Introducción

La escápula lateral (vista en «Y») del hombro es una de esas vistas «emblemáticas» que los radiógrafos abordan de diversas maneras. Las técnicas pueden dividirse en AP y PA. Las técnicas pueden dividirse además según la posición del brazo del paciente. El mejor enfoque es el que funciona para usted y logra los objetivos de imagen. Tenga en cuenta que he presentado casi todas las imágenes como un hombro derecho – esto es para facilitar la comparación solamente. Esta página considera las técnicas radiográficas de la escápula lateral en un contexto de trauma – la información sobre los objetivos y las técnicas de la vista de salida del hombro no se consideran específicamente.

La proyección lateral de la escápula necesita un contexto clínico

La radiografía se realiza mejor con un contexto clínico en mente – la proyección lateral de la escápula no es una excepción a este principio general. Una proyección lateral de la escápula en un traumatismo es completamente diferente a una proyección de Neers (salida) tanto en su técnica como en sus objetivos. Si se comprende la anatomía y la posible patología, la radiografía tendrá más sentido.

Anatomía

El acromion y la coracoides forman una «Y» o «signo de la paz» con el cuerpo de la escápula. La cabeza del húmero debe estar normalmente centrada en el centro de la forma de «Y», como se muestra. El acromion y el extremo distal de la clavícula forman un «techo» sobre la articulación del hombro y evitan el desplazamiento superior de la cabeza del húmero. Un grupo de músculos y sus tendones conocidos como el manguito de los rotadores rodean el hombro y contribuyen al movimiento del húmero

El enfoque PA

Todas estas imágenes están tomadas con el paciente en posición oblicua PA. Podrían realizarse igualmente en la posición AP

Mano en la cadera	Brazo al lado	Técnica «Napoleón»
<a class=»external» href=»http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover» rel=»nofollow» target=»_blank»>Sheila Bull. Skeletal Radiography: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=»external» href=»http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover» rel=»nofollow» target=»_blank»>Edición: 2, Publicado por Toolkit Publications, 2005</a>
El inconveniente de esta posición es que el tórax del paciente está en una posición muy lateral. Esta posición requiere una mayor exposición radiográfica que las otras dos técnicas.	Esta posición superpone el húmero del paciente sobre el cuerpo de la escápula. Esto no es ideal para la radiografía de trauma en la que se intenta conseguir una vista sin obstáculos de la escápula (está bien para la vista de Neer)	Esta es mi posición lateral preferida de la escápula. Para la escápula izquierda, pediría al paciente que colocara su mano izquierda en el hombro derecho como se muestra (aducción cruzada del brazo). La escápula izquierda tiende a rodar en la posición lateral con muy poca rotación del pecho. La fotografía está tomada de un libro de texto titulado «Análisis de imágenes radiográficas». La posición parece demasiado lateral. También cuestionaría el término «adecuado». Aunque esta es mi posición preferida, hay otras técnicas de posicionamiento legítimas dependiendo de sus objetivos.

Angulación caudal

¿Cuándo utilizar la angulación caudal y cuánto? La cantidad de ángulo caudal que se debe utilizar es una cuestión de práctica y juicio. Es prudente errar en el lado de demasiado ángulo caudal en lugar de demasiado poco

El enfoque AP en posición supina

Los pacientes traumatizados a menudo se presentan en posición supina con poco margen de movimiento de cualquier tipo. Para conseguir una escápula lateral en un paciente en posición supina, se hace rodar al paciente con el lado afectado hacia arriba y se inserta una esponja de posicionamiento triangular. Este enfoque puede ser muy difícil por diversas razones:

• si el paciente no puede adoptar la posición de Napoleón, se requerirá una rotación considerable del paciente para lograr una verdadera posición lateral de la escápula
• si se emplea una técnica sin rejilla, la imagen puede degradarse por falta de contraste
• si se emplea una rejilla fija, el corte de la rejilla es un problema común
• el paciente puede ser incapaz/no estar dispuesto a ser rodado

La respuesta a veces es utilizar una vista alternativa- IS o SI
Con el fin de minimizar la rotación del paciente necesaria para lograr una verdadera posición AP, haga que el paciente adopte la posición «Napoleón»

Brazo afectado del paciente en posición neutra en	Brazo afectado del paciente en posición «Napoleón»
Con el brazo del paciente en posición neutra, el paciente debe ser rotado considerablemente para lograr una verdadera posición lateral de la escápula. Esto tiene desventajas en términos de dificultad de posicionamiento, dosis de radiación y degradación del contraste/dispersión de la imagen.	Con el brazo del paciente en la posición «Napoleón», se requiere muy poca rotación del pecho para lograr una verdadera posición lateral de la escápula.

Buena proyección cuando se consigue

Una de las deficiencias de la proyección lateral de la escápula es que con frecuencia es aceptada por los radiógrafos a pesar de la mala posición. Para evaluar la alineación gleno-humeral, la posición apenas satisface.	Cuando se corrige la malposición, el observador puede estar seguro de que no hay subluxación/dislocación de la articulación gleno-humeral

¿Qué ha fallado?

Imagen 1	Imagen 2	Imagen 3
…lo que ha ido mal- no mucho	Esta es una posición satisfactoria. El paciente se inclina ligeramente demasiado hacia delante (asumiendo la proyección PA). Obsérvese que la cabeza del húmero y la glenoides se proyectan un poco hacia abajo en relación con la «Y» (compárese con la imagen 1). También se ve más escápula por encima de la cabeza humeral/glenoides que en la imagen 1.	La cabeza humeral está dislocada anteriormente. La mala posición da lugar a una escápula extremadamente escorzada. Obsérvese cómo gran parte de la escápula se proyecta por encima de la glenoides. Esta posición tiende a ocurrir en la posición PA erecta cuando el paciente se inclina hacia adelante para colocar su hombro en el bucky/IR erecto. Generalmente se puede anticipar este efecto y angular caudalmente en cierto grado como una cuestión de rutina.

Imagen 4	Imagen 5	Imagen 6
Muy similar a la imagen 3. Dislocación anterior de la cabeza del húmero Ligeramente infra-rotada y severamente escorzada.	Similar a la imagen 5 pero un poco peor. Se observa el cuello del húmero fracturado.	Malposición extrema. Este es un ejemplo extremo de escorzo. Si se trata de una proyección en AP, el paciente se está inclinando demasiado hacia delante (eufemismo). Obsérvese que la glenoides y la cabeza del húmero aparecen en la cara inferior de la escápula. Nótese también los tornillos del tendón. Probablemente subexpuesto. Falta de contraste de la imagen asociada a la técnica no

Imagen 10	Imagen 11	Imagen 12
Acortada y pocorotado. El paciente necesita ser rotado más hacia una posición lateral	Esta es una escápula lateral bien posicionada en un niño tomado en posición vertical en la posición de Napoleón. Nótese que hay una sutil fractura de clavícula. Más imágenes aquí	Buena posición

Patología escapular

Hay una fractura de la escápula inmediatamente inferior a la glenoide. También parece haber una fractura de la clavícula distal (no marcada)	Hay una fractura del cuello del húmero (con flecha)	Hay una fractura que afecta a la glenoides (no flecha)

Hay una dislocación de grado 3 de la articulación AC (no flechada). También parece haber una fractura de clavícula (flecha superior) y un fragmento de fractura inferior a la clavícula (flecha inferior) Nótese que la proyección lateral de la escápula es notoria por arrojar falsas dislocaciones de la articulación AC – no es una buena vista para evaluar la articulación AC	Hay densidades calcificadas demostradas alrededor de la cabeza del húmero (flecha). Es probable que sean calcificaciones tendinosas del manguito rotador.	Fractura conminuta de la escápula.

Hay una fractura del cuello del húmero. La cabeza del húmero está subluxada inferiormente. Esto se conoce como pseudosubluxación y está causado por la distensión de la cápsula de la articulación del hombro por la sangre.	Hay una fractura en curación del cuerpo de la escápula.	Buena posición.

Hay una fractura del acromion (flecha)	Fractura de la apófisis coracoides (flecha).

Patología concomitante y hallazgos incidentales

La radiografía del hombro puede ser un territorio fértil para la patología concomitante y los hallazgos incidentales. Los siguientes casos proporcionan algunos ejemplos típicos e inusuales.

Este paciente anciano con demencia fue remitido para una radiografía de su hombro tras una caída en la residencia de ancianos. El comportamiento combativo del paciente, asociado a su demencia, hizo necesario un enfoque adaptativo para su radiografía de hombro. Todas las imágenes del hombro del paciente se realizaron junto a la cama con el paciente en posición supina. Se obtuvieron vistas AP y laterales del hombro con angulaciones opuestas del tubo de 45 grados para producir dos vistas de compromiso a 90 grados. Esta imagen es la imagen «lateral de la escápula», que está colocada de forma imperfecta, como era de esperar. El radiógrafo observó el gran derrame pleural (flecha negra) y preguntó al médico remitente si se podía incluir una radiografía de tórax en la serie. La imagen de tórax reveló un gran derrame pleural y un importante colapso y consolidación del lóbulo inferior derecho. Se consideró una posible causa una neoplasia subyacente. La diligencia del radiógrafo en la identificación del derrame pleural facilitó la realización de la radiografía de tórax a tiempo, y evitó la necesidad de llamar a la paciente de vuelta de la residencia de ancianos al día siguiente para obtener más imágenes.

La imagen AP del hombro comprometida no demuestra ninguna lesión ósea aguda. Hay una opacidad velada subyacente al pulmón derecho asociada al derrame pleural derecho. Esto es difícil de apreciar sin el otro pulmón para la comparación.

Técnica modificada para pacientes traumatizados

Este paciente se presentó en posición sentada erecta con movimiento muy limitado. El radiógrafo utilizó la técnica de la escápula lateral modificada sentándolo hacia adelante y colocando una esponja de 45 grados y un casete de rayos X detrás de él y dirigiendo el haz de rayos X como se muestra arriba. La imagen demuestra con éxito una dislocación anterior del hombro.	Esta técnica se puede emplear con pacientes que tienen un movimiento muy limitado. La base de la técnica es angular el haz de rayos X en lugar del paciente. He visto esta técnica utilizada con éxito en un paciente que estaba sentado en un carro/cama/barquilla/camilla.

¿Puede la proyección lateral de la escápula demostrar de forma fiable la luxación del hombro?

Mi departamento ha utilizado la proyección lateral de la escápula como vista de elección para la demostración de las luxaciones del hombro durante los últimos 30 años. Hay departamentos que prohíben estrictamente la vista lateral de la escápula para la evaluación de la dislocación del hombro. No pueden ser correctos los dos… ¿o sí?

Imagen 1	Imagen 2
Los exponentes de la vista lateral de la escápula sugerirían que esta articulación GH está normalmente alineada y yo tendería a estar de acuerdo con ellos	La misma gente argumentaría que este paciente tiene una dislocación anterior del hombro, a pesar de la posición subóptima. No se puede demostrar que dos estructuras están separadas si no lo están.

El argumento contrario es que hay varias condiciones donde los resultados pueden ser equívocos. Entre estas condiciones están la pseudosubluxación y la luxación posterior.
El contraargumento

Estas imágenes carecen de calidad- fueron tomadas en el turno de noche utilizando una técnica de cabecera en la UCI. El médico remitente buscaba específicamente la dislocación de la articulación gleno-humeral. Hay evidencia de artropatía de hombro. La cabeza del húmero parece subluxada inferiormente. Hay un defecto en la cabeza humeral medialmente que puede representar una lesión de Hills-Sachs inversa.	La vista lateral de la escápula está subexpuesta. A pesar de este problema de calidad de imagen, se demuestra que la cabeza del húmero no está claramente dislocada ni enlocada. Este caso demuestra el argumento contra la vista lateral de la escápula.	La vista IS demuestra una subluxación de la cabeza humeral. Se trata de una vista suplementaria iniciada por el radiógrafo para aclarar la alineación de la articulación glenohumeral.

Discusión

Las limitaciones de la vista lateral de la escápula pueden superarse con la formación del radiógrafo. Los radiógrafos aprenden a identificar los casos en los que la vista lateral de la escápula debe complementarse con vistas como la vista IS/SI.
En un estudio, se encontró que » …. la vista axilar y la vista en «Y» de la escápula visualizaban igualmente bien la patología asociada» (1)

La vista de Neer (salida)

La vista de Neer de la escápula es muy similar a la lateral en su colocación pero no en su intención. El objetivo de la vista de Neer es demostrar el espacio subacromial. Esta vista se realiza a menudo en pacientes que tienen un trastorno del hombro conocido como pinzamiento. La posición para la vista de Neer se tratará en otra parte de este wiki.

Esta es la posición de Neer. Obsérvese que la intención y la conificación son para demostrar el espacio subacromial	Esto puede no ser una vista de Neer de libro, pero demuestra un espolón subacromial (flecha)

Con la elevación normal del húmero, las estructuras subacromiales están comprimidas contra el acromion. Si hay un espolón óseo que se proyecta en el espacio acromial (como se muestra arriba), las estructuras subacromiales pueden dañarse/inflamarse.

Resumen

La vista lateral de la escápula es una de esas vistas que es un placer realizar una vez que se domina. Hay una gran satisfacción en ser capaz de producir una imagen de escápula lateral de alta calidad con consistencia.

Enlaces wikiRadiografía relevantes

• Hombro- SI vs Escápula Lateral
• Radiografía de Clavícula

.