Introducción

La pancreatitis aguda es una enfermedad relativamente frecuente en las mujeres embarazadas (1/1500-4500 embarazos), y la mayoría están relacionadas con cálculos biliares (70%) debido a efectos litogénicos hormonales.1 Asimismo, otras causas, como la hipertrigliceridemia (20%), y otras menos comunes, como el hiperparatiroidismo, la autoinmunidad o los elementos tóxicos, pueden desencadenar síntomas de pancreatitis aguda en las embarazadas. Su progresión puede ser fatal; se documentaron pérdidas fetales de hasta el 4,7% en una serie de 34 casos.1

Nuestra revisión tuvo como objetivo determinar la epidemiología de la pancreatitis aguda en mujeres embarazadas, el tratamiento realizado y el resultado en términos de morbilidad y mortalidad materna e infantil asociada en nuestro centro.

Pacientes y Método

Realizamos un estudio retrospectivo desde diciembre de 2002 hasta agosto de 2009, mediante la búsqueda de diagnósticos con los términos «embarazo», «embarazada», «pancreatitis» en la base de datos CIM-9 de nuestro hospital. Se revisaron las historias clínicas escritas y electrónicas, y se intentó contactar telefónicamente con las pacientes de las que no se disponía de datos del estudio para recabar información. Se realizó un análisis descriptivo de los datos, incluyendo: filiación, estado del embarazo, pruebas diagnósticas, estadificación de la gravedad de la pancreatitis con la escala de Ransom2 o la puntuación de Balthazar3, cambios clínicos, intervención quirúrgica e interrupción del embarazo.

Resultados

Desde diciembre de 2002 hasta agosto de 2009, se registraron un total de 16549 nacimientos en nuestro centro. Sin embargo, sólo se notificaron 19 pacientes con episodios de pancreatitis aguda, lo que representa 1,15/1000 embarazos. El total de pancreatitis agudas, según la base de datos, en ese periodo fue de 1778 casos, lo que significa que la pancreatitis aguda en embarazadas fue del 1,06%. Los datos obtenidos se recogen en la Tabla 1. Los síntomas de pancreatitis se produjeron principalmente durante el tercer trimestre (52,65%). La etiología más frecuente fue la biliar en el 85% de los casos (16/19). En el 15% restante, se atribuyó un caso secundario a la hiperlipidemia, uno idiopático y otro posiblemente de origen biliar (paciente con colecistectomía previa al embarazo). Asimismo, se comprobó que el 100% de las embarazadas que tuvieron un episodio de pancreatitis aguda durante el primer trimestre del embarazo, volvieron a ingresar posteriormente por el mismo motivo. Sin embargo, las pacientes que experimentaron un episodio de pancreatitis aguda en el segundo o tercer trimestre tuvieron una recaída en el 50% de los casos durante el embarazo. Una paciente sufrió una pancreatitis aguda que coincidió con el parto y el posparto inmediato. En general, encontramos que el 52,6% de las pacientes volvieron a ingresar en nuestro hospital por recidiva de los episodios de pancreatitis.

La estancia media de los pacientes fue de 16.9 días por episodio de pancreatitis aguda.

Métodos de diagnóstico

Para todos los casos, el diagnóstico de pancreatitis aguda fue clínico y analítico; la media de amilasa sérica en el momento del diagnóstico fue de 1091IU/l (rango: 181-4600IU/l). Los métodos de imagen utilizados para el diagnóstico y la estadificación de la gravedad fueron la ecografía abdominal, la colangiografía por resonancia magnética nuclear (CPRM) y la tomografía computarizada (TC) abdominal. La ecografía abdominal se realizó en el 100% de las pacientes. El 26% de las embarazadas se sometió también a una CPRM. El 21% de las pacientes (no coincidente con la CPNM) se sometió también a TC abdominal; todos los casos se encontraban en el tercer trimestre del embarazo, y las pacientes con peor estado general. Estos datos se muestran en la tabla 2.

Clasificación de la gravedad del episodio de pancreatitis

Para clasificar el episodio de pancreatitis aguda se utilizó la escala de Ransom4 al ingreso (edad >55; leucocitosis >16000/mL; glucemia >200mg/dL; GOT >250IU/mL; LDH >350IU/mL), y se aplicó de nuevo a las 48h. (descenso del hematocrito >10%; aumento de la urea >1,8mg/dL; calcemia

mg/dL; pO2 mmHg), encontrando que la puntuación al ingreso era ≤2 en todos los casos (mortalidad h, era =0 en el 94,7% de los casos. En los casos en los que se realizó TAC (21%), se encontró pancreatitis grado A de Balthazar (páncreas normal) en 2 pacientes, grado C (inflamación peripancreática) en una paciente y grado D (colección pancreática) en otra paciente embarazada.Tratamiento

Se administró tratamiento antibiótico a 31.57% (7/19) de las pacientes, todas en el segundo y tercer trimestre, con indicación clara sólo en 3 casos: un caso de sospecha de colecistitis asociada, un caso de pancreatitis acalculosa con bacteriemia relacionada con la sonda de alimentación parenteral y un caso de pancreatitis de grado D por TC abdominal según la clasificación de Balthazar. Se administró nutrición parenteral total en el 26,3% (5/19) de los pacientes. Tres pacientes coincidieron con ambos regímenes de tratamiento (Tabla 2). Sólo una paciente requirió ingreso en la unidad de cuidados críticos (la paciente que desarrolló una bacteriemia relacionada con el catéter).

El tratamiento quirúrgico consistió en 3 colecistectomías laparoscópicas durante el embarazo, todas ellas en el segundo trimestre (semana 19 y semana 23 en nuestro centro por abordaje laparoscópico, y en la semana 20 en otro hospital). No se produjeron complicaciones postoperatorias en las embarazadas intervenidas. Los casos fueron tratados médicamente en el primer y tercer trimestre. Una paciente fue operada en el posparto inmediato (tercer día), y otras 6 pacientes después de este periodo. Del resto de pacientes, 5 casos aún no se han sometido a la colecistectomía, y 3 pacientes están ilocalizables. Una embarazada ingresada por pancreatitis aguda había sido sometida a colecistectomía.

Morbilidad y mortalidad fetal

La morbilidad y mortalidad fetal fue nula (0%) en las pacientes quirúrgicas, antes del embarazo, durante el embarazo y en el posparto.

El 57,9% de las embarazadas (11/19) tuvieron partos normales al final del embarazo. Sin embargo, el 26,3% (5/19) requirieron una cesárea: 3 pacientes por sospecha de sufrimiento fetal; una por fracaso en la inducción a las 41 semanas de embarazo, y un caso de desprendimiento de placenta y eclampsia. El resultado fetal fue correcto en todas las cesáreas. Un caso en uno de los partos normales tuvo un peso bajo para la edad gestacional. A pesar de todos los intentos y métodos de localización de las pacientes, se desconoce el resultado final del embarazo de 3 casos (Tabla 2).

Discusión

Nuestro centro es un hospital de referencia para una población y área geográfica específica, al que se remiten una gran variedad de pacientes de diferentes áreas, entre las que se encuentran las embarazadas con patología abdominal quirúrgica.

Las embarazadas que sufren pancreatitis aguda representan un reto diagnóstico y terapéutico, ya que un retraso en el diagnóstico y tratamiento puede tener graves implicaciones para la viabilidad materno-fetal.5 La pancreatitis en mujeres embarazadas se ha producido en 1,15/1000 embarazos registrados en nuestro centro. Uno de los aspectos importantes de la pancreatitis aguda en la embarazada es la repetición del mismo episodio durante el embarazo. El riesgo de recurrencia de la pancreatitis aguda es alto, pero similar al comentado en estudios previos; en nuestra serie, el 52,6% de las pacientes lo presentaron. Swisher et al.6 describieron un riesgo de recurrencia del 92% en el primer trimestre, del 64% en el segundo y del 44% en el tercero, con un 50% global para la pancreatitis. Duphar7 indicó un 23% de reingresos. Posiblemente, este hecho plantearía la necesidad de una CL durante el embarazo.

Para el diagnóstico de la pancreatitis, la historia clínica y los parámetros sanguíneos elevados, como la amilasa pancreática, son obligatorios.5 La ecografía abdominal es una buena prueba para detectar lodos y cálculos en la vesícula, pero no en la vía biliar, para proteger al feto o al embrión de la irradiación. Una modalidad, como la ecografía endoscópica (exploración bajo sedación), tiene un valor predictivo cercano al 100%, pero no se ha utilizado en nuestro centro; en su lugar utilizamos la CPNM. La TC abdominal se utiliza ampliamente para obtener el índice de gravedad de la pancreatitis según la puntuación de Balthazar, pero no se recomienda en las embarazadas, debido a la radiación ionizante.8 Sin embargo, en el 21% de nuestras embarazadas, la TC se realizó fuera del periodo de organogénesis fetal (primer trimestre). Algunos estudios han señalado la importancia de clasificar la pancreatitis aguda por las imágenes generadas por la TC abdominal. En nuestros pacientes, la mayoría de los episodios fueron pancreatitis leves sin necrosis glandular.

Una modalidad importante de tratamiento de la pancreatitis aguda es la reposición de electrolitos con o sin antibióticos. En nuestra serie, aunque en la mayoría de los casos el grado de pancreatitis aguda fue leve, se administró terapia antibiótica al 31,57% de los pacientes; sólo se recomendó en los casos de sobreinfección documentada.9,10

Dado el número de recidivas de pancreatitis aguda en mujeres embarazadas, especialmente las que se diagnostican en el primer trimestre, el equipo multidisciplinar que las trata debe considerar la cirugía como alternativa a la posible recidiva de consecuencias imprevisibles. El mejor momento para la cirugía es el segundo trimestre (13-26 semanas), ya que el riesgo de aborto o parto prematuro es inferior al 5%. Durante el primer trimestre, los posibles efectos de los fármacos utilizados durante la anestesia de la paciente pueden llegar a perjudicar la organogénesis del feto y producir hasta un 12% de abortos. En estos casos es necesario tener cierta precaución. Durante el tercer trimestre, el 40% de las pacientes pueden experimentar un parto inesperado.11

Las recomendaciones incluyen tener en cuenta que el 52,60% de las pacientes con pancreatitis biliar habían experimentado episodios antes del embarazo, y que se conoce la reducción del riesgo de nuevos episodios tras la colecistectomía (del 76% al 5%)11,12; el sentido común indica el beneficio de la cirugía para las mujeres jóvenes que desean un embarazo.

En nuestro hospital no hemos tenido la necesidad de realizar otros procedimientos para tratar la pancreatitis biliar aguda, como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (nuestras guías y las de otros sitios sólo la recomiendan para casos de coledocolitiasis)12 o la colecistostomía (percutánea o quirúrgica guiada por ecografía), o el drenaje nasobiliar13,14.

Dado que este estudio es un análisis retrospectivo, conlleva algunas limitaciones, ya que algunos casos se han perdido en el seguimiento, y tras varios intentos telefónicos de contactar con las pacientes, no hemos podido conocer el resultado del final del embarazo ni si estas pacientes fueron sometidas a cirugía de colecistectomía laparoscópica.

Conclusión

La pancreatitis aguda en la mujer embarazada tiene un curso clínico con baja morbilidad y mortalidad. La causa más frecuente son los cálculos biliares. Existe una alta tasa de recurrencia de episodios durante el embarazo, lo que implica la necesidad de evaluar a la paciente y proponer una LC en casos seleccionados durante el embarazo.

Conflicto de intereses

Ninguno.