Abstract
Methicilliniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) on yhä useammin kuvattu akuutin sinuiitin aiheuttajana. Esittelemme potilaan, jolla oli akuutti MRSA:n aiheuttama sinuiitti, johon liittyi nopea kallonsisäinen laajeneminen, marginaalinen vankomysiiniherkkyys (MIC = 2 mg/l), viivästynyt kallonsisäisen paiseen tyhjennys ja myöhempi rifampisiiniresistenssin kehittyminen. Kun otetaan huomioon vakavan akuutin bakteeriperäisen poskiontelotulehduksen suhteellisen suuri kallonsisäisen laajenemisen riski ja invasiivisiin MRSA-infektioihin liittyvä korkea kuolleisuus, suosittelemme kallonsisäisten paiseiden varhaista kirurgista tyhjennystä näissä olosuhteissa. Tämä on mielestämme tärkeää, kun otetaan huomioon, että tällä hetkellä saatavilla olevien MRSA:n hoitovaihtoehtojen kallonsisäinen levinneisyys on rajallinen, erityisesti niiden, joiden vankomysiinin minimaalinen inhiboiva pitoisuus (MIC) on ≥ 2 mg/l.
1. Johdanto
Potilaamme, aiemmin terve 12-vuotias mies, sairasti akuuttia MRSA:n aiheuttamaa poskiontelotulehdusta ja nopeaa kallonsisäistä leviämistä. Kliinistä tapausta vaikeuttivat marginaalinen vankomysiiniherkkyys ( mg/L), viivästynyt kallonsisäisen paiseen tyhjennys ja rifampisiiniresistenssin kehittyminen. Tämä tapaus havainnollistaa yhteisöstä peräisin olevaa MRSA:ta mahdollisena syynä akuuttiin poskiontelotulehdukseen, joka johtaa kallonsisäiseen laajentumiseen, kallonsisäisen MRSA-abskessin antibioottihoidon haasteita ja kallonsisäisen MRSA-abskessin viivästyneen tyhjennyksen vaaroja.
2. Tapauksen esittely
Ensimmäistä kertaa terveenä olleella 12-vuotiaalla pojalla, jolla oli aiemmin esiintynyt ajoittaista migreeniä, todettiin akuutisti muuttunut psyykkinen tila ja kasvojen turvotus. Potilaalla oli ollut oireita päänsärystä, ”vatsavaivoista”, lisääntyvästä väsymyksestä ja kosketuskuumeesta kahden päivän ajan ennen sisäänottoa. Vastaanottopäivänä hänen todettiin reagoivan vain vähän, ja hänen kasvojensa vasen puoli oli merkittävästi turvoksissa, vasemmasta silmästä tuli kellertävää vuotoa ja otsassa oli kohouma. Ulkopuolisessa terveydenhuoltolaitoksessa tehdyssä kontrastittomassa pään tietokonetomografiassa todettiin molemminpuolinen silmäkuopan selluliitti, poskiontelotulehdus ja mahdollinen laskimotromboosi, minkä vuoksi hänet siirrettiin lastensairaalaan.
Sisäänotettaessa täydellinen verenkuva (CBC) osoitti valkosolujen määräksi 8400 solua/μl ja manuaaliseksi erotusdiagnoosiksi 8 % sidekudoksia, 3 % metamyelosyyttejä, 74 % neutrofiilejä ja 9 % lymfosyyttejä, hemoglobiini (gm/dl)/hematokriitti (%) 8,2/24,3 ja verihiutaleiden määräksi /μl. Lisäksi hyytymispaneelissa todettiin pidentynyt protrombiiniaika (PT) 19 sekuntia ja aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (aPTT) 42,3 sekuntia sekä kohonnut D-dimeeripitoisuus 11,11 mg/l, mikä viittaa disseminoituneeseen intravaskulaariseen hyytymiseen tällä potilaalla. Aivojen magneettikuvaus osoitti ylemmän keskiviivan yläpuolella olevan epiduraalisen nestekeräyksen, jonka mitat olivat 8,6 cm anteroposteriorisesti × 3,1 cm transversaalisesti × 1,0 cm kraniokaudaalisesti ja joka seurasi ylemmän sagittaalisen sinuksen dorsaalista puolta (kuvat 1(a) ja 1(b)). Nestekertymässä oli ohut tehostuva seinämä, ja molemmin puolin havaittiin diffuusi sileä duraalinen tehostuminen. Lisäksi pieni kallonsisäinen ilmakeskittymä oli havaittavissa peittyneiden otsalohkorakkuloiden takana ja yläpuolella. Lisäksi raportoitiin pansinuiitti, johon liittyi molemminpuolinen silmäkuopan selluliitti. Pään MRA/MRV-tutkimuksessa todettiin, että viereinen epiduraalinen absessi kavensi anteriorista sagittaalista sinusta lievästi, mutta sinus ei ollut tukkeutunut eikä tromboosista ollut merkkejä. Hänet intuboitiin ja rauhoitettiin, koska hänen mielenterveytensä oli vakavasti alentunut. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin 39,0 °C:n lämpö, diffuusi kasvojen turvotus, ulkonevat silmäluomet, keltainen vuoto molemmista nenäonteloista ja lievästi ulkoneva pehmeä kasvain otsan keskiviivan alaosassa, joka muistutti Pottin pöhöttynyttä kasvainta. Antibiootit aloitettiin kefotaksiimilla, vankomysiinillä ja metronidatsolilla.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Aivojen magneettikuvaus, jossa sagittaalinen T1-painotettu kuva kontrastin antamisen jälkeen. Nestekertymä, jolla ilmoitettiin olevan ohut tehostuva seinämä, kulki pitkin ylemmän sagittaalisen sinus superiorin dorsaalista puolta. (b) Aivojen magneettikuvaus, jossa näkyy koronaalinen T1-painotteinen kuva kontrastin antamisen jälkeen. Havaitaan diffuusi sileä duraalinen tehostuminen molemmin puolin.
Pyydettiin neurokirurgista konsultaatiota kallonsisäisen abskessin kirurgista tyhjennystä varten, mutta operatiivisesta toimenpiteestä kieltäydyttiin vetoamalla siihen, että nesteen keräys oli epiduraalinen eikä se vaikuttanut massavaikutukseen. Neurokirurgian erikoislääkärit kyseenalaistivat, oliko kerääntymä paise, vaikka potilaan anamneesi, oireet ja kuvantaminen viittasivat vahvasti siihen, että kyseessä oli akuutti bakteeriperäinen poskiontelotulehdus, joka oli nopeasti levinnyt kallonsisäisesti, silmänympärysihoon ja ihon alle.
Alustava perifeerinen veriviljely oli positiivinen 14 tunnin inkubaation jälkeen, ja se tunnistettiin MRSA:ksi. Merkittävää huolta aiheutti se, että MRSA:n MIC-arvo oli 2 mg/l, mikä on herkän mikrobilääkkeen yläraja, kun otetaan huomioon vankomysiinin tunkeutumisen haasteet kallonsisäiseen paiseeseen. Koska epiduraalista MRSA-abskessia ei alun perin tyhjennetty, siihen lisättiin rifampiinia. Kesti 4 päivää saavuttaa tavoitteena oleva vankomysiinin läpilyöntitaso 17 μg/ml.
Potilas pysyi kuumeisena, kliinisesti epävakaana ja intuboituna kolmen ensimmäisen sairaalahoitopäivän ajan. Radiologi tulkitsi sairaalahoidon kolmantena päivänä tehdyn toistetun magneettikuvauksen epiduraalisen paiseen lieväksi suurentumiseksi ylemmässä keskiviivassa, mutta neurokirurgian konsultit lykkäsivät jälleen kirurgista toimenpidettä. Potilaan kliininen tila ei parantunut antibiooteilla, ja pään magneettikuvaus kuudentena sairaalahoitopäivänä osoitti epiduraalihematooman suurentuneen, ja siinä näkyi uusi paise vasemman otsaluun uloimpaa pöytää pitkin ja pieni subduraalinen nestekertymä vasemman otsalohkon etuosassa. Tämän jälkeen tehtiin kraniotomiatoimenpide, johon liittyi paiseen tyhjennys, ja talteen otettiin märkivää nestettä, jonka kaikissa viljelmissä kasvoi MRSA, mikä osoitti organismin pysyvyyden kallonsisäisessä paiseessa. Sairaalapäivänä kymmenen korva- ja nielukirurgit suorittivat kahdenväliset leukojen antrostomiat, kahdenväliset etmoidectomiat, kahdenväliset otsaontelon tyhjennykset ja vasemman silmäkuopan subperiosteaalisen abskessin tyhjennykset. Keulan sivuontelosta saatu MRSA osoitti uutta resistenssiä rifampiinille, jonka käyttö lopetettiin. Kolmantenatoista sairaalapäivänä tehtiin oikeanpuoleinen thorakotomia empyseeman tyhjentämiseksi, jossa kasvoi MRSA:ta. Neljän viikon sairaalahoidon jälkeen potilas kotiutettiin antibiooteilla, ja sittemmin hän on toipunut täysin. Vaikka potilaan immuunijärjestelmän virallista arviointia ei tehty, hänen globuliinifraktionsa oli normaali 3 gm/dl, mikä viittaa siihen, että vasta-ainetuotannon merkittävä puute oli epätodennäköinen.
3. Pohdinta
Yhteisöperäinen MRSA on viime vuosikymmenen ajan ollut ihon ja pehmytkudosten infektioiden pääasiallinen syy Pohjois-Amerikassa . Staphylococcus aureusta on jo pitkään pidetty kroonisen bakteeriperäisen poskiontelotulehduksen aiheuttajana , mutta MRSA:n merkitys akuutin poskiontelo- ja sylkirauhasen sivuontelotulehduksen aiheuttajana on vasta hiljattain tunnustettu. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti immunokompetentista lapsesta, jolla oli akuutti MRSA:n aiheuttama sinuiitti, johon liittyi nopea kallonsisäinen laajentuminen. On perusteltua olettaa, että tätä skenaariota esiintyy tulevaisuudessa yhä useammin, kun otetaan huomioon, että raportoitu kallonsisäisen laajenemisen riski on 3,7-11 prosenttia potilaista, jotka joutuvat sairaalahoitoon poskiontelotulehdusdiagnoosin vuoksi. Kallonsisäiseen infektioon johtavan akuutin MRSA-poskiontelotulehduksen mahdollisuuden tunnistaminen on elintärkeää, koska akuutin poskiontelotulehduksen kallonsisäisiin komplikaatioihin liittyvä sairastuvuus- ja kuolleisuusriski on suuri (5-10 %) tai invasiivisiin MRSA-infektioihin liittyvä riski (17-32 %). Koska kallonsisäisesti levinneen akuutin poskiontelotulehduksen antibioottihoito ei todennäköisesti aluksi kohdistu MRSA:ta vastaan, kallonsisäisesti levinneen MRSA:n aiheuttaman poskiontelotulehduksen kuolleisuusriski voi olla vieläkin suurempi. Tämä skenaario korostaa myös mikrobiologisen diagnoosin saamisen tärkeyttä tai riskiä asianmukaisen antibioottihoidon lykkäämisestä.
Tämä tapaus havainnollistaa lisäksi kallonsisäisen MRSA-abskessin oikea-aikaisen tyhjennyksen tärkeyttä. MRSA:n subperiosteaalisten abskessien esiintyvyyden orbitaali-infektioissa on todettu lisääntyvän, ja niihin liittyy aggressiivisempi taudinkulku kuin muihin organismeihin, mikä on johtanut suosituksiin empiirisestä antibioottihoidosta ja hyvin alhaisesta kynnyksestä kirurgiseen toimenpiteeseen . On järkevää, että samanlaisia suosituksia oikea-aikaisesta kirurgisesta hoidosta sovelletaan MRSA:n aiheuttaman kallonsisäisen poskiontelotulehduksen yhteydessä, kun otetaan huomioon vankomysiinin rajallinen tunkeutuminen keskushermostoon (7-14 % seerumin pitoisuudesta). Vankomysiinin rajallinen tunkeutuminen paiseisiin heikentää lisäksi mikrobilääkkeen tehoa. Nämä haasteet ovat erityisen pelottavia, kun kyseessä on MRSA, jonka marginaalinen vankomysiinin MIC-arvo on 2 mg/l ja joka on usein yhdistetty antibioottihäiriöön useissa kliinisissä tilanteissa . Potilaamme kohdalla kuuden päivän vankomysiinihoito ei steriloinut tai estänyt paiseen laajenemista, mikä korostaa oikea-aikaisen kirurgisen puhdistuksen merkitystä. Gallagher et al. päättelivät, että sinuiitin märkivien kallonsisäisten komplikaatioiden optimaalinen hoito on nenän sivuonteloiden puhdistaminen yhdistettynä kallonsisäisen fokuksen neurokirurgiseen tyhjennykseen ja laskimonsisäiseen antibioottihoitoon .
Kirurgisen toimenpiteen viivästyminen on myös yhdistetty vankomysiinin MIC-arvojen nousuun, mikä johtaa resistenssin (VISA) ja heteroresistenssin (hVISA) kehittymiseen . Vaikka vankomysiinin MIC-arvon nousua ei esiintynyt tällä potilaalla, hänen MRSA:lle kehittyi rifampisiiniresistenssi vankomysiini- ja rifampisiinihoidon aikana. Tämä johtui todennäköisesti riittämättömästä vankomysiinin antimikrobisesta aktiivisuudesta märkivissä nestekeräyksissä, mikä oli yhdenmukaista viivästyneen kirurgisen puhdistuksen ja tämän MRSA:n marginaalisen vankomysiinin MIC-arvon kanssa.