kassai K, Perelli K. The bathroom Key: Poner fin a la incontinencia. New York: Bang Printing. 2012.
50. 50.0 50.1 Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Viethout M, Mulder P, Pool J, Snijders C, Stoeckart R. Relación entre el dolor lumbar relacionado con el embarazo, la actividad del suelo pélvico y la disfunción del suelo pélvico. Revista Internacional de Uroginecología 2005;16: pp 468-474.
51. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
52. Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. ¿Previene el parto por cesárea la incontinencia anal? Obstetrics and Gynecology 2003;101(2):305-312.
53. Perkins J, Hammer R, Loubert P. Identification and Management of pregnancy-related low back pain. Journal of Nurse-Midwifery 1998;43(5): 331-340.
54. Sjodah J. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function . Linkoping: Universidad. Linkoping. 2010.
55. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Spine 2004;29(4):351-359