Murtumatyypit

DISTAALISET SÄDEMURTUMAT

Distaaliset säteenluun murtumat, jotka tunnetaan myös nimellä Col-lesin murtumat, edustavat jopa kuudesosaa kaikista hoidetuista murtumista. Ne ovat yleisimpiä nuorilla aikuisilla ja iäkkäillä henkilöillä.4 Vammamekanismi on yleensä erilainen näissä kahdessa ryhmässä, sillä nuoremmassa väestössä murtumat johtuvat yleensä suurienergisestä traumasta, kun taas iäkkäämmässä väestössä murtumat johtuvat yleensä pienestä vammasta, kuten yksinkertaisesta kaatumisesta.

Nämä murtumat on perinteisesti hoidettu suljetulla manipulaatiolla ja kipsillä. Nykyään kuitenkin tunnustetaan, että monet näistä murtumista ovat epävakaita, eikä kipsillä voida ylläpitää hyväksyttävää repositiota.5 Lisäksi kirurgisen tekniikan kehittyminen on parantanut murtuman stabiilisuutta, mikä mahdollistaa aikaisemman liikkeen ja kuntoutuksen.5

Suuri osa eri hoitomenetelmiä tukevasta todistusaineistosta on kehittymätöntä. Aikuisten distaalisen radiusmurtuman kirurgisia ja lääkkeellisiä toimenpiteitä koskevista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista tehdyissä Cochrane-katsauksissa todettiin, että hoitoa ohjaava näyttö on riittämätöntä.9,10 Tämän vuoksi hoitopäätökset perustuvat usein lääkärin kokemukseen ja asiantuntijalausuntoihin.

Perusterveydenhuollon lääkäreiden alkuvaiheen hoitotoimenpiteisiin kuuluu päätöksen tekeminen siitä, ohjataanko potilas ortopedin vastaanotolle. Nuorta, aktiivista potilasta, jonka ammatti tai harrastus vaatii hyvin toimivaa kättä ja rannetta, saatetaan hoitaa mieluummin aggressiivisemmin kuin ikääntynyttä, istumatyötä tekevää potilasta, joka on enemmän kiinnostunut kivunlievityksestä ja joka voi sietää jonkin verran liikerajoituksia. Koska nivelensisäisten murtumien ei-kirurginen hoito lisää komplikaatioiden, kuten radiokarpaalinivelen niveltulehduksen, riskiä,4,6,7,11 lähetteen tekemistä olisi harkittava voimakkaasti, jos murtuma ulottuu radiokarpaaliniveleen tai distaaliseen radioulnaariniveleen. Lisäksi murtumat, jotka vaativat repositiota, ovat mahdollisesti epästabiileja ja saattavat vaatia kirurgista kiinnitystä.7,11,12 Ellei perusterveydenhuollon lääkärillä ole laajaa kokemusta murtumien hoidosta, on parasta ohjata potilaat, joilla on manipulaatiota vaativa distaalinen säteenluun murtuma, ortopediselle kirurgille.

Distaalisen säteenluun murtuman täydelliseen radiologiseen arviointiin tarvitaan vähintään kaksi näkymää (posteroanterioraalinen ja lateraalinen näkymä) ranteesta. Vino röntgenkuvaus on usein tarpeen murtuman laajuuden täydelliseksi arvioimiseksi. Röntgenkuvat on tutkittava nivelensisäisten murtumien, karpaalivammojen, distaalisen radioulnaarisen nivelen sijoiltaanmenon ja muiden liitännäismurtumien, kuten ulnaarisen styloidin murtumien, varalta. Jos jokin näistä löydöksistä esiintyy, on syytä harkita ortopedin lähettämistä.

Murtuman asentoa ja siirtymää voidaan arvioida röntgenkuvassa mittaamalla radiaalinen korkeus, radiaalinen kallistus ja volaarinen kallistus. Radiologi voi toimittaa nämä pyydettäessä. Kuvat 2 ja 3 havainnollistavat näitä mittauksia.13 Mielipiteet siitä, kuinka suuri siirtymä on siedettävä, vaihtelevat, mutta yleisesti hyväksytään, että huonon lopputuloksen todennäköisyys kasvaa sitä suuremmaksi, mitä enemmän kukin parametri poikkeaa normista. Vähentämisen ja lähetteen indikaatioita ovat volaarisen kallistuksen häviäminen ja siitä johtuva yli 5-10 asteen dorsaalinen kulmaus distaalisen radiaalinivelen nivelpinnalla, yli 5-10 asteen muutos radiaalin kallistuksessa tai yli 2 mm:n radiaalin lyheneminen.5-7,14

View/Print Figure

Figure 2.

Radiaalinen korkeus (siniset viivat) on radiaalisen styloidiksen distaalisimman pisteen ja ulnaarisen nivelpinnan distaalisimman pisteen välinen erotus millimetreinä. Radiaalinen kaltevuus (punaiset viivat) on distaalisen radiaalisen nivelpinnan suhteellinen kulma sädekehän pitkää akselia vastaan kohtisuorassa olevaan linjaan nähden. Tämä kuva edustaa normaaliarvoja.

Tietoja viitteestä 13.

Kuva 2.

Radiaalinen korkeus (siniset viivat) on radiaalisen styloidin distaalisimman pisteen ja ulnaarisen nivelpinnan distaalisimman pisteen välinen ero millimetreinä. Radiaalinen kaltevuus (punaiset viivat) on distaalisen radiaalisen nivelpinnan suhteellinen kulma sädekehän pitkää akselia vastaan kohtisuorassa olevaan linjaan nähden. Tämä kuva edustaa normaaliarvoja.

Tietoja viitteestä 13.

Katsele/Printti Kuva

Kuvio 3. KUVIO 3. Kiertäjäkalvosimet.

Volaarinen kallistus on kulma, joka muodostuu sädekehän volaarisen ja dorsaalisen reunan distaalipisteet yhdistävän viivan ja sädekehän pituusakselia vastaan kohtisuorassa olevan toisen viivan välille. Tämä kuva edustaa normaaliarvoja.

Tietoja viitteestä 13.

Kuva 3.

Polaarinen kallistus on kulma, joka muodostuu sädekehän volaarisen ja dorsaalisen reunan distaaliset pisteet yhdistävän viivan ja sädekehän pitkää akselia vastaan kohtisuoraan olevan toisen viivan välillä. Tämä kuva edustaa normaaliarvoja.

Tiedot viitteestä 13.

Distaaliset radiusmurtumat, jotka ovat minimaalisesti siirtyneet tai iskeneet (kuva 4), voidaan hoitaa immobilisaatiolla neljästä kahdeksaan viikkoon.5,11,12 Alkuvaiheessa volaarinen tai sokerikielekkeinen lastoitus voi olla tarpeen, jos turvotusta on merkittävästi. Lopullisen hoidon tulisi perustua murtuman ominaisuuksiin ja potilaan mieltymyksiin. Nuorempia potilaita, joiden luusto on hyvässä kunnossa ja joiden murtuma ei ole siirtynyt, voidaan usein hoitaa volaarisella lastalla, kun taas potilailla, joilla on minimaalinen siirtymä tai osteoporoottista luuta, on syytä käyttää lyhyen käsivarren kipsin antamaa lisäsuojaa.5,11,12 Ontariossa, Kanadassa, sijaitseva Ottawan yliopisto tarjoaa videodemonstraatioita oikeista kipsi- ja lastoitustekniikoista Internet-osoitteessa http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. On ehdottoman tärkeää tehdä viikoittainen röntgenkuvaus ensimmäisten kolmen viikon ajan, koska jopa vakaalta vaikuttava murtuma voi siirtyä varhaisen hoidon aikana, erityisesti iäkkäillä potilailla.6 . Minkäänlainen kipsi tai lastoitus ei saa estää kyynärnivelen, kädellisen nivelen tai sormien liikettä.

View/Print Figure

Figure 4.

Minimaalisesti siirtynyt distaalinen säteenlukuun liittyvä murtuma (nuolet). (A) Posteroanteriorinen näkymä. (B) Lateraalinen näkymä.

Kuva 4.

Minimaalisesti siirtynyt distaalinen radiusmurtuma (nuolet). (A) Posteroanteriorinen näkymä. (B) Lateraalinen näkymä.

SÄDE- JA OLKAVARREN MURTUMAT

Säde- ja kyynärluun murtumat (molempien luiden murtumat) ovat monimutkaisia ja niitä on vaikea hoitaa menestyksekkäästi.11,15 Siirtymättömät murtumat voivat siirtyä ulkoisesta immobilisaatiosta huolimatta.11 Myös eristettyjä säde- ja kyynärluun akselimalleita on vaikea hoitaa. Potilaat, joilla on näitä murtumia, on ohjattava ortopedille, ellei perusterveydenhuollon lääkärillä ole merkittävää kokemusta tästä hoidosta.

Niinkin kuin ne ovat harvinaisia, yksittäisiä kyynärvarren murtumia voidaan hoitaa onnistuneesti konservatiivisin menetelmin. Yleisesti kutsutaan yökeppimurtumiksi, ja monet kyynärvarren murtumat johtuvat suorasta iskusta koholla olevaan kyynärvarteen.16 Täydellinen arviointi edellyttää koko kyynärvarren, myös ranteen ja kyynärpään, posteroanteriorista ja lateraalista röntgenkuvausta. Lääkärin on varmistettava, ettei kyynärluun proksimaalisen kolmanneksen murtumiin (esim. Monteggian murtuma) liity sädekehän pään sijoiltaanmenoa, koska nämä vaativat ortopedin konsultaatiota. Yksittäiset kyynärluun varren murtumat, jotka eivät ole siirtyneet yli 50 prosenttia luun läpimitasta ja joiden kulma on alle 10 astetta, voidaan hoitaa lyhyen käsivarren kipsillä tai toiminnallisella kyynärvarren tukisidoksella neljästä kahdeksaan viikkoa.11,15-17 Toiminnallinen tukisidos sallii ranteen ja kyynärpään rajoittamattoman liikkeen, mikä vähentää immobilisaation jälkeisen jäykkyyden riskiä. Jos aluksi käytetään lyhyttä käsivarren kipsiä, se olisi vaihdettava toiminnalliseen tukivarteen noin kahden viikon kuluttua. Röntgenkuvaus olisi toistettava viikoittain ensimmäisten kolmen viikon ajan murtuman siirtymän havaitsemiseksi.

RADIAALIPÄÄMURTUMAT

Radiaalipään murtumat muodostavat jopa 5,4 prosenttia kaikista murtumista ja noin 33 prosenttia kyynärpään murtumista.18 Ne johtuvat tavallisesti putoamisesta ojennetun käden varaan pronatoidun kyynärvarren ollessa pronaatiossa tai kyynärpään ollessa lievässä fleksiossa tai suorasta iskusta kyynärpään sivulle. Kyynärvarren liikkeet ovat kivuliaita ja rajoittuneita sädekehän pään murtumissa. Säteisluun pään kohdalla distaalisesti lateraalisen epikondyylin kohdalla voi esiintyä arkuutta. Tavallinen röntgenkuvaus on yleensä riittävä, vaikka viisto- tai radiokapitaalinen kuva voi olla tarpeen.

Radiaalipään murtumat luokitellaan Masonin järjestelmällä (taulukko 2).19 Masonin tyypin I murtumat hoidetaan yleensä konservatiivisesti, ja ne voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Näissä murtumissa kyynärpää asetetaan posterioriseen lastaan viideksi-seitsemäksi vuorokaudeksi, minkä jälkeen murtuma mobilisoidaan varhaisessa vaiheessa ja käytetään slingiä mukavuuden vuoksi. Kipulääkkeen imua voidaan harkita kivun lievittämiseksi ja varhaisemman liikkuvuuden mahdollistamiseksi. On olemassa jonkin verran näyttöä, joka tukee kyynärpään välittömän liikkeen aloittamista potilailla, joilla on Masonin tyypin I murtuma. Eräässä tutkimuksessa satunnaistettiin 60 potilasta, joilla oli minimaalisesti siirtynyt värttinäluun pään murtuma, joko välittömään mobilisaatioon tai viiden päivän viiveeseen ennen mobilisaatiota.20 Tulokset eivät muuttuneet neljässä viikossa tai kolmessa kuukaudessa, mutta potilailla, jotka mobilisoitiin aikaisemmin, oli kuitenkin vähemmän kipua ja heidän toimintakykynsä oli parempi seitsemän päivän kuluttua vammasta. Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin välitöntä mobilisointia ja mukavuutta lisäävää slingiä kahden viikon kipsaukseen, ei havaittu, että kipsauksesta olisi ollut hyötyä.21

Masonin tyypin I murtumien kuvantaminen tulisi toistaa yhden tai kahden viikon kuluttua asianmukaisen linjauksen varmistamiseksi. Fysioterapiaa voidaan lisätä liikelaajuuden edistämiseksi.22 Yli 85 prosentilla potilaista, joilla on Masonin tyypin I murtuma, tulokset ovat hyvät, kipu lievittyy ja toimintakyky palautuu normaaliksi kahdessa tai kolmessa kuukaudessa.23 Liikkumiskyvyn menetys, erityisesti kyvyttömyys ojentaa kyynärpää kokonaan, on yleisin komplikaatio. Jatkuva kipu tai viive kyynärpään toimintakyvyn palautumisessa viittaa siihen, että kuvantamisen uusiminen tai ortopedin konsultointi on tarpeen.

Masonin tyypin II murtumat, joissa on vain vähäinen siirtymä, voidaan hoitaa ilman leikkausta. Merkittävä siirtymä (yli 2 mm) tai kulmaus (yli 30 astetta) edellyttää leikkausta poistamalla murtuma tai avointa repositiota ja sisäistä kiinnitystä. Masonin tyypin III vammat voivat vaatia kiinnittämistä, poistamista tai radiaalipään murskaantuneen osan korvaamista.24 Ortopedin konsultaatio on yleensä perusteltua Masonin tyypin II-IV murtumien hoidossa.

OLEKRANONIN MURTUMAT

Olekranonin ihonalainen sijainti tekee siitä alttiin murtumalle erityisesti kyynärpään ollessa taivutettuna. Tavallinen vammamekanismi on suora trauma. Loukkaantuminen voi tapahtua myös avulsiona kolmipäisen jänteen kiinnityskohdassa. Siihen liittyvä turvotus voi olla merkittävää, kun viereinen bursa-pussi täyttyy nesteellä. Jos verenpurkaumaa ei ole, murtuman tunnustelu voi olla mahdollista, koska pehmytkudosrakenteet puuttuvat. Sen vuoksi on tärkeää tutkia perusteellisesti, onko avoimia haavoja. Alkuarvioinnin aikana lääkärin on varmistettava, että potilas pystyy ojentamaan kyynärpään. Jos kyynärpään ojennusmekanismissa on puutteita, on syytä konsultoida ortopediä. Koska murtuma näkyy yleensä hyvin kyynärpään lateraalisessa röntgenkuvassa, tarvitaan harvoin tarkempaa kuvantamista.23

Olekranonimurtumat voidaan luokitella nivelensisäisiksi tai nivelen ulkopuolisiksi murtumiksi niiden röntgenkuvallisen ulkonäön perusteella. Extra-artikulaariset murtumat ovat harvinaisempia (kuva 5), ja ne johtuvat yleensä triceps avulsiovammasta. Ne voidaan hoitaa ei-kirurgisesti, jos ojentajamekanismi on ehjä.25 Monet olecranon-murtumat ovat nivelensisäisiä, ja ne luokitellaan siirtymän, kyynärpään stabiliteetin, murtuman ja ojentajamekanismin ehjyyden mukaan. Nivelensisäisten olekranonimurtumien hoito on jossain määrin kiistanalaista ja edellyttää yleensä ortopedin konsultaatiota. Kirurginen kiinnitys voi olla tarpeen aktiivisemmilla potilailla. Potilaille, joiden siirtymä on minimaalinen (alle 2 mm), kyynärpään stabiliteetti on normaali, murtumia ei ole ja ojentajamekanismi on ehjä, voidaan harkita ei-kirurgista hoitoa.19,24.

View/Print Figure

Figure 5.

Displaced extra-articular olecranon fracture (arrow).

Figure 5.

Nivelen ulkopuolinen olecranonin murtuma (nuoli).

KORONOIDIPROTESSIN MURTUMAT

Proksimaalisen kyynärluun koronaproteesin murtumat ovat harvinaisia. Koronoidiprosessi on olecranonin etupinnalla oleva kolmionmuotoinen uloke, joka toimii tukipilarina ja estää kyynärluun siirtymisen taaksepäin. Nämä murtumat näkyvät parhaiten kyynärpään lateraaliröntgenkuvissa (kuva 6), ja niitä esiintyy 10-15 prosentissa kyynärpään sijoiltaanmenoista.26 Ne ovat yleensä osa kyynärpään sijoiltaanmenoon liittyvien vammojen kirjoa. Akuuttihoidossa olisi keskityttävä sijoiltaanmenon korjaamiseen ja kiinnitettävä huomiota yläraajan neurovaskulaariseen tilaan. Säteisvaltimon pulssi on tutkittava käden ollessa 90 asteen fleksiossa. Ortopedin konsultaatio on aiheellinen, jos kyseessä on kyynärpään sijoiltaanmeno tai koronoideumin murtuma, jossa on merkittävä siirtymä tai epävakaus. Yksittäisiä murtumia, joiden siirtymä on alle 5 mm ja kyynärnivel on stabiili, voidaan hoitaa konservatiivisesti pitkäkätisellä kyynärvarren lastalla, jossa kyynärpää on 90 asteen fleksiossa yhdestä kolmeen viikkoa. Jos uusintakuvaus ei osoita viitteitä lisäsiirtymästä, liikelaajuustoiminnot voidaan aloittaa.

View/Print Figure

Figure 6.

Elkaluun koronapolven murtuma (nuoli).

Kuva 6.

Elkaluun koronapolven murtuma (nuoli).

.