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¿Cuáles son los efectos del consumo de alcohol durante el embarazo?
Miguel del Campo, MD, PhD, Kenneth Lyons Jones, MD, División de Dismorfología y Teratología, Departamento de Pediatría, Universidad de California, San Diego, EEUU
Los potenciales efectos nocivos del alcohol en el embarazo han sido referidos en múltiples ocasiones a lo largo de la historia. Aristóteles sugirió que no se consumiera alcohol durante el embarazo con la siguiente advertencia: »Las mujeres necias, borrachas y con cerebro de liebre suelen dar a luz a niños como ellos, malhumorados y lánguidos». La epidemia de ginebra que tuvo lugar en Londres en el siglo XVIII puso de manifiesto la debilidad y el comportamiento anormal de los niños nacidos de madres alcohólicas, además de demostrar un aumento de la mortalidad fetal e infantil. Sin embargo, nunca se propusieron características diagnósticas específicas, ni se sugirieron recomendaciones médicas que pudieran dar lugar a la prevención de los efectos deletéreos del alcohol en el desarrollo fetal
El Síndrome Alcohólico Fetal
El término Síndrome Alcohólico Fetal (SAF) fue expuesto por Jones y Smith en 1973. El clínico francés Paul Lemoine había descrito en 1968 un gran grupo de niños afectados por la exposición al alcohol durante el embarazo. Ambas publicaciones identificaron un patrón común de déficits de crecimiento y rasgos dismórficos y propusieron criterios de diagnóstico. En los casos descritos había rasgos físicos y oculares anormales, así como déficits neurológicos, cognitivos y conductuales.
Desde su delimitación, los rasgos físicos han sido el sello distintivo para el reconocimiento del SAF. Además, el patrón de características físicas del SAF se considera hoy en día lo suficientemente específico como para que pueda establecerse un diagnóstico de SAF incluso en ausencia de confirmación de la exposición prenatal al alcohol (EPA). El patrón en el SAF incluye déficits de crecimiento (altura y/o peso ≤10%), microcefalia (perímetro cefálico (occipito-frontal) ≤10%), y al menos 2 de 3 rasgos faciales (fisuras palpebrales cortas por debajo del 10º centil, un surco nasolabial liso y un borde bermellón del labio superior estrecho y mal formado) (Figura 1). Además, otros rasgos dismórficos que se sabe que ocurren con mayor frecuencia en pacientes con EAP incluyen ptosis de los párpados, pliegues epicánticos, hipoplasia de la parte media de la cara, nariz corta en anteversión, un filtrum largo, orejas con forma anormal de «vía de tren», pliegues anormales en las manos, particularmente el pliegue en forma de palo de hockey (Figura 2), extensión limitada de los dedos (camptodactilia), pronosupinación incompleta de los codos y contracturas en otras articulaciones.
Figura 1. Las caras del FASD. A. Fisuras palpebrales cortas, pilares del surco nasolabial normales, bermellón estrecho y lineal, hipoplasia del tercio medio facial. B. Hipertelorismo aparente con medidas normales debido a las fisuras palpebrales muy cortas. Pliegues epicánticos prominentes, ptosis bilateral. C. Hipoplasia del tercio medio de la cara y orejas en forma de riel. D. Ptosis leve, nariz corta en anteversión con filtrum largo y liso, labios carnosos. E y F. Vista frontal y lateral del filtrum liso y del borde bermellón lineal del labio superior que ha perdido la configuración característica del arco de Cupido. Hipoplasia del tercio medio facial.
Figura 2. Las manos del FASD. A. Pliegue en palo de hockey, ausencia de pliegue palmar transversal proximal, pliegue thenar normal. B. Pliegue en palo de hockey, ausencia de pliegue palmar transversal proximal, ausencia de pliegue interfalángico proximal del 5º dedo, limitación de la extensión de los dedos 4º y 5º que indica camptodactilia leve C. Clinodactilia del 5º dedo D. Camptodactilia del 4º dedo. E. Camptodactilia bilateral del 5º dedo. y F. Camptodactilia de los dedos 3-4 y 5.
Una correcta valoración de los rasgos dismórficos en el SAF forma parte de una cuidadosa exploración física dirigida también a diferenciar el SAF de otras condiciones genéticas y teratogénicas. Dado que el diagnóstico depende a menudo de la evaluación de los rasgos dismórficos, ésta debe ser lo más precisa posible. La medición de la mayor circunferencia occipito-frontal, así como el uso de la regla en el ángulo correcto para la medición de las fisuras palpebrales serán esenciales. Además, la evaluación de las puntuaciones del surco nasolabial y del labio superior debe realizarse con la ayuda de una guía para el surco nasolabial, específica para el grupo étnico más cercano, si está disponible (figura 3). Sin embargo, la mayoría de los rasgos son algo subjetivos, sobre todo para los no expertos. Un buen método para mejorar el reconocimiento es disponer de fotografías en la cabecera con casos positivos claros para estos rasgos.
Figura 3. Guía del surco labial para la raza negra sudafricana y la caucásica estadounidense. En ambas guías, del 1 al 5 se pierde la prominencia de los pilares del filtrum, que se aprecia mejor en una vista de 450. Sólo se utilizan las puntuaciones 4 y 5 para el diagnóstico del SAF, que representan una ausencia completa de los pilares (5) o pilares muy tenues o incompletamente visibles (4). En cuanto al borde de bermellón del labio superior, la forma de arco de Cupido se ha perdido (5) o está muy poco desarrollada (4), y el borde de bermellón se vuelve lineal. El labio superior es mucho más delgado en los caucásicos, un hecho que debe tenerse en cuenta con el uso de guías de espectro labial específicas para cada raza. Cortesía del Prof. Eugene Hoyme, Universidad de Arizona)
(Hoyme D.B. et al., 2010) (Hoyme et al., 2016)
Los trastornos del espectro alcohólico fetal
Muchos pacientes afectados por la exposición prenatal al alcohol no presentan todas las características físicas del SAF. Los trastornos del espectro alcohólico fetal (TEAF) es un término que engloba todo el espectro de defectos resultantes de la EAP. El término fue establecido inicialmente por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias en 1996 para incluir todas las características observadas en los niños afectados por el SAF; años más tarde fue aclarado por Hoyme et al. en 2005 y nuevamente revisado en 2016. Otros sistemas diagnósticos como las guías canadienses y el código de 4 dígitos, establecen categorías diagnósticas similares con algunas diferencias en los detalles de cada categoría.
En el SAF, la microcefalia refleja un daño estructural en el cerebro. Los hallazgos de la resonancia magnética muestran una disminución del volumen cerebral y un giro deficiente, un cuerpo calloso anormal o ausente y un cerebelo pequeño. Además, el daño cerebral funcional puede hacerse evidente en forma de convulsiones o EEG anormal, además de la presencia de un fenotipo neuroconductual característico. El FAS parcial (pFAS) identifica los casos en los que están presentes los déficits de crecimiento o la microcefalia y otras formas de deterioro cerebral, pero no ambos, junto con los rasgos dismórficos. También pueden producirse malformaciones importantes como consecuencia del PAE, especialmente defectos cardíacos, renales y oculares. La hipoplasia del nervio óptico y los errores de refracción son especialmente problemáticos en algunos de estos niños, que deben someterse a evaluaciones oftalmológicas. En presencia de una PAE confirmada, los individuos con esos defectos recibirán un diagnóstico de defectos congénitos relacionados con el alcohol (ARBD).
El grupo más grande de individuos con FASD, sin embargo, tiene diferencias cognitivas y de comportamiento sin características reconocibles de FAS. En estos casos, es necesaria la confirmación de la EAP para el diagnóstico. Esta categoría diagnóstica se denomina trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol (ARND) en la mayoría de los criterios diagnósticos y es en cierto modo equivalente a una nueva categoría diagnóstica incluida en el DSM-5 denominada trastorno neuroconductual asociado a la exposición prenatal al alcohol (ND-PAE). Las definiciones de ARND o ND-PAE se basan en patrones de diferencias neuroconductuales evaluadas mediante pruebas neuropsicológicas exhaustivas. Estos patrones incluyen discapacidad intelectual (CI <70) sólo en un subconjunto de pacientes. La mayoría de los pacientes tienen otros problemas de aprendizaje, deterioro de la capacidad visual-espacial y/o funciones ejecutivas deficientes. Estos pacientes suelen tener una inteligencia dentro del rango normal, pero los déficits específicos de aprendizaje les dificultan el éxito en las clases ordinarias en la escuela, así como la comprensión y el juicio de situaciones en la vida diaria, o la puesta en práctica de los conceptos que se les enseñaron. Además, el perfil neuropsicológico incluye un trastorno del estado de ánimo/comportamiento con escasa atención, arrebatos de ira, escaso control de los impulsos que reflejan una escasa autorregulación de su conducta. Por último, muestran déficits en la comunicación, la interacción y las habilidades sociales, y dificultades en las habilidades motoras, todo lo cual refleja un funcionamiento adaptativo deficiente. Todas estas características de aprendizaje y comportamiento suelen dar lugar a discapacidades secundarias, como una mayor dependencia de sus familiares y cuidadores, aislamiento social, adicción a las drogas y al alcohol, y un aumento de los conflictos con el sistema legal.
Pruebas experimentales de la teratogénesis del alcohol
Décadas de investigación han determinado que el daño cerebral en el FASD es complejo y multidimensional. Los primeros estudios en animales revelaron que el desarrollo de la cara y el cerebro están íntimamente interrelacionados, ya que el cerebro proporciona información estructural, celular y molecular que guía el desarrollo de la cara. Los estudios en ratones que se iniciaron poco después de la identificación del SAF en humanos proporcionaron la primera prueba experimental de que tanto las anomalías cerebrales como las craneofaciales son consecuencia de la exposición prenatal al alcohol y de que los defectos en el ratón son similares a los observados en los humanos (Figura 4). En el cerebro en desarrollo aparecen cambios sorprendentes en el neuroectodermo rostral, que conducen a un menor desarrollo de la placa neural y sus derivados, lo que explica las malformaciones craneofaciales. Estas células se originan en la cresta neural anterior (ANR) en el límite rostral del cerebro anterior. Además de la cresta neural, también están afectadas la cresta neural, las placodas epibranquiales y las placodas óticas. El subdesarrollo de las apófisis nasales medias conduce a la nariz corta, la suavidad del surco nasolabial y el subdesarrollo del labio superior en el SAF. Por lo tanto, en los individuos con SAF, la cara refleja en cierto modo el grado de daño cerebral.
Figura 4. Se muestra un niño con Síndrome Alcohólico Fetal (SAF; a), un ratón fetal afectado por el alcohol (b) y un ratón fetal normal en una etapa comparable (c). En el bebé y en el ratón expuesto se observan microcefalia, pequeñas aperturas de ojos y un filtrum largo y liso. Los rasgos faciales característicos del SAF fueron inducidos en el ratón por el tratamiento materno con alcohol sólo en el día gestacional 7, cuando el embrión del ratón se encuentra en una etapa correspondiente a la de los humanos en la 3ª semana. Modificado de Sulik et al. 1981. Cortesía de la profesora Kathie Sulik, Universidad de Carolina del Norte-Chapel Hill.
Además de la toxicidad celular directa del etanol y su metabolito acetaldehído, el alcohol aumenta el estrés oxidativo y provoca alteraciones en la impronta epigenética, la expresión génica y la generación de metabolitos celulares anormales. El alcohol afecta a varias vías genéticas, a la homeostasis del colesterol, a la señalización de los neurotransmisores y tiene efectos destructivos en el citoesqueleto. No hay un mecanismo único o simple que sea responsable del daño, y las pruebas de la investigación sobre cómo el PAE causa daños en el cerebro sugieren posibles objetivos terapéuticos para modificar o revertir algunos de los efectos deletéreos del alcohol en las células cerebrales.
El FASD es una enfermedad prevalente y totalmente prevenible
El FASD es la principal causa de déficit cognitivo y conductual en todo el mundo y es totalmente prevenible. Los estudios de prevalencia han indicado que los TEAF son frecuentes en todos los países, en poblaciones de todos los grupos étnicos y en todos los niveles socioeconómicos. Los estudios realizados en Estados Unidos han revelado que hasta el 2-5% de los niños en edad escolar pueden estar en el espectro de los FASD. En poblaciones de alto riesgo bien estudiadas en Sudáfrica, por ejemplo, más del 10% de los niños tienen FASD. Los niveles más altos de ingesta de alcohol, así como las borracheras, son factores de riesgo importantes para que el niño se vea gravemente afectado, pero ni la investigación en animales ni en humanos puede asegurar que haya un mínimo seguro de alcohol en el embarazo. Además, un periodo crítico para que se produzcan daños cerebrales importantes es el primer trimestre del embarazo, que a menudo precede al reconocimiento del mismo. Por lo tanto, todas las principales sociedades científicas recomiendan ahora abstenerse de consumir alcohol en el embarazo o incluso cuando se planifica un embarazo.
El diagnóstico precoz del FASD es de vital importancia para la comunidad médica y la sociedad en general. La intervención y las terapias infantiles tempranas son herramientas terapéuticas importantes para mejorar la vida de estos niños. Sin embargo, un componente fundamental asociado al diagnóstico del SAF es el estigma personal, familiar, social y médico, que a menudo impide la evaluación correcta y rutinaria del consumo de bebidas alcohólicas durante el embarazo, el diagnóstico de los pacientes y la inscripción en las terapias tempranas. Se ha demostrado que varias intervenciones funcionan para estos niños, y se están realizando muchos ensayos de nuevos enfoques. La evaluación temprana y correcta de estos niños puede ayudar a mejorar sus vidas y las de sus familias.
Las cifras de consumo de alcohol en el embarazo son altas y no parecen estar disminuyendo. Por lo tanto, se deben realizar esfuerzos continuos para promover la concienciación y aplicar estrategias de prevención primaria, con el objetivo de eliminar este importante y costoso problema de salud.
Lectura sugerida
K. Jones, D. Smith. Reconocimiento del síndrome alcohólico fetal en la primera infancia Lancet. 1973 302(7836):999-1001.
M. Del Campo, K. L. Jones. Una revisión de las características físicas de los trastornos del espectro alcohólico fetal. Eur J Med Genet. 2017 60(1):55-64.
F. Calhoun, K. Warren. Síndrome de alcoholismo fetal: perspectivas históricas. Neurosci. Biobehav. Rev. 2007 31:168-171.
A.E. Chudley, J. Conry, J.L. Cook, C. Loock, T. Rosales, N. LeBlancTrastorno del espectro alcohólico fetal: Directrices canadienses para el diagnóstico. CMAJ Can. Med. Assoc. J/J de l’Association Medicale Can. 2005 172(5):S1-S21.
H.E. Hoyme, W.O. Kalberg, A.J. Elliott, et al. Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrics. 2016 138(2): e20154256.
H.E. Hoyme, P.A. May, W.O. Kalberg, P. et al. Un enfoque clínico práctico para el diagnóstico de los trastornos del espectro alcohólico fetal: aclaración de los criterios del instituto de medicina de 1996. Pediatrics 2005 115(1):39-47.
R.J. Lipinski, P. Hammond, S.K. O’Leary-Moore, J.J. Ament, S.J. Pecevich, Y. Jiang, K.K. Sulik. Ethanol-induced face-brain dysmorphology patterns are correlative and exposure-stage dependentPLoS One. 2012 7(8): e4306.
K.K. Sulik, M.C. Johnston. Secuencia de alteraciones del desarrollo tras la exposición aguda al etanol en ratones: características craneofaciales del síndrome alcohólico fetal. Am. J. Anat. 1983 166(3):257-269.
S.N. Mattson, T.L. Jernigan, E.P. Riley. MRI and prenatal alcohol exposure: Las imágenes proporcionan una visión del FAS. Alcohol Health Res. 1994 World, 18(1):49-52.
P.A. May, A. Baete, J. Russo, A.J. Elliott, J. Blankenship, W.O. Kalberg, H.E. Hoyme. Prevalencia y características de los trastornos del espectro alcohólico fetal. Pediatrics. 2014 134(5):855-866.
P.A. May, M.M. de Vries, A.-S. Marais, et al. El continuo de los trastornos del espectro alcohólico fetal en cuatro comunidades rurales de Sudáfrica: prevalencia y características. Drug Alcohol Dependence. 2015 159:207-218.