Tämä EKG on saatu iäkkäältä mieheltä, jolla on ollut sydämen vajaatoiminta. Hänen verenpaineensa on 180/102, ja hänellä on hengenahdistusta ja bibasilaarisia rytmihäiriöitä.

Tässä 12-kytkentäisessä EKG:ssä nähdään, että kaikki vasemman kimpun haarakatkoksen kriteerit täyttyvät.

Vasemman haarakatkoksen EKG-kriteerit

• Leveä QRS > 120 ms
• Supraventrikulaarinen rytmi
• Negatiivinen QRS on V1:ssä – rS- tai QS-kuvio
• Positiivinen QRS V6:ssa ja johtimessa I:ssä (johtimen sivujohtimissa) – Voi olla leveä ja monofaasinen, lovi- tai M-muotoinen tai Rs-kuva.

Tässä nähdään QRS-kompleksi, joka on 140 ms (0,14 sekuntia) leveä. Rytmi on sinustakykardia 110/minuutissa, ja QRS V1:ssä on negatiivinen (rS), kun taas QRS-kompleksit V6:ssa ja johtimessa I ovat positiivisia. Kriteerit täyttyvät.

Joitakin muita vasemman päähaarakatkoksen piirteitä

• ST- ja T-aaltojen ristiriita. Niiden tulisi olla QRS:n suuntaan nähden vastakkaiset. Itse asiassa, jos ne eivät ole epäjohdonmukaisia, sitä pidetään poikkeavuutena. Positiivisen QRS-kompleksin omaavissa johtimissa on ST-laskua ja negatiivisen QRS-kompleksin omaavissa johtimissa ST-nousua. (Vertaa V1 ja V6 EKG:ssä).
• Vasemman akselin poikkeama on yleinen LBBB:ssä. Johtimissa I ja aVL on pidempi QRS kuin johtimessa II. Lyijy II voi olla litteä tai negatiivinen, ja lyijy III on negatiivinen.
• Heikko R-aallon eteneminen rintajohtimissa. Negatiivisista QRS-komplekseista siirrytään äkillisesti positiivisiin. (Katso EKG:ssä V4 ja V5).

Mitä tapahtuu vasemman kammion kimppuhaaralohkossa?
Vasemman kammion kimppuhaarajärjestelmä ei toimi, joko pysyvästi, tilapäisesti tai jopa ajoittain. LBBB voi olla jopa sykkeeseen liittyvä, jolloin sitä esiintyy nopeiden sykkeiden aikana tai ennenaikaisissa lyönneissä. Kammioväliseinä depolarisoituu oikealta vasemmalle (mikä on päinvastoin kuin normaalisti), ja oikea kammio depolarisoituu nopeasti.

Depolarisaatioaalto kulkee sitten oikeasta kammiosta vasempaan kammioon ja sen poikki. Tämä solujen välinen depolarisaatio on paljon hitaampaa kuin johtuminen, joka etenee kimppuhaarojen kautta. Se aiheuttaa synkronoinnin menetyksen oikean kammion, väliseinän ja vasemman kammion välillä.

Enemmän kuin yksi ongelma
Lisäksi tässä EKG:ssä täyttyvät vasemman kammion hypertrofian jännitekriteerit. Oikean rintakehän johtimissa V1 – V3 on erittäin syviä S-aaltoja. On hyvin yleistä, että LBBB ja LVH esiintyvät yhdessä samalla potilaalla. Itse asiassa yli 80 prosentilla henkilöistä, joilla on LBBB, on LVH. Molemmat johtuvat samankaltaisista sairauksista, kuten verenpaineesta, diabeteksesta, sepelvaltimotaudista, sydäninfarktista ja läppien sairaudesta. Vasemman kammion hypertrofia diagnosoidaan parhaiten kaikukardiografialla, ei EKG:llä, mutta suuret S-aallot riittävät tässä EKG:ssä vakuuttamaan minut siitä, että kyseessä on LVH.

LVH ja LBBB aiheuttavat samanlaisia EKG-muutoksia. Kuten LBBB, myös LVH aiheuttaa epäyhtenäisiä ST-T-aaltoja. Pystysuoran QRS-kompleksin johtimissa olevissa ST-segmenteissä on kalteva depressio, jota kutsutaan rasituskuvioksi. Johtimissa, joissa on negatiivinen QRS-kompleksi, kuten V1 ja V2, nähdään tämän kuvion vastavuoroinen näkymä: ST-nousu. LVH voi myös leventää QRS-kompleksia ja siirtää akselia vasemmalle.

Miksi emme pidä vasemman kimpun haaralohkosta?

• LBBB:hen liittyy lähes aina merkittävä sydänsairaus (toisin kuin RBBB:hen).
• Leveisiin QRS-komplekseihin liittyy paljon alhaisempi sydämen ulostulovoima (15 prosenttia tai enemmän) ja paljon tehottomampi sydämen toiminta.
• LBBB voi jäljitellä kammiotakykardiaa, kun nopea syke peittää P-aallot.
• LBBB:n (ja LVH:n) ST- ja T-aaltomuutokset voivat jäljitellä akuuttia MI:tä.
• LBBB:n (ja LVH:n) ST- ja T-aaltomuutokset voivat peittää akuutin MI:n.
• Uuden alkavan LBBB:n akuutin MI:n aikana on osoitettu lisäävän huomattavasti kuolleisuutta ja sairastuvuutta.

Mitä tämä tarkoittaa tässä EKG:ssä esiintyvän potilaan ensihoidon kannalta?
Käytä sydämen vajaatoimintaprotokollia ja muista, että hänellä on huono vasemman kammion toiminta. Hän ei siedä nesteen ylikuormitusta, makuuasentoa tai liikuntaa. Älä anna ST-nousujen ja -laskujen hämätä. Leveän QRS:n tilanteessa epäyhtenäiset ST-nousut ja -laskut ovat normaaleja. Vasta kun ne ovat yhtäpitäviä, ne voivat olla merkittäviä.

Tämä potilas täytti sairaalan kriteerit saada kaksikammiotahdistin, joka resynkronoi kammiot ja parantaa huomattavasti sydämen toimintaa.

Mitä ajatuksia tai kysymyksiä sinulla on tämän potilaan 12-kytkentäisestä EKG:stä?