Tratamiento / Manejo

No operativo

Las indicaciones para el manejo no operativo se reservan para fracturas estables, mínimamente desplazadas y no articulares. El tratamiento consiste en la colocación de una rodillera con bisagra, haciendo hincapié en la amplitud de movimiento inmediata para evitar la rigidez y en no soportar peso durante seis semanas. Otras indicaciones son los pacientes no ambulatorios con comorbilidades importantes que presentan un riesgo anestésico/quirúrgico significativo. El tratamiento consiste en el entablillado, la colocación de férulas o la tracción esquelética para evitar el acortamiento. Las complicaciones incluyen úlceras de decúbito, tromboembolismo venoso y pérdida considerable de la función de la rodilla. Debido a estas complicaciones devastadoras, los estudios apoyan la intervención quirúrgica incluso para el paciente no ambulatorio.

Se debe ofrecer profilaxis química a todos los pacientes elegibles para disminuir el riesgo de tromboembolismo venoso, tan pronto como sea posible. La población de edad avanzada, especialmente, corre el riesgo de sufrir una elevada mortalidad y una mala calidad de vida. Debe iniciarse inmediatamente una conversación temprana con los pacientes, en términos no equívocos, sobre la muerte y la pérdida de autonomía. Los tratamientos quirúrgicos con el papel en el control del dolor no es una contraindicación para la paliación. Los profesionales que no estén formados o no se sientan cómodos deben buscar ayuda para apoyar a los pacientes, a la familia y a los miembros del equipo.

Fijación externa

La fijación externa es una medida temporal para la pronta restauración y estabilización de la longitud, la alineación y la rotación de la extremidad hasta que el tejido blando pueda tolerar la fijación interna. Las indicaciones para la fijación externa incluyen las heridas abiertas, el escaso potencial de cicatrización de la piel y los pacientes demasiado inestables para tolerar la fijación quirúrgica interna. Las complicaciones incluyen la infección del tracto del clavo, la infección profunda, la pérdida de la reducción, la mala unión y la rigidez de la rodilla. Los médicos deben evitar la colocación de clavos en la zona de fijación interna planificada si es posible.

Fijación interna de reducción abierta

Las opciones para la fijación interna de reducción abierta incluyen la placa de cuchilla angular fija, la placa condilar de barril deslizante, la placa de contrafuerte condilar y la placa de bloqueo. Las indicaciones para la fijación interna de reducción abierta incluyen el desplazamiento de la fractura, las fracturas intraarticulares y las fracturas que no se han unido. Los objetivos son la reducción anatómica de la superficie articular, el restablecimiento de la alineación, la longitud y la rotación de la extremidad con la preservación de la vascularidad. La determinación habitual de la exposición quirúrgica y el implante de elección dependen de la configuración de la fractura y de las preferencias del cirujano.

La reducción precisa de la fractura es fundamental para obtener resultados satisfactorios; esto puede lograrse mediante métodos directos o indirectos. La reducción indirecta de la fractura ofrece algunas ventajas gracias a la mínima extirpación del tejido blando que mejora la biología de la fractura. Algunos ejemplos de métodos de reducción indirecta son la tracción manual, las pinzas de reducción puntiagudas, el distractor femoral universal y el uso de la placa periarticular para reducir el hueso a la placa de contorno anatómico con tornillos. Esto último puede lograrse utilizando primero tornillos corticales para ayudar a reducir el hueso a la placa, seguidos de tornillos de bloqueo para crear un dispositivo angulado fijo que aumente la estabilidad. Una combinación de métodos directos e indirectos también es una opción. En el caso de las fracturas de tipo B y C de la OTA 33 con desplazamiento intraarticular, puede utilizarse una artrotomía lateral para la reducción anatómica directa de la articulación y la restauración de la superficie articular, seguida de la reducción indirecta del bloque articular al eje femoral. El uso de la fluoroscopia para referenciar la línea de Blumensaat puede ayudar a la colocación de la placa en el fémur distal. Al colocar los tornillos más distales y posteriores, si la placa está demasiado dorsal a la línea de Blumensaat, el tornillo tiene un alto riesgo de violar la muesca intercondilar.

Placa de cuchilla y placa condilar de barril deslizante

La placa de cuchilla de 95 grados es un implante útil para la fijación de fracturas de patrones OTA 33 tipo A, así como para la estabilización de maluniones y no uniones. La colocación de la placa de pala es a menudo un procedimiento técnicamente exigente porque deben corregirse simultáneamente tres planos. Puede producirse una mala alineación condilar si el cincel y la placa se colocan de forma incorrecta. Las placas condilares de barril deslizante son dispositivos basados en el tornillo de compresión utilizado para las fracturas de cadera. Estos dispositivos permiten aplicar la compresión a través de los cóndilos femorales. Permiten una mejor adquisición en el hueso osteoporótico y sólo necesitan dos planos de corrección en comparación con la placa de cuchilla. Las posibles desventajas de esta construcción son su tamaño voluminoso y la necesidad de extraer una gran cantidad de hueso del cóndilo femoral lateral. Debido a su tamaño voluminoso, la placa puede causar síntomas en el hardware y en la rodilla. Los estudios clínicos han mostrado en general buenos resultados con los dispositivos de placa angulada fija y placa condilar de barril deslizante, con un 82% de resultados entre satisfactorios y excelentes a los 9,5 años para la placa condilar y un 81% de resultados buenos o excelentes para el tornillo condilar dinámico. Un estudio reciente que comparaba el sistema de estabilización menos invasivo (LISS) con las placas condilares de barril deslizante mínimamente invasivas en el tratamiento de la OTA 33 tipo A1 a C2 concluyó que no había ninguna ventaja para los diseños de placas de bloqueo.

Placa de contrafuerte condilar

Una placa de contrafuerte condilar utiliza múltiples tornillos de retardo para el tratamiento de las fracturas condilares. Las ventajas de estas placas permiten el tratamiento de las fracturas OTA 33 tipo B. Las desventajas de estas placas son que no son un dispositivo de ángulo fijo y, por lo tanto, dependen de la fricción de la interfaz hueso-placa. Debido al eje mecánico excéntrico del fémur, puede producirse un aflojamiento de los tornillos, causando la típica deformidad en varo.

Placas de bloqueo

Las placas de bloqueo se han convertido más recientemente en el caballo de batalla para la fijación interna de reducción abierta. Los diseños modernos de placas tienen varias opciones de fijación de tornillos, incluidos tornillos unicorticales o bicorticales, tornillos canulados de bloqueo y sin bloqueo, tornillos sólidos de bloqueo y accesorios de dispositivos de orientación radiotransparentes que permiten la fijación percutánea. Los tornillos de bloqueo ofrecen ventajas porque cada tornillo es un dispositivo de ángulo fijo, lo que aumenta la estabilidad de la construcción al asegurar la placa en múltiples puntos y eliminar el movimiento en la interfaz placa-hueso. Los estudios han demostrado que las placas de bloqueo son biomecánicamente superiores a las placas de pala tanto en lo que respecta a la carga cíclica como a la resistencia final. Estudios recientes demuestran unas tasas de fracaso aceptables del 9,3% para las placas de compresión lateral. Las técnicas quirúrgicas actuales recomiendan utilizar una placa más larga cuando sea posible, con una distribución equilibrada de los tornillos en el segmento proximal. No se debe rellenar más del 50% de los orificios disponibles en el segmento proximal cuando se utiliza el modo puente. Los factores de riesgo para el fracaso de la fijación incluyen la fractura de alta energía con conminución metafisaria, la mala reducción de la fractura, la mala posición de la placa y la carga temprana de peso antes de la unión radiográfica.

Clavado intramedular

La fijación con clavos intramedulares tiene la ventaja de proporcionar una construcción estable con una mínima alteración de las partes blandas y el periostio. Existen opciones anterógradas y retrógradas en función de las características de la fractura. Las perlas para el éxito del enclavado intramedular incluyen la obtención de un punto de partida óptimo para pasar la fresa y el mantenimiento de la reducción durante todo el procedimiento. Pueden colocarse tornillos de bloqueo en el fragmento proximal o distal para guiar la trayectoria del clavo y obtener una reducción satisfactoria.

Clavado anterógrado

El clavado anterógrado es una buena opción para las fracturas extraarticulares de tipo A de la OTA 33 y algunas fracturas de tipo C1 y C2. Las ventajas del enclavado anterógrado incluyen la posibilidad de tratar con un solo dispositivo las fracturas ipsilaterales de fémur con fracturas supracondíleas de fémur asociadas. Las contraindicaciones relativas al enclavado anterógrado incluyen las fracturas OTA 33 tipo B3 y C3.

Clavado retrógrado

El enclavado retrógrado es una opción viable para el tratamiento de las fracturas distales del fémur. Las ventajas del enclavado retrógrado incluyen: el clavo intramedular es un dispositivo que comparte la carga en comparación con la fijación con placa, el clavo puede insertarse a través de incisiones más pequeñas que causan menos alteración de los tejidos blandos, y permite el tratamiento de fracturas ipsilaterales de cadera y tibia en el paciente politraumatizado. Los clavos retrógrados de longitud estándar deben extenderse hasta el nivel del trocánter menor para evitar un elevador de tensión en la región subtrocantérica. Los nuevos implantes con opciones para la fijación de múltiples tornillos distales permiten la restauración de la superficie articular para las fracturas intraarticulares simples. Los estudios biomecánicos demuestran que el número, la orientación de los tornillos de bloqueo distal y la calidad de la adquisición del tornillo distal son componentes esenciales para determinar la resistencia de un clavo. Un estudio reciente concluyó que los clavos intramedulares podrían tener resultados superiores en comparación con los dispositivos de placa de bloqueo anatómica para las fracturas del fémur distal. Las desventajas potenciales del enclavado retrógrado incluyen la sepsis de la rodilla, el dolor patelofemoral y la metalosis sinovial por la rotura del clavo o del tornillo. Las fracturas OTA 33 tipo C3 con conminución grave pueden no ser óptimas para la estabilización con un clavo.

Cemento óseo e injertos óseos

El cemento óseo puede ser un complemento útil para la fijación interna estable de fracturas supracondíleas de fémur distal con osteoporosis grave. Ha habido estudios que han demostrado buenos resultados con el cemento óseo para las fracturas de fémur distal en pacientes osteoporóticos que presentan extensión intraarticular. Los injertos óseos son opciones reconstructivas razonables para los pacientes que presentan una pérdida ósea masiva. Los injertos óseos también son opciones para el tratamiento de las no uniones asépticas.