Megbeszélés
Az IGE-vel kapcsolatos kutatások szinte kizárólag a gyermek- és serdülőkorban jelentkező alszindrómákra összpontosítottak. Az izolált vagy ritka tónusos-klónikus rohamokkal és negatív EEG-vizsgálatokkal rendelkező felnőtteket általában bizonytalan okú parciális epilepsziának tekintik, és a felnőttkori IGE-t ritkán vennék figyelembe. Az IGE-vel összeegyeztethető elektroklinikai képpel rendelkező felnőtt betegek gyakran a gyermekkori epilepszia relapszusát jelentik; de novo IGE-ről felnőttkorban azonban több kutató is beszámolt.6-,16 A felnőttkori epilepsziás esetek szubszindrómáinak és genetikájának jellemzésére tett kísérletek ritkák.7,10,16
A mi első rohamklinikánkon – amely túlnyomórészt késő gyermekkorú és felnőtt lakosságot szolgál ki – az IGE-esetek 28%-a 20 éves korban vagy később kezdődött. Ez összhangban van Gastaut 1981-es beszámolójával, amely szerint az IGE-esetek 35%-a 18 éves kor után kezdődött, és ezek 95%-a 50 éves kor előtt.6 A felnőttkori IGE viszonylag gyakori azonosítása a mi klinikánkon valószínűleg azzal a gyakorlatunkkal függ össze, hogy negatív esetekben korai postictalis EEG-t, majd alvásmegvonásos EEG-t végzünk. Ez az első rohamos esetekben nagyobb diagnosztikai hozamot eredményez.3 Az 1. ábrán⇑ látható esetek rohamkezdetének életkori eloszlását nem szabad a valódi populációs gyakorisági eloszlásként értelmezni, mivel klinikánkon a serdülők és felnőttek felé hajlamosak, így a gyermekkori kezdetű IGE esetei (például a gyermekkori absence epilepszia) alulreprezentáltak.
Nincs egyértelmű korhatár, ahol a klasszikus IGE véget ér és a késői kezdetű IGE kezdődik. A nemzetközi osztályozás nem határoz meg életkori határokat az IGE alszindrómáiban. Bár a gyermekkori vagy “fiatalkori” kezdetet hangsúlyozzák, Janz diagrammatikusan jelezte, hogy a húszas éveik elején járó eseteket is elfogadja a klasszikus IGE részeként.17 Hasonló problémát látunk a középső gyermekkorban, a gyermekkori absence epilepszia és a fiatalkori absence epilepszia megkülönböztetésével; az előbbi jellemzően négy-nyolc évesen kezdődik gyakori (“pyknoleptikus”) hiányzásokkal, az utóbbi pedig 10-17 évesen ritka hiányzásokkal. A 11 éves korban kezdődő gyakori hiányzásokkal vagy 9 éves korban jelentkező ritka rohamokkal küzdő gyermekek lehetetlenné teszik a gyermekkori és a fiatalkori absence epilepszia közötti éles életkori megkülönböztetést.1,17 A “felnőtt” IGE pragmatikus határidejeként a 20 éves kort választottuk. Tizennégy eset a 20-25 éves korszakban kezdődött, és ezek a fiatal felnőtt esetek a klasszikus serdülőkori IGE eloszlásának egy részét foglalhatják magukban. Egy nemrégiben megjelent, a későn kezdődő IGE-ről szóló tanulmány olyan betegeket írt le, akiknél a kezdeti életkor 18 és 50 év között mozgott, de a medián 20 év volt, ami azt jelzi, hogy a mintájuk fele a 18-20 éves korszakban volt.16 Hogy az általunk választott életkor ésszerű volt, arra utal genetikai elemzésünk összehasonlítása a korai 20-as korszakkal és anélkül, ahol nem volt különbség (1. táblázat⇑). Ha megismerjük a genetikai architektúrát és az egyes szindrómákat gyermek-, serdülő- és felnőttkorban meghatározó tényleges géneket, az IGE jobb osztályozása is kialakulhat.
Noha a felnőttkori IGE alsó korhatára vitatható, a megjelenési kor szerinti megoszlás széleskörű, a mi legidősebb esetünk 75 éves volt a megjelenéskor. Loiseau és munkatársai 60 éves kor után kezdődő IGE eseteket kerestek, és anyagukban egyet sem találtak, de az európai irodalomban öt esetet azonosítottak.9 A mi 34 esetünk közül ötnek a kezdeti életkora 40 év után volt; háromnak felnőttkori tónusos-klónikus rohama volt, kettőnek pedig felnőttkori myoklonikus epilepsziája. A rohamok mind az öt esetben ritkák voltak, és három esetben provokáltak. A családi anamnézis az ötből háromnál pozitív volt epilepsziára; az érintett első- és másodfokú rokonok gyakorisága nem különbözött ebben a kis, ötfős mintában a teljes késői kezdetű IGE-csoporthoz képest (az adatokat nem mutatták).
A klasszikus IGE-szindrómákat a roham típusa szerint osztályozzák. Hasonlóan a mi felnőttkori IGE eseteinkben is meg tudtunk különböztetni különböző klinikai altípusokat. Betegeink többségénél (74%) a tónusos-klónikus rohamok voltak az epilepszia egyetlen megnyilvánulása. Gastaut sorozatában 98%-ban kizárólag éjszakai “grand mal” vagy tónusos-klónikus rohamok jelentkeztek, míg abszencia vagy myoclonicus rángások csak kivételesen fordultak elő.6 Ezzel szemben mi hat esetben (18%) tudtunk myoclonicus rángásokat és tónusos-klónikus rohamokat azonosítani. Gilliam és munkatársai 11 újonnan kezdődő epilepsziás felnőttet írtak le myoclonicus rángásokkal, tónusos-klonikus rohamokkal, valamint tüskés és hullámos vagy polyspike és hullámos EEG-vel, és becsléseik szerint ezek az esetek az összes új epilepsziás beutaló 0,5%-át és az összes új IGE-beutaló 10%-át teszik ki.10
A mi 34 esetünkből csak háromnál voltak absence rohamok. Leírták a felnőttkorban, különösen középkorú nőknél de novo kialakuló absence-státust.12-,14 Ezek a betegek általában zavarodott állapottal és különböző súlyosságú szemhéjlebegéssel vagy myoclonusszal jelentkeznek. Panayiotopoulos és munkatársai felnőttkori IGE eseteket is leírtak ritkán jelentkező tónusos-klónikus rohamokkal, enyhe és gyakran fel nem ismert “fantom abszenciával” és gyakori absence-státussal.15
A klasszikus IGE genetikai etiológiával rendelkezik, komplex öröklődéssel. Családi és ikervizsgálatok az IGE alszindrómák közös genetikai eredetére utalnak, és bizonyos genetikai specifitás határozza meg ezeket az alszindrómákat.1,20 A felnőttkori IGE esetek törzsfaelemzése azt mutatta, hogy a 34 esetből 19-nek (56%) volt epilepsziás közeli rokona. Az Oller-Daurella és Sorel által közölt esetek 28%-ában,7 valamint más kutatók által közölt néhány esetben is találtak pozitív családi epilepsziát a felnőttkori IGE-betegek rokonainál.10,11,16,21
Az, hogy vizsgálatunkban nem volt különbség az érintett rokonok gyakoriságában a klasszikus és a felnőttkori IGE között (1. táblázat⇑), összhangban van azzal, hogy a késői kezdetű IGE-nek genetikai etiológiája is van. Valóban, késői kezdetű eseteink érintett rokonainak többségénél a rohamok gyermek- vagy serdülőkorban kezdődtek (az adatok nem láthatóak), és bár a legtöbb esetben nem sikerült specifikus epilepsziaszindrómát meghatározni, néhány rokonnál klasszikus IGE is előfordult. Erre példa a 2. ábra⇑, ahol klasszikus gyermekkori absence epilepszia és felnőttkori absence epilepszia található ugyanabban a családban. Ez arra utal, hogy a klasszikus és a késői kezdetű IGE eseteiben közösek a genetikai meghatározó tényezők, de e hipotézis formális teszteléséhez részletesebb fenotipizálásra lenne szükség a mindkét típusú IGE-vel rendelkező rokonok nagyszámú csoportján.
A japánoknál leírtak egy autoszomális domináns, felnőttkori kezdetű primer generalizált epilepsziát – családi felnőttkori myoclonus epilepsziát (FAME).22,23. A FAME-t a felső és alsó végtagok myoclonusa, ritka tónusos-klónikus rohamok és a 8q24 kromoszómához való kötődés jellemzi.22,23 Általános egyetértés van abban, hogy ez egy külön szindróma, jellegzetes és megkülönböztető ujjremegéssel és progresszíven súlyosbodó myoclonusszal, amely nem fordul elő a klasszikus IGE-ben vagy a felnőttkori myoclonicus epilepsziában szenvedő betegeknél. A klinikai szindróma és az öröklődés módja megkülönbözteti a FAME-et a felnőttkori IGE-től.
A korábban publikált esetekhez hasonlóan a felnőttkori IGE-t jóindulatú epilepsziának találtuk, ritka rohamokkal, amelyeket általában alvásmegvonás vagy alkoholtúltengés vált ki.6,7 Az uralkodó rohamtípus alapján különböző alszindrómákat azonosítottunk, amelyek közül a felnőttkori tónusos-klónikus rohamok a leggyakoribbak. A rohamokat gyógyszeres kezeléssel vagy az életmód javításával kontrollálták, és 31 hónapos átlagos követés után már csak 10%-ban fordultak elő provokáció nélküli alkalmi rohamok. Adataink arra utalnak, hogy a felnőttkori IGE egy genetikai rendellenesség, ritka rohamokkal, amelyek, ha előfordulnak, gyakran provokációra vezethetők vissza. Nyilvánvaló kérdés, hogy miért nem fordultak elő rohamok a tinédzserkorban, amikor a provokáló tényezők általában gyakoriak. Talán az IGE oligogén architektúrája olyan géneket tartalmaz, amelyek kifejeződése a felnőttkorban maximális, és ezek különösen érintettek a felnőttkori esetekben.
A felnőttkori IGE felismerése a pontos diagnózis és kezelés szempontjából is jelentőséggel bír. Azok a felnőttek, akiknek egyszeri vagy nagy időközönként jelentkező tónusos-klónikus rohamaik vannak, és a családban epilepsziás rohamokat észleltek, a felnőttkori IGE elsődleges jelöltjei. Ha egy felnőttnek újonnan kezdődő rohamai vannak, a tumorok és egyéb térfoglaló elváltozások vagy degeneratív rendellenességek fontos diagnosztikai szempontok. A felnőttkori IGE elektroklinikai kritériumok alapján történő diagnosztizálása enyhítheti az ilyen rendellenességekkel kapcsolatos aggodalmakat, elkerülheti a szükségtelen vizsgálatokat, megfelelő kezelést irányíthat, és optimista prognózist tehet lehetővé. Ráadásul a mi törzsfa-elemzésünk arra utal, hogy a felnőttkori IGE a klasszikus IGE-hez hasonlóan genetikai eredetű, és az ilyen eseteket be kell vonni azokba az elemzésekbe, ahol az IGE génjeit keresik.
.