By Ken Grauer, MD
Professor Emeritus in Family Medicine, College of Medicine, University of Florida
Dr. Grauer on KG-EKG Pressin ainoa omistaja ja EKG-taskuaivokirjan kustantaja.
Oheisen kuvan EKG saatiin muuten terveeltä 20-vuotiaalta mieheltä, kun rutiinitutkimuksessa havaittiin epäsäännöllinen sydämen syke. Potilas oli oireeton. Miten tulkitsisit tämän jäljityksen? Ovatko nämä multifokaalisia (monimuotoisia) ennenaikaisia kammiosupistuksia (PVC)?
Perusrytmi on sinusrytmi. Käytännöllisesti katsoen jokainen toinen lyönti tapahtuu aikaisin ja näyttää erilaiselta, ja siinä on ainakin jonkinasteista QRS:n levenemistä. Tästä huolimatta nämä leveämmät lyönnit eivät ole PVC:tä. Sen sijaan rytmi on eteisen bigeminia siinä mielessä, että joka toinen lyönti on ennenaikainen eteisen supistuminen (PAC). Syitä siihen, miksi tämän jäljityksen erinäköiset lyönnit eivät ole PVC:tä, ovat muun muassa seuraavat: Varhaisia lyöntejä edeltävät ennenaikaiset P-aallot (punaiset nuolet lyijy II:ssa), ja varhaisten lyöntien QRS-morfologia on hyvin tyypillinen poikkeavalle johtumiselle.
Ehkäisevä johtuminen ilmenee todennäköisimmin jonkinlaisena kimppuhaaralohkon estona ja/tai hemiblokkimallina. Tämän seurauksena QRS-morfologian huomioiminen voi joskus tarjota korvaamatonta apua poikkeavasti johdettujen PAC:ien ja kammioperäisten lyöntien erottamisessa toisistaan. Mielenkiintoinen piirre tässä jäljityksessä on QRS-morfologian muuttuminen joka toisella lyönnillä. Yleisin poikkeavan johtumisen muoto on oikeanpuoleinen haarakatkos (RBBB). Tämä johtuu siitä, että normaalioloissa oikealla kammihaaralla on yleensä pisin refraktorinen aika, mikä tarkoittaa, että varhain saapuvalla impulssilla (eli PAC-impulssilla) on suurin mahdollisuus saapua AV-solmuun ajankohtana, jolloin oikea kammihaarakin on vielä refraktorinen. Tästä huolimatta mitä tahansa johtumishäiriön muotoa voidaan havaita poikkeavalla johtumisella, riippuen eri johtumisfaskikkelien refraktorisen ajan suhteellisesta pituudesta tietyllä potilaalla. Tässä tapauksessa lyönneissä 9 ja 11 johtimessa V1 on tyypillinen RBBB-aberraatio. Tämän RBBB-mallin mukaisesti lyönneissä 9 ja 11 näkyy laaja terminaalinen S-aalto samanaikaisesti esiintyvässä lateraalisessa johtimessa V6. Toisin kuin lyönneissä 9 ja 11, lyönnissä 13 on vain minimaalinen poikkeava johtuminen.
Raajojen johtimissa RBBB-aberraatiomalliin viittaavat jälleen vuorottelevien lyöntien osalta leveät terminaaliset S-aallot lateraalisessa johtimessa I. Lisäksi QRS-morfologia johtimissa I, II ja III viittaa vasemmanpuoleiseen posterioriseen hemiblock-aberraatioon lyönnin 5 kohdalla, vasemmanpuoleiseen anterioriseen hemiblock-aberraatioon lyönnin 7 kohdalla, mutta ei hemiblock-aberraatioon lyöntien 1 ja 3 kohdalla.
PVC:t eivät tee sitä, mitä näemme tässä. Enemmän kuin jokaista varhaista lyöntiä edeltävien ennenaikaisten P-aaltojen (parhaiten nähtävissä raajajohtimissa) jo diagnostinen läsnäolo, jokaisen toisen lyönnin muuttuva QRS-morfologia, joka ilmentää useita hyvin tyypillisen johtumishäiriön morfologian variaatioita, osoittaa 100-prosenttisella varmuudella, että rytmi on eteisen bigeminia, johon liittyy poikkeavan johtumisen eri muotoja.
Lisätietoa ja lisäkeskustelua tästä tapauksesta löydät osoitteesta: http://bit.ly/2xdQS11.
