Esittely

Lonkkanivelsiteen vammat ovat suhteellisen yleisiä polvivammoja urheilijoiden keskuudessa. Niitä esiintyy yleisimmin niillä, jotka harrastavat urheilulajeja, joihin liittyy kääntymistä (esim. jalkapallo, koripallo, verkkopallo, jalkapallo, eurooppalainen joukkuekäsipallo, voimistelu, laskettelu). Ne voivat vaihdella lievistä (esim. pienet repeämät tai nyrjähdykset) vakaviin (kun nivelside on revennyt kokonaan). Vammoja voi syntyä sekä kontaktissa että ilman kontaktia, mutta yleisimpiä ovat kuitenkin ilman kontaktia tapahtuvat repeämät ja repeämät. Vaikuttaa siltä, että naisilla ACL-vammojen esiintyvyys on yleensä suurempi kuin miehillä, sillä se on 2,4-9,7 kertaa suurempi naisurheilijoilla, jotka kilpailevat samankaltaisissa lajeissa.

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

CCL on tiheästä sidekudoksesta koostuva kaistale, joka kulkee reisiluun ja sääriluun välissä. Sitä pidetään polvinivelen keskeisenä rakenteena, koska se vastustaa sääriluun anteriorista translaatiota ja rotaatiokuormitusta.

Vyötärölihas lähtee lateraalisen reisiluun kondyylin mediaalisen puolen posteromediaalisesta kulmasta interkondylaarisessa lovessa ja työntyy etupuolelle sääriluun interkondyloidisen eminenssin kohdalle sulautuen mediaalisen meniskin etusarveen. ACL kulkee anteriorisesti, mediaalisesti ja distaalisesti nivelen poikki kulkiessaan reisiluun ja sääriluun välillä. Samalla se kääntyy hieman ulospäin (lateraalisesti) kierteisesti itseensä.

ACL:ssä on kaksi osaa, pienempi anteromediaalinen nippu (AMB) ja suurempi posterolateraalinen nippu (PLB), jotka on nimetty sen mukaan, mistä kohdasta niput asettuvat sääriluun tasanteeseen. Kun polvi on ojennettuna, PLB on kireä ja AMB on kohtalaisen löysä. Kun polvea kuitenkin taivutetaan, ACL:n femoraalinen kiinnitys asettuu vaakasuorempaan asentoon, jolloin AMB kiristyy ja PLB löystyy, jolloin AMB jää sääriluun etuosan kuormituksen hillitsijäksi.

Lisätietoa ACL:n biomekaniikasta löytyy tältä sivulta:

Anterior Cruciate Ligament (ACL) – Structure and Biomechanical Properties

Functions of ACL

• Primary restraints to anterior tibial displacement: counting for 85 % of the resistance to anterior drawer test, when the knee is kept at 90 degree of flexion.
• Sääriluun rotaation toissijaiset rajoitukset & varus : valguskulma polven täydessä ojennuksessa.
• Proprioseptiikka: mekanoreseptorien esiintyminen ligamenteissa.

Vammamekanismit

Non Contact Injury

Kuvaillaan kolme pääasiallista ACL-vamman tyyppiä:

• Suora kosketus: 30 % tapauksista.
• Epäsuora kontakti.
• Non-Contact: 70 % tapauksista: tekemällä väärän liikkeen.

Vammamalli

Eteläisen ristisiteen (ACL) vammat ovat yleisiä nuorilla yksilöillä, jotka osallistuvat urheiluaktiviteetteihin, joihin liittyy kääntymistä, hidastamista ja hyppäämistä.

Yleisimpiä ovat kontaktittomat vammat, jotka johtuvat urheilijan kehossa syntyvistä voimista. Kun taas useimpiin muihin urheiluvammoihin liittyy energian siirtyminen ulkoisesta lähteestä. Noin 75 % repeämistä tapahtuu niin, että kontakti vammahetkellä on minimaalinen tai sitä ei tapahdu lainkaan. Leikkaa ja istuta -liike on tyypillinen mekanismi, joka aiheuttaa ACL:n repeämisen, eli äkillinen suunnan tai nopeuden muutos jalan ollessa tukevasti paikallaan. ACL-vammoihin on yhdistetty myös nopeat hidastumishetket, mukaan luettuina sellaiset, joihin liittyy myös vaurioituneen jalan istuttaminen leikkausta ja suunnanmuutosta varten, sekä laskeutuminen hypystä, kääntyminen, kiertyminen ja suora isku sääriluun etuosaan.

Naisilla on kolme kertaa suurempi riski saada ACL-vamma kuin miehillä, ja sen uskotaan johtuvan seuraavista syistä:

1. Interkondylaarisen loven pienempi koko ja erilainen muoto: Kapea interkondylaarinen lovi ja tasanteen ympäristö ovat riskitekijöitä, jotka altistavat naispuoliset ei-urheilijat, joilla on polven OA, ACL-vammoille 41-65-vuotiaina.
2. Leveämpi lantio ja suurempi Q-kulma: Leveämpi lantio edellyttää, että reisiluun kulma polveen nähden on suurempi, heikompi lihasvoima antaa vähemmän tukea polvelle, ja hormonaaliset vaihtelut voivat muuttaa nivelsiteiden löysyyttä.
3. Suurempi nivelsiteiden löysyys: Nuorilla urheilijoilla, joilla on nivelsiteiden löysyyden kaltaisia ei-muutettavissa olevia riskitekijöitä, on erityisen suurentunut riski toistuviin vammoihin ACL-rekonstruktion (ACLR) jälkeen.
4. Kengän pinnan rajapinta: Kolmen tutkimuksen yhteenlasketut tiedot viittaavat siihen, että loukkaantumismahdollisuudet ovat noin 2,5 kertaa suuremmat, kun kengän ja pinnan rajapinnassa on suurempi rotaatioveto.
5. Neuromuskulaariset tekijät:
6. Lonkkavamman mekanismi saattaa poiketa naisilla erityisesti polven dynaamisen asennon suhteen, sillä naisilla LE:n valgus-lommahdus on suurempi pääasiassa koronaalisessa tasossa.

Riskitekijät

Riskitekijöitä ACL-vammoille ovat ympäristötekijät (esim. kenkien ja pelialustan välinen suuri kitka) ja anatomiset tekijät (esim. kapea reisiluun interkondylaarinen lovi). Vammalle on ominaista nivelen epävakaus, johon liittyy sekä akuutteja toimintahäiriöitä että pitkäaikaisia degeneratiivisia muutoksia, kuten nivelrikkoa ja meniskavaurioita. Polven epävakaus johtaa aktiivisuuden vähenemiseen, mikä voi heikentää polveen liittyvää elämänlaatua. ACL-vamman riskitekijöitä on pidetty joko yksilön sisäisinä tai ulkoisina. Ulkoisiin riskitekijöihin kuuluvat kilpailutyyppi, jalkineet ja pinta sekä ympäristöolosuhteet. Sisäisiin riskitekijöihin kuuluvat anatomiset, hormonaaliset ja neuromuskulaariset riskitekijät.

Ulkoiset riskitekijät

Kilpailu peleissä vs. harjoittelu

Kovin vähän tiedetään kilpailutyypin vaikutuksesta urheilijan riskiin saada ACL-vamma. Myklebust ym. raportoivat, että urheilijoilla on suurempi riski saada ACL-vamma pelin aikana kuin harjoituksen aikana. Tämä havainto johtaa hypoteesiin, että kilpailun taso, tapa, jolla urheilija kilpailee, tai jokin näiden kahden yhdistelmä lisää urheilijan riskiä saada ACL-vamma.

Jalkineet ja pelialusta

Vaikka urheilukengän ja pelialustan välisen kitkakertoimen kasvattaminen voi parantaa pitoa ja urheilusuoritusta, se voi myös lisätä ACL-vamman riskiä. Lambson et al. havaitsivat, että riski saada ACL-vamma on suurempi jalkapalloilijoilla, joilla on kengät, joissa on enemmän nastoja ja niihin liittyvä suurempi vääntövastus jalkaterän ja turpeen rajapinnassa. Olsen ja muut raportoivat, että ACL-vamman riski on suurempi naisilla, jotka kilpailevat käsipallojoukkueessa keinolattioilla, joiden vääntövastus jalkaterän ja lattian rajapinnassa on suurempi, kuin naisilla, jotka kilpailevat puulattioilla. Miesurheilijoilla tätä yhteyttä ei ollut.

Suojavarusteet

Toiminnallisten tukivarusteiden käytöstä ACL-puutteisen polven suojaamiseksi on jonkin verran kiistaa. Kocher ym. tutkivat ammattilaishiihtäjiä, joilla oli ACL-puutteinen polvi, ja havaitsivat suuremman polvivamman riskin niillä, jotka eivät käyttäneet toiminnallista tukivarmistinta, kuin niillä, joilla oli tukivarmistin. McDevitt ym. tekivät satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen toiminnallisten tukivarsien käytöstä Yhdysvaltain sotilasakatemioissa opiskeleville kadeteille, joille tehtiin ACL-rekonstruktio. Yhden vuoden seurannassa funktionaalisten tukivarsien käyttö ei vaikuttanut ACL-siirteen uusintavammojen määrään. Vammoja oli kuitenkin vain kolme raudoittamattomassa ryhmässä ja kaksi raudoitetussa ryhmässä.

Meteorologiset olosuhteet

Lajeissa, joita pelataan luonnon- tai tekonurmella, jalkaterän ja pelialustan välinen mekaaninen rajapinta on hyvin riippuvainen meteorologisista olosuhteista. Näiden muuttujien vaikutuksesta urheilijan riskiin saada ACL-vamma tiedetään kuitenkin hyvin vähän. Orchard ja muut raportoivat, että australialaisessa jalkapallossa saadut kontaktittomat ACL-vammat olivat yleisempiä kausina, jolloin satoi vähän ja haihtuminen oli voimakasta. Tässä työssä esitetään hypoteesi, jonka mukaan sääolosuhteilla on suora vaikutus kengän ja pelialustan väliseen mekaaniseen rajapintaan (tai pitoon), ja tämä puolestaan vaikuttaa suoraan urheilijan todennäköisyyteen saada ACL-vamma.

Sisäiset riskitekijät

Anatomiset riskitekijät

Epänormaali ryhti ja alaraajojen linjaus (esim. lonkka, polvi ja nilkka) voivat altistaa yksilön ACL-vammalle edistämällä ACL:n rasitusarvojen kasvua. Koko alaraajan linjaus olisi siksi otettava huomioon arvioitaessa ACL-vamman riskitekijöitä. Valitettavasti hyvin harvoissa tutkimuksissa on tutkittu koko alaraajan linjausta ja määritetty, miten se on yhteydessä ACL-vamman riskiin. Suurin osa siitä, mitä tiedetään, on peräisin tiettyjen anatomisten toimenpiteiden tutkimuksista.

Vammojen biomekaniikka

Koska 60-80 prosenttia ACL-vammoista tapahtuu kontaktittomissa tilanteissa, vaikuttaa todennäköiseltä, että asianmukaiset ennaltaehkäisytoimet ovat aiheellisia. Leikkaus- tai sivuttaisliikkeisiin liittyy varus-valgus- ja sisärotaatiomomenttien dramaattinen kasvu. Vasen- ja lähentäjäkalvosin on suuremmassa vaarassa sekä varus- että sisärotaatiomomenttien yhteydessä. Tyypillinen ACL-vamma syntyy polven ollessa ulkokierrossa ja 10-30°:n fleksiossa, kun polvi asetetaan valgus-asentoon urheilijan lähtiessä liikkeelle istutetusta jalasta ja kääntyessä sisäkierrossa tarkoituksenaan äkillinen suunnanmuutos (kuten alla olevassa kuvassa on esitetty). Maan reaktiovoima kohdistuu polviniveleen mediaalisesti leikkausliikkeen aikana, ja tämä lisävoima voi rasittaa jo valmiiksi jännittynyttä ACL:ää ja johtaa sen pettämiseen. Vastaavasti laskeutumisvammoissa polvi on lähellä täyttä ojennusta. Nopeat toiminnot, kuten leikkaaminen tai laskeutumisliikkeet, edellyttävät nelipäisen nelipäisen lihaksen eksentristä toimintaa, jotta se voi vastustaa lisäfleksiota. Voidaan olettaa, että voimakkaalla eksentrisellä nelipäisen nelipäisen lihaksen toiminnalla voi olla merkitystä ACL:n rikkoutumisessa. Vaikka tämä ei normaalisti riittäisikään ACL:n repeämiseen, saattaa olla, että polven valgusasento ja/tai rotaatio voi aiheuttaa ACL:n repeämän.

Non-Contact ACL Mechanism

Korkean riskin ”dynaaminen valgus”-polviproteesiasento, joka on lonkan sisäisen rotaation ja abduktion yhdistelmä yhdistettynä polven fleksioon törmäyksessä.

Aurheilija voi olla epätasapainossa, vastustajan pidättämä, välttää törmäystä vastustajan kanssa tai on ottanut epätavallisen leveän jalka-asennon. Nämä häiriöt vaikuttavat osaltaan tähän vammaan, koska ne saavat urheilijan asettamaan jalkaterän niin, että se edistää alaraajojen epäsuotuisaa asentoa, jota voi pahentaa riittämätön lihassuojaus ja heikko neuromuskulaarinen kontrolli.

Väsymys ja keskittymiskyvyn heikkeneminen voivat myös olla osatekijöitä. On tunnustettu, että laskeutumisessa ja kääntymisessä voi tapahtua epäsuotuisia vartalon liikkeitä, jotka johtavat niin sanottuun ”funktionaaliseen valguspolveen” tai ”dynaamiseen valguspolveen”, eli polven lommahdukseen, jossa polvi putoaa lonkan ja jalkaterän keskiosaan. Irlannissa vuonna 1999 tätä on kutsuttu nimellä ”asento, josta ei ole paluuta”, tai ehkä sitä pitäisi kutsua nimellä ”loukkaantumisaltis asento”, koska ei ole todisteita siitä, ettei tästä asennosta voi toipua. Interventio-ohjelmat, joilla pyritään vähentämään ACL-vamman riskiä, perustuvat turvallisempien neuromuskulaaristen mallien harjoitteluun yksinkertaisissa liikkeissä, kuten leikkaamisessa ja hyppyjen laskeutumisessa.

Hypoteesi siitä, miten kontaktittomat ACL-vammat syntyvät, on seuraava: kun valgus-kuormitusta käytetään, mediaalinen kollateraaliligamentti kiristyy ja syntyy lateraalinen puristus. Tämä puristava kuormitus sekä quadricepsin supistumisen aiheuttama anteriorinen voimavektori aiheuttavat reisiluun siirtymisen sääriluun suhteen, jolloin reisiluun lateraalinen kondyyli siirtyy posteriorisesti ja sääriluu siirtyy anteriorisesti ja kiertyy sisäisesti, mikä johtaa ACL:n repeämään. Kun ACL on revennyt, sääriluun anteriorisen siirtymisen ensisijainen este on poissa. Tämä aiheuttaa sen, että myös reisiluun mediaalinen kondyyli siirtyy posteriorisesti, mikä johtaa sääriluun ulkorotaatioon. Valguskuormitus on keskeinen tekijä ACL-vammamekanismissa, ja samaan aikaan polvi kiertyy sisäisesti. Nelilihaksen vetomekanismi voi myös vaikuttaa ACL-vammaan sekä ulkoiseen rotaatioon.

Mahdolliset neuromuskulaariset epätasapainot voivat liittyä vammamekanismin osatekijöihin. Naisilla on enemmän quadriceps-dominantteja neuromuskulaarisia malleja kuin miehillä. Hamstringin rekrytoinnin on osoitettu olevan huomattavasti suurempaa miehillä kuin naisilla. Hamstringin ja quadricepsin huippuvääntömomentin suhde on yleensä suurempi miehillä kuin naisilla. Todennäköisen vammamekanismin vuoksi urheilijoiden suositellaan välttävän polven valgusta ja laskeutuvan enemmän polven fleksiossa.

Alaraajojen valguskuormitus (polven abduktio) ja sääriluun anteriorinen translaatio ovat todennäköisesti mukana mekanismissa. Tulevassa tutkimuksessa olisi yhdistettävä useita tutkimuslähestymistapoja havaintojen validoimiseksi, kuten videoanalyysi, kliiniset tutkimukset, laboratorion liikeanalyysi, cadaver-simulaatio ja matemaattinen simulaatio.

Vamman asteet

Kiertäjäkalvosimen vamma luokitellaan asteen I, II tai III nyrjähdykseksi.

Luokan I nyrjähdys

• • Nivelsiteen kuidut ovat venyneet, mutta repeämää ei ole.
  • Hieman arkuutta ja turvotusta.
  • Polvi ei tunnu epävakaalta tai anna periksi toiminnan aikana.
  • Ei lisääntynyttä löysyyttä ja lopputuntuma on kiinteä.

Luokan II nyrjähdys

• • Nivelsiteen kuidut ovat osittain revenneet tai epätäydellinen repeämä, johon liittyy verenvuotoa.
  • Hieman arkuutta ja kohtalaista turvotusta sekä jonkin verran toimintakyvyn menetystä.
  • Nivel voi tuntua epävakaalta tai antaa periksi toiminnan aikana.
  • Lisääntynyt anteriorinen translaatio, mutta vielä on kiinteä loppupiste.
  • Kipuisa ja kipu lisääntyy Lachmanin ja anteriorisen vetimen rasituskokeissa.

Luokan III nyrjähdys

• • Nivelsiteen kuidut ovat täysin revenneet (revenneet); itse nivelside on revennyt kokonaan kahteen osaan.
  • Vamma on arka, mutta kipu on vähäistä, varsinkin kun sitä verrataan vamman vakavuuteen.
  • Turvotusta voi olla vähän tai paljon.
  • Nivelside ei pysty hallitsemaan polven liikkeitä. Polvi tuntuu epävakaalta tai antaa periksi tiettyinä aikoina.
  • Positiivinen pivot shift -testi osoittaa myös rotaatioinstabiliteettia.
  • Loppupistettä ei ole havaittavissa.
  • Haemartroosi syntyy 1-2 tunnin kuluessa.

Vyötäröliitoksen irtoaminen tapahtuu, kun kyynärnivelside repeää irti joko reisiluun tai sääriluun luusta. Tämäntyyppinen vamma on yleisempi lapsilla kuin aikuisilla. Termi anterior cruciate deficient knee viittaa III asteen nyrjähdykseen, jossa ACL on revennyt kokonaan. Yleisesti hyväksytään, että revennyt ACL ei parane.

Kliininen esitys

• Kohtautuu joko leikkausliikkeen tai yhden jalan seisomisen, laskeutumisen tai hyppäämisen jälkeen.
• Vamman syntyhetkellä saattaa kuulua pamahdus tai särö.
• Alun perin epävakauden tunne, joka voi myöhemmin peittyä laajaan turvotukseen.
• Kohtauksia, joissa nilkka antaa periksi erityisesti kääntö- tai kiertoliikkeissä. Potilaalla on temppuileva polvi ja ennustettavissa oleva epävakaus.
• Vyötäröliitoksen repeämä on erittäin kivulias, erityisesti heti vamman saamisen jälkeen.
• Polven turvotus, yleensä välitön ja laaja, mutta voi olla vähäinen tai viivästynyt.
• Liikkeiden rajoittuneisuus, erityisesti kyvyttömyys ojentaa polvea täysin.
• Mahdollisesti laajalle levinnyt lievä arkuus.
• Nivelen mediaalipuolen arkuus, joka voi viitata rustovammaan.

Yhteisvammat

Kiertäjäkalvosimen vammoja esiintyy harvoin yksinään. Muiden vammojen olemassaolo ja laajuus voivat vaikuttaa siihen, miten ACL-vammaa hoidetaan.

Meniskusvauriot

Yli 50 %:lla kaikista ACL:n repeämistä on siihen liittyviä meniskusvaurioita. Jos niitä nähdään yhdessä mediaalisen meniskirepeämän ja MCL-vamman kanssa, puhutaan O’Donohuen triadista, jossa on kolme osatekijää:

• Anteriorisen ristisiteen (ACL) repeämä
• Mediaalisen sivusiteen (MCL) repeämä
• Meniskirepeämä

Mediaalisen sivusiteen vamma

MCL:n liitännäisvamma (aste I-III) aiheuttaa erityisen ongelman, koska tämän vamman jälkeen syntyy taipumus kehittyä jäykäksi. Useimmat ortopedit hoitavat MCL-vammaa ensin rajoitetusti liikkuvassa polvitaipeessa kuuden viikon ajan, jonka aikana urheilija suorittaa kattavan kuntoutusohjelman. Vasta sen jälkeen tehdään tai hoidetaan ACL:n rekonstruktio.

Luun ruhjeet ja mikromurtumat

Luun subkortikaalinen trabekulaarinen luuvamma (luun ruhje) voi johtua polveen kohdistuvasta paineesta traumaattisessa vammassa, ja se liittyy erityisesti ACL:n repeämään. Meniskien ja MCL:n liitännäisvammoilla on taipumus lisätä luukontuusion etenemistä. Magneettikuvauksessa havaittavien subkondraalisen luuytimen fokaalisten signaalipoikkeavuuksien (joita ei voida havaita röntgenkuvissa) uskotaan edustavan mikrotrabekulaarisia murtumia, verenvuotoa ja turvotusta ilman, että viereiset kuorikerrokset tai nivelrusto rikkoutuvat. Luukontuusioita voi esiintyä erillään nivelside- tai meniskivammasta.

Oksultteja luuvaurioita on raportoitu 84-98 %:lla potilaista, joilla on ACL-repeämä. Suurimmalla osalla näistä on lateraalisen lokeron vaurioita, jotka koskevat joko lateraalista reisiluun kondyylia, lateraalista sääriluun tasannetta tai molempia. Luinen ruhje itsessään ei todennäköisesti aiheuta kipua tai toimintakyvyn heikkenemistä. Vaikka suurin osa luisista vaurioista korjaantuu, pysyviä muutoksia voi jäädä. Kirjallisuudessa on epäselvyyttä siitä, kuinka kauan nämä luiset vauriot säilyvät, mutta on raportoitu, että ne voivat säilyä magneettikuvauksessa vuosia. Kuntoutukseen ja pitkän aikavälin ennusteeseen voi vaikuttaa niiden potilaiden kuntoutuminen, joilla on laajoja luu- ja nivelruston vammoja. Jos kyseessä on vakava luun ruhje, on suositeltu lykkäämään paluuta täyteen kuormittavaan tilaan, jotta vältettäisiin subkondraalisen luun romahtaminen ja nivelruston vaurioiden paheneminen entisestään.

Kondraalivamma

Hollis et al. ehdottivat, että kaikilla potilailla, jotka ovat saaneet traumaattisen tekonivelleikkauksen, on kondraalivamma alkuperäisen törmäyksen yhteydessä, minkä jälkeen kondraali hajoaa pituussuunnassa osastoissa, joihin alkuperäinen luun ruhje ei ole vaikuttanut, ja tämä prosessi kiihtyy 5-7 vuoden seurannassa.

Sääriluun tasomurtumat

Sääriluun tasomurtuma

Sääriluun tasomurtuma on sääriluun proksimaalisessa osassa tapahtuva luun murtuma tai luun jatkuvuuden katkeaminen, joka vaikuttaa polviniveleen, vakauteen ja liikkeeseen. Sääriluun tasanne on sääriluun yläosassa sijaitseva kriittinen painoa kantava alue, joka koostuu kahdesta hieman koverasta kondyylistä (mediaalinen ja lateraalinen kondyyli), jotka erottaa toisistaan interkondylaarinen eminenssi ja sen edessä ja takana olevat kaltevat alueet.

Se voidaan jakaa kolmeen alueeseen:

1. Mediaalinen sääriluun tasanne (sääriluun tasanteen osa, joka on lähimpänä vartalon keskustaa ja sisältää mediaalisen kondyylin),
2. Lateraalinen sääriluun tasanne (sääriluun tasanteen osa, joka on kauimpana vartalon keskustasta ja sisältää lateraalisen kondyylin).
3. Central Tibial Plateau (sijaitsee mediaalisen ja lateraalisen tasanteen välissä ja sisältää interkondylaarisen eminenssin).

Myös nämä murtumat johtuvat varus- tai valgusvoimista yhdistettynä polven aksiaaliseen kuormitukseen, ja ne esiintyvät useimmiten ACL-vammojen yhteydessä, harvoin yksinään. Sääriluun lateraalisen tasanteen murtumaa kutsutaan myös Segondin murtumaksi, joka esiintyy yleisimmin ACL-vamman yhteydessä.

Posterolateraalikulman vamma

Polven posterolateraalikulman stabiliteetista huolehtivat kapsulaariset ja ei-kapsulaariset rakenteet, jotka toimivat staattisina ja dynaamisina stabilisaattoreina, mukaan lukien lateraalinen kollateraaliligamentti (LCL, lateral collateral ligament), popliteus-lihas ja -jänne, mukaan lukien sen fibulaarinen insertio (popliteofibulaarinen ligamentti), sekä lateraalinen ja posterolateraalinen kapseli. Tämän alueen vammat, jotka johtavat posterolateraaliseen rotaatioinstabiliteettiin, liittyvät yleensä samanaikaisiin nivelsidevammoihin muualla polvessa. Korkea-asteisiin posterolateraalisiin kulmavammoihin liittyy yleensä toisen tai molempien ristisiteiden repeämä. On tärkeää, että jos posterolateraalisten kulmarakenteiden epävakautta ei korjata, se lisää ACL- ja PCL-siirteen kohdalla vaikuttavia voimia ja voi lopulta johtaa ristisiteen rekonstruktion epäonnistumiseen. (Katso myös: Polven kiertäjäkalvosimen instabiliteetti)

Popliteaalinen kysta

Popliteaalinen kysta, jota alun perin kutsuttiin Bakerin kystaksi, muodostuu, kun bursa turpoaa nivelnesteellä, joko ilman selkeää aiheuttavaa etiologiaa tai ilman sitä. Esiintymismuoto vaihtelee oireettomasta kivuliaaseen, polven liikerajoitukseen. Hoito vaihtelee oireiden ja etiologian mukaan.
Popliteakystat on kuvattu polvinivelen ja bursan väliseksi yhteydeksi, joka johtuu paikallisesta nestemekaniikasta. Wolfe ja Colloff totesivat, että ”kystan muodostumiselle on kaksi edellytystä: anatominen yhteys ja krooninen effuusio, joka avaa tämän mahdollisen yhteyden”. Kystan muodostumisen patofysiologian on katsottu johtuvan traumasta, niveltulehduksesta ja infektiosta. Sansone et al. havaitsivat, että 47:stä tutkitusta polvilumpion kystasta 44 liittyi nivelensisäisiin vaurioihin. Vaurioihin kuuluivat mediaaliset meniski- ja eturistisiteen repeämät, synoviitti, kondraalivauriot ja polven totaaliproteesit. Nivelensisäiset traumat, niveltulehdukset ja infektiot aiheuttavat polven eritteitä, jotka johtavat polvilumpion kystan muodostumiseen.
Popliteaalisia kystia on löydetty posterolateraalisesta ja posteromediaalisesta reidestä, gastrocnemius-lihaksen ja syvän faskian välistä sekä soleus- ja gastrocnemius-lihaksen välistä. Useimmat esiintyvät posteromediaalisessa popliteal fossa gastrocnemiuksen ja syvän faskian välissä, kuten tässä tutkimuksessa. Nivelkapseli tuottaa nivelnestettä runsaan mikroverisuonten verkoston kautta. Nivelnesteen jatkuvan tuotannon liikkeellepaneva voima on fysiologinen osmoottinen gradientti nivelkalvon mikroverisuonten ja nivelensisäisen tilan välillä. Nivelensisäisen tilan osmoottinen paine vetää nestettä mikrovaskulaatiosta Starlingin voimien mukaisesti. Normaalissa polvessa nivelensisäinen tilavuus ja paine minimoituvat synoviaalimatriisin aiheuttaman osmoottisen imun ansiosta. Nivelneste imeytyy sitten takaisin nivelkalvon suoniin ja imusuoniin, joista se pumpataan ulos polven nivelten liikkeen vaikutuksesta. Patologisessa polvessa, joka liittyy traumaan, niveltulehdukseen tai infektioon, nivelnesteen määrä ja paine kasvavat. Effuusio syntyy, kun nivelnesteen poistuminen on jäljessä mikrovaskulaarisesta vuodosta.

Aikuispotilaalla on yleensä taustalla nivelensisäinen sairaus. Lapsilla kysta voi olla eristetty ja polvinivel normaali. Bakerin kysta on harvinaisempi lasten ortopedipopulaatiossa kuin aikuispopulaatiossa. Lapsilla näyttää siltä, että Bakerin kysta liittyy harvoin nivelnesteeseen, meniskan repeämään tai eturistisiteen repeämään. Sansone ym. vahvistivat, että popliteakystat liittyvät yhteen tai useampaan magneettikuvauksessa havaittuun sairauteen. Yleisimmät vauriot olivat meniskin (83 %), joka usein koski mediaalisen meniskin takasarvea, kondroosin (43 %) ja eturistisiteen repeämä (32 %).

Diagnostiset toimenpiteet

Tarkka diagnoosi voidaan tehdä seuraavilla toimenpiteillä:

Fyysinen arviointi, johon kuuluvat seuraavat testit:

• Lachmanin testi.
• Polven anteriorisen laatikon testi.
• Pivot shift.

1. Röntgenkuvat

Polven röntgenkuvat on tehtävä, kun epäillään ACL-repeämää, mukaan lukien AP-kuva (anterior-posterior), sivukuva ja patellofemoraalinen projektio. Seisovasta AP-painonsiirtokuvasta voidaan arvioida reisiluun ja sääriluun välistä nivelväliä. Sen avulla voidaan myös mitata loven leveysindeksi, joka antaa tärkeitä ennustearvoja ACL-repeämästä. Patellajänne ja -korkeus mitataan lateraaliröntgenkuvasta. Myös tunnelikuva voi olla hyödyllinen. Merchantin röntgenkuvasta nähdään reisiluun ja polvilumpion välinen nivelväli, mutta sen avulla voidaan myös määrittää, onko potilaalla patellofemoraalinen virheasento. Seuraavien tekijöiden esiintyminen on huomioitava röntgenkuvasta:

Notch Width: X-ray

• Notch width index.
• Osteokondraalinen murtuma.
• Segondimurtuma.
• Luumurtuma.

Notch width index on interkondylaarisen loven leveyden ja distaalisen reisiluun leveyden suhde popliteaalisen uran tasolla mitattuna polven röntgenkuvassa tunnelinäytteenä. Normaali interkondylaarisen loven suhde on 0,231 ± 0,044. Miesten interkondylaarisen loven leveysindeksi on suurempi kuin naisten. Todettiin, että urheilijoilla, joilla oli kontaktittomia ACL-vammoja, loven leveysindeksi oli vähintään 1 standardipoikkeaman verran keskimääräistä pienempi, mikä tarkoittaa, että ACL-vammasta kärsivällä henkilöllä on todennäköisemmin pieni loven leveysindeksi normaaliin verrattuna. Se mitataan nivelen linjan suuntaisesti asetetun viivottimen avulla. Mitataan loven kapein osa viivoittimen tasolla. Kroonisemmissa ACL-vammoissa voi esiintyä interkondylaarisen eminenssin liikakasvua tai hypertrofiaa tai patellaaristen fasettien osteofyyttien muodostumista.

Tämä on myös yksi syy siihen, miksi naiset ovat miehiä alttiimpia ACL-vammoille. On myös havaittu, että reisiluun lateraalisen kondyylin sisäkulman arvo oli merkittävästi korkeampi naisurheilijoilla, joilla oli ACL-repeämä, verrattuna urheilijoihin, joilla ei ollut ACL-repeämää. Interkondylaarisen loven leveyden arvo oli tilastollisesti pienempi urheilijoilla, joilla oli ACL-repeämä, verrattuna urheilijoihin, joilla ei ollut ACL-repeämää. Lisäksi havaittiin, että reisiluun lateraalisen kondyylin sisäkulma on parempi ennakoiva tekijä ACL-repeämille nuorilla naiskäsipalloilijoilla kuin interkondylaarisen loven leveys.

Kroonisemmissa ACL-vammoissa voi esiintyä interkondraalisen eminenssin spurrausta tai hypertrofiaa, patellan fasettien osteofyyttien muodostumista tai nivelvälin kaventumista marginaalisten osteofyyttien kanssa. Röntgenkuvaus on erityisen tärkeää luustoltaan epäkypsillä potilailla. Tämä johtuu siitä, että tässä ikäryhmässä esiintyy usein nivelsiteiden irtoamista.

ACL Täydellinen repeämä- magneettikuvaus

2. Magneettikuvaus

MRI:n etuna on, että siitä saadaan selkeä kuva kaikista polven anatomisista rakenteista. Normaali ACL näkyy sagittaalikuvassa interkondylaarisen loven läpi kulkevana hyvin määriteltynä matalan signaalin intensiteetin kaistaleena. ACL:n akuutissa vammassa nivelsiteen kuitujen jatkuvuus näyttää häiriintyneeltä ja nivelsiteen substanssi on huonosti erottuva, ja signaalin voimakkuus on sekoittunut, mikä edustaa paikallista turvotusta ja verenvuotoa.

MRI:llä voidaan diagnosoida ACL-vammat 95 prosentin tai paremmalla tarkkuudella. Magneettikuvaus paljastaa myös siihen liittyvät meniskan repeämät, kondraalivammat tai luun ruhjeet.

Luun ruhjeen jakautumisprosentti

Luun ruhje esiintyy yleensä yli 80 prosentissa tapauksista ACL-vamman yhteydessä. Yleisin kohta on reisiluun lateraalisen kondyylin yläpuolella. Luun ruhje johtuu todennäköisimmin sääriluun lateraalisen tasanteen takaosan ja reisiluun lateraalisen kondyylin välisestä painaumasta nivelen siirtyessä vammahetkellä. Luun ruhje osoittaa, että nivelrusto on vaurioitunut. Potilaat, joilla on luun ruhjeita, ovat alttiimpia sairastumaan myöhemmin nivelrikkoon. Luun ruhje näkyy selvimmin magneettikuvauksissa.

3. Instrumentoidut löysyystestit/polven artrometrinen arviointi

Kliinisten erityistestien lisänä anteriorisen translaation arvioinnissa käytetään instrumentoituja löysyystestejä. Yleisimmin mainittu arthrometri on KT1000 (Medmetric, San Diego, Kalifornia). Artrometrillä voidaan mitata objektiivisesti sääriluun anteriorinen translaatio, joka täydentää Lachmanin testiä ACL-vamman yhteydessä. Se voi olla erityisen hyödyllinen tutkittaessa akuutisti loukkaantuneita potilaita, joilla kipu ja varovaisuus saattavat estää arvioinnin. Tällaisille potilaille Lachmanin ja muiden testien tarkka suorittaminen voi olla vaikeaa. Artrometrisiä tuloksia voidaan käyttää diagnostisena välineenä ACL:n eheyden arvioimiseksi tai osana ACL:n rekonstruktion jälkeistä seurantatutkimusta. KT1000:n ja sen sisaruksen, KT2000:n, tulokset on todettu sekä luotettaviksi että tarkoiksi.

4. Dynaaminen ultraäänitutkimus

Ultraäänitutkimus voi auttaa tutkijaa ACL-vamman toteamisessa. ACL:n suora US-visualisointi on haastavaa, mutta US:tä käytetään yhä useammin fyysisen tutkimuksen jatkeena kentän laidalla, harjoitushuoneissa ja klinikoilla. Ultraäänellä voidaan objektiivisesti mitata löysyyden astetta, kun se yhdistetään toiminnallisiin testeihin (Lachmanin ja anterior drawer -testit)

Dynaamiset US-tutkimukset löysyyden mittaamiseksi on kuvattu kolme staattista epäsuoraa ACL-ristinikaman repeämän merkkiä:

• Femoraalisen loven merkki : Femoraalisen loven merkin tunnusmerkkinä on hypoehekoottinen keräys lateraalisen reisiluun kondylin vieressä, jonne ACL:n pitäisi asettua.
  

  Femoraalisen loven merkki. A, Ultraäänianturin asento femoraalisen loven merkin visualisoimiseksi. B, Anatominen piirros, jossa näkyy positiiviset US-löydökset reisiluun interkondylaarisen loven tasolla. C, Normaali polven ultraäänitutkimus reisiluun interkondylaarisesta lovesta. D, Ultraäänitutkimus, jossa näkyy positiivinen interkondylaarinen loven merkki, hypoekoottinen keräys (tähti) ACL:n lähtökohdassa ja massavaikutus, joka siirtää interkondylaarista rasvatyynyä mediaalisesti. E, Rasvalla kyllästetty T2-painotteinen koronaalinen magneettikuvaus samasta potilaasta kuin D:ssä, ja kuva on käännetty pystysuoraan ultraäänitutkimuksen suuntauksen mukaiseksi. ACL:n lähtöpisteessä oleva hypoekoottinen kokoelma (nuolenkärjet) vastaa positiivista interkondylaarista lovimerkkiä, joka on sekundaarinen merkki ACL-repeämästä, johon liittyy luukontuusio reisiluun lateraalisessa kondyylissä. LFC tarkoittaa lateraalista reisiluun kondyylia, MFC mediaalista reisiluun kondyylia ja PA popliteaalista valtimoa.

Muut epäsuorat merkit ovat:

• Takimmaisen ristisiteen (PCL) aaltomerkki.

• kapselin ulkoneman merkki.

Yhdysvaltalaisen reisiluun lovimerkin validiteetti osoittaa, että sen herkkyys vaihtelee 88 %:sta 96,2 %:iin ja spesifisyys 65 %:sta 100 %:iin. Validiteetti paranee, kun oireista polvea verrataan oireettomaan puoleen. PCL:n aaltomerkin ja kapselin protruusio-merkin pätevyyttä ei kuitenkaan ole tutkittu korkean resoluution US-kuvauksella.

Ultraääni ei korvaa eikä voi korvata magneettikuvausta, mutta se voi auttaa lääkäreitä päättämään diagnostisista jatkotutkimuksista ja hoidosta potilailla, joilla on akuutti polvivamma. Nämä US-merkit on helppo määrittää noninvasiivisesti erityisesti tapauksissa, joissa kliininen tutkimus on vaikea tai epäselvä. Ultraäänitutkimus voi auttaa vähentämään havaitsematta jäävien ACL-vammojen määrää ja säästää potilaita tarpeettomalta hoidolta, kun oletettu diagnoosi on polven ruhje, nyrjähdys tai venähdys. Lisäksi hoitopaikan ultraäänitutkimus on kustannustehokas verrattuna magneettikuvaukseen, ja se voi antaa potilaalle diagnoosin jo samana päivänä, jolloin vältytään turhalta ahdistukselta ja huolesta. On myös syytä huomata, että ultraääni voi olla hyvä valinta potilaille, joilla on metallisia implantteja, sillä magneettikuvausartefaktat voivat häiritä ACL:n tarkkaa arviointia.

Differentiaalinen diagnostiikka

Samat piirteet ACL-vammaan löytyvät myös;

• Polven sijoiltaanmenosta.
• Meniskusvammat.
• Sivusiteiden vamma.
• Polven posterolateraalikulmavammat.

Muita huomioon otettavia ongelmia ovat:

• Patellan sijoiltaanmeno tai murtuma.
• Reisiluun, sääriluun tai reisiluun murtuma.

Polven akuutin hemarthroosin erotusdiagnostiikkaan, joka johtuu ACL:stä suuren nivelsiderepeämän lisäksi, kuuluisi meniskan repeämä tai patellan sijoiltaanmeno tai osteokondraalinen murtuma.

Erottelu voidaan useimmiten tehdä perusteellisen tutkimuksen perusteella kiinnittäen erityistä huomiota mekanismiin vammahetkellä. MRI-kuvauksella voidaan lisäksi visualisoida vamma.

Tutkimus

Lonkkavamman tutkimus voidaan tehdä kahdella tavalla:

• Fyysinen/kliininen tutkimus.
• Tutkimus nukutuksessa ja artroskopia.

Fyysinen/kliininen tutkimus:

Organisoitu, systemaattinen fyysinen tutkimus on välttämätöntä, kun tutkitaan mitä tahansa niveltä. Välittömästi akuutin vamman jälkeen fyysinen tutkimus voi olla hyvin rajallinen potilaan pelokkuuden ja varovaisuuden vuoksi. Tutkittaessa tutkijan tulisi kiinnittää huomiota seuraaviin seikkoihin:

• Polven kokonaisvaltainen linjaus.
• Normaalin linjauksen voimakas vääristyminen voi olla merkki distaalisen reisiluun tai proksimaalisen sääriluun murtumasta tai viitata polven sijoiltaanmenoon.
• Mahdollinen karkea erite, joka esiintyy tavallisimmin muutaman tunnin kuluessa ACL-vammasta. Verenvuodon puuttuminen ei tarkoita, että ACL-vammaa ei olisi tapahtunut. Itse asiassa vakavammissa vammoissa, jotka käsittävät ympäröivän kapselin ja pehmytkudokset, peräpukama voi päästä pois polvesta, ja turvotuksen aste voi paradoksaalisesti vähentyä. Turvotuksen ja eritteen esiintyminen ei myöskään takaa, että ACL-vamma on syntynyt. Noyesin ja muiden mukaan, jos luuvammaa ei ole, välittömän turvotuksen uskotaan 72-prosenttisesti korreloivan jonkinasteisen ACL-vamman kanssa.
• Luun poikkeavuus voi viitata siihen liittyvään sääriluun tasanteen murtumaan.
• Palpaatio seuraa tarkastusta, ja se on aloitettava koskemattomasta raajasta. Palpaatiolla varmistetaan eritteen ja luisen vamman esiintyminen ja aste. Hienovaraiset eritteet, jotka jäävät tarkastuksessa huomaamatta, on havaittava huolellisella manuaalisella tutkimuksella. Nivelsiteiden ja sivusiteiden tunnustelulla voidaan sulkea pois mahdollinen meniskirepeämä tai nivelsiteiden nyrjähdys.
• Perinivelen arkuus on myös tutkittava.
• Potilaan liikelaajuuden (ROM) arvioinnissa olisi etsittävä täydellisen ojennuksen puutetta, joka johtuu toissijaisesti mahdollisesta ämpäri-kädensijan meniskirepeämästä tai siihen liittyvästä irtonaisesta fragmentista.
• Laksiteettitesti olisi tehtävä joko erikoistestillä tai artrometrin avulla.

Sääriluun etuosan subluksaation luokittelu ja tutkiminen ACL-vamman jälkeen:

(FRD- flexion rotation drawer, ALRI- anterolateraalinen rotaatioinstabiliteetti, PS- pivot shift)

Tutkimus nukutuksessa ja artroskopia:

Artroskopia yhdistettynä tutkimukseen nukutuksessa on tarkka tapa diagnosoida revähtänyt ACL. Se voi olla aiheellista silloin, kun diagnoosia epäillään potilaan anamneesin perusteella, mutta se ei ilmene kliinisessä tutkimuksessa. Tärkein arvo artroskopian käyttämisessä tutkimusten perusteella on diagnosoida liitännäisnivelen patologiset tilat, kuten meniskan repeämät tai kondromurtumat.

Katso tältä sivulta lisätietoa polven arvioinnista: Polven tutkiminen

Hoito

Katso eturistisiteen (ACL) rekonstruktio

Katso eturistisiteen (ACL) kuntoutus

Kirurgista tai ei-kirurgista hoitoa ACL-repeämän jälkeen analysoidaan systemaattisilla katsauksilla ja meta-analyyseillä, joissa arvioidaan interventioiden lopputuloksen absoluuttisesti parasta empiiristä tutkimustasoa. Viimeaikaisissa näyttöön perustuvissa katsauksissa on havaittu samankaltaisia tuloksia sekä konservatiivisen että kirurgisen lähestymistavan ryhmissä kiputason, oireiden, toimintakyvyn, urheiluun osallistumisen paluun, elämänlaadun, meniskirepeämän jälkeisen meniskan repeämä- ja leikkausmäärän sekä röntgenologisen polven nivelrikon (OA) esiintyvyyden osalta.

Vammojen ennaltaehkäisy

Lonkkavammojen määrä näyttää olevan kasvussa, ja on huolestuttavaa, että viimeaikaiset raportit osoittavat ACL-vammojen määrän kasvaneen nopeimmin nuoremmissa ikäluokissa. Siksi on ajankohtaista tarkastella uudelleen ACL-vammoja ehkäisevien harjoitusohjelmien tehokkuutta ja arvioida kriittisesti nykyistä näyttöä niiden tehokkuudesta.

Kontaktittomien ACL-vammojen määrä on suurempi naisilla kuin miehillä. Tätä sukupuolten välistä eroa on selitetty useilla tekijöillä. Sukupuolten välisiä eroja on havaittu liikemalleissa, asennoissa ja lihasvoimissa, joita syntyy erilaisissa alaraajojen koordinoiduissa toiminnoissa. Anatomisista ja hormonaalisista tekijöistä, kuten ACL:n ympärysmitan pienenemisestä, pienestä ja kapeasta interkondylaarisen loven leveydestä, nivelen löysyyden vähenemisestä ja kuukautiskiertoa edeltävästä vaiheesta naisilla, on keskusteltu lisääntyneinä riskitekijöinä kosketuksen ulkopuolisille ACL-vammoille. Todisteiden taso:

Näiden riskitekijöiden muuttaminen on kuitenkin vaikeaa tai jopa mahdotonta. Sen sijaan näyttö viittaa siihen, että neuromuskulaariset riskitekijät ovat muutettavissa. Neuromuskulaariset riskitekijät, kuten polven valgus-asento, lihaskontrolli (nelipäisen reisilihaksen ja reisilihaksen lihasten aktivoituminen) sekä lonkan ja vartalon kontrollit, on yhä useammin liitetty tähän vamman etiologiaan. .

ACL-vammojen ennaltaehkäisyohjelman toteuttaminen voi olla erittäin hyödyllistä kaikille potilaille. On muistettava, että tämä ohjelma ei estä ACL-repeämien syntymistä, mutta se voi auttaa pienentämään riskiä. Tämän ohjelman suunnittelussa olisi otettava huomioon viisi keskeistä vaihetta:

• Tunnistaminen.
• Harjoitukset.
• Harjoituskuorma ja -määrä.
• Harjoitustiheys.
• Harjoitusten ajoitus.

Useimmat ACL-vammat syntyvät, kun sääriluun kohdistuu anteriorinen voima. On tärkeää tunnistaa riskitekijät, jotka voivat vaikuttaa tähän anterioriseen voimaan, jotta voidaan vähentää vamman mahdollisuutta. Niiden riskitekijöiden ja vammamekanismien tunnistaminen, jotka ovat muokattavissa neuromuskulaaripohjaisilla vammojen ennaltaehkäisyohjelmilla, antaisi monille urheilijoille mahdollisuuden jatkaa urheiluun osallistumista ja vähentää ACL-vamman riskiä. Nämä muokattavissa olevat riskitekijät lajitellaan neljään eri luokkaan, joihin kuuluvat liike ja linjaus, voima, maareaktiovoimat (GRF) ja väsymys.

• Liike ja linjaus – On olemassa tiettyjä liike- ja linjaustekijöitä, jotka voivat altistaa ACL-repeämälle, kuten laskeutuminen hypystä polven pienellä taivutuskulmalla ja suuremmalla polven valgus-kulmalla, heikentynyt polven aktiivinen ja passiivinen hallinta ja dynaaminen polven valgus-asento.
• Voima – Lihasheikkous on toinen muokattavissa oleva riskitekijä, erityisesti heikko pakaralihas (gluteus medius), pakaralihas (gluteus minimus), nelipäinen pakaralihas (quadriceps), reisilihakset (hamstrings) ja lonkan abduktorilihakset (lonkan abduktorilihakset) ovat heikentyneet.
  • Heikko nelipäinen pakaralihas (quadriceps) voi heikentää polven fleksion hallintaa.
  • Heikko ydinlihaksisto johtaa heikentyneeseen vartalon vakauteen ja/tai lantion sivuttaisliikkeeseen.
• GRF:t – Jos potilaalla on heikot hamstringit tai quadriceps, hänen voi olla vaikea hallita GRF:ää, mikä johtaa suurempaan kuormitukseen ACL:ään.
• Väsymys – Väsymys johtaa motorisen kontrollin heikkenemiseen erityisesti hypyn laskeutumisvaiheessa.

Vuonna 2018 Arundale, Bizzini, Giordano ym. julkaisivat kliinisen käytännön ohjeet (CPG), joissa tarkasteltiin uusimpia ACL- ja polven nivelsidevammojen vammojen ennaltaehkäisyohjelmia. Tulokset olivat erittäin myönteisiä, ja niissä todetaan, että ”on olemassa vankkaa näyttöä liikuntapohjaisten polvivammojen ennaltaehkäisyohjelmien eduista, mukaan lukien kaikkien polvivammojen ja erityisesti ACL-vammojen riskin pieneneminen vähäisellä haittatapahtumien riskillä ja minimaalisilla kustannuksilla.”

Liikuntapohjainen ennaltaehkäisy määriteltiin interventioksi, joka edellyttää osallistujan (osallistujien) aktiivisuutta ja liikkumista. Tähän kuuluvat fyysinen aktiivisuus, vahvistavat, venyttävät, neuromuskulaariset, proprioseptiikkaan liittyvät, ketteryys- tai plyometriset harjoitukset ja muut harjoittelumuodot. Sen ulkopuolelle jäävät kuitenkin passiiviset toimenpiteet, kuten tukivarusteet, tai ohjelmat, jotka sisältävät vain koulutusta.

Suositukset

• Suositellaan tämän liikuntapohjaisen polvivammojen ennaltaehkäisyohjelman toteuttamista urheilijoille polvi- ja ACL-vammojen ehkäisemiseksi.
• Tämä ohjelma tulisi toteuttaa ennen harjoittelua tai pelejä eli osana lämmittelyä.
• Tässä CPG:ssä yksilöidään kolme korkean riskin väestöryhmää ja hahmotellaan kullekin niistä parhaiten sopiva erilainen ohjelma:

1. Naisurheilijat <18-vuotiaat: PEP, Sportsmetric , Harmoknee, Olsen et al, Petersen et al.
2. Jalkapalloilijat, erityisesti naiset: Caraffa et al , Sportsmetric.
3. Käsipalloilijat, miehet ja naiset, erityisesti 15-17-vuotiaat: Olsen et al , Achenbach et al.

• Annostus ja toimitus: Kaikkien ohjelmien osalta neuvotaan, että niihin tulisi sisältyä useita komponentteja, istunnon keston tulisi olla >20 minuuttia, viikoittaisen harjoittelumäärän tulisi olla >30 minuuttia, niiden tulisi alkaa ennen kauden alkua ja niiden tulisi jatkua koko kauden ajan, ja niiden tulisi olla hyvin noudattamiskelpoisia.
• Eniten tukea saaneet ohjelmat sisälsivät useita komponentteja, kuten:

1. Joustavuus – Nelilihakset, kinkkulihakset, lonkan adduktorit, lonkankoukistajat, lonkankoukistajat, & pohjelihakset.
2. Voimaannuttaminen – Kahden jalan kyykky, yhden jalan kyykky, lunges, pohjoismainen hamstring-harjoitus.
3. Plyometriset harjoitteet – Yhden jalan hyppääminen anteriorisesti & posteriorisesti, luisteluhyppy, hyppy päähän tai pallon kiinniottaminen pään yläpuolelta.
4. Tasapaino & ketteryys.
5. Juoksu – Eteenpäin & taaksepäin, siksak-juoksu, hyppy eteenpäin & taaksepäin.

• Tässä CPG:ssä on itse asiassa vahvaa näyttöä siitä, että liikuntapohjaiset ennaltaehkäisyohjelmat pienentävät kaikkien polvivammojen riskiä, eivät vain ACL-vammoja. ”Yhdistetty tapaturmasuhde osoitti, että liikuntapohjaiset ennaltaehkäisyohjelmat vähentävät tehokkaasti polvivammojen esiintyvyyttä (0,73, 95 %:n luottamusväli)” (Arundale, Bizzini, Giordano ym., 2018). Myös ACL:n osalta ohjelmat vähentävät tehokkaasti loukkaantumisia, mutta yhdistetty suhdeluku on alhaisempi ja vaihtelee välillä 0,38-0,49.
• Tässä CPG:ssä olevat tiedot sisältävät kaikki polvivammat, eivät pelkästään ACL-vammoja. Tämän CPG:n näyttöä ja suosituksia tulisi käyttää valmentajien, vanhempien, urheilijoiden ja kliinisten lääkäreiden kouluttamiseen ja tukemiseen, jotta he voisivat sisällyttää liikuntapohjaisia vammojen ehkäisyohjelmia harjoitusmenetelmiinsä. Vaikuttaa todella tärkeältä varmistaa, että tämä viesti tavoittaa myös nuoret naisurheilijamme, sillä he kuuluvat riskiryhmiin. Vaikka kolme korkean riskin väestöryhmää tunnistettiin, nämä suositukset olisi toteutettava kaikkien nuorten urheilijoiden osalta, erityisesti 12-25-vuotiaiden, jotka harrastavat korkean riskin urheilulajeja, kuten rugbya, AFL:ää, verkkopalloa, jalkapalloa, koripalloa ja hiihtoa.

Vaihe I – dynaaminen alkulämmittely

Alkulämmittelyt ja -jäähdyttelyt ovat kriittisen tärkeä osa harjoitteluohjelmaa. Dynaamisen lämmittelyvaiheen tarkoituksena on antaa urheilijalle mahdollisuus valmistautua toimintaan ja se vähentää huomattavasti loukkaantumisriskiä.

Vaihe II: perustavanlaatuinen vahvistaminen

Tässä ohjelman osassa keskitytään lisäämään jalkojen voimaa ja tarjoamaan vakaampi polvinivel. Tekniikka on kaikki kaikessa; näiden harjoitusten suorittamiseen on kiinnitettävä tarkkaa huomiota loukkaantumisten välttämiseksi.

Osa III: Liikkeiden koordinointi, hidastaminen, leikkaaminen ja plyometrinen harjoittelu

Nämä harjoitukset ovat räjähtäviä ja auttavat rakentamaan voimaa, tehoa ja nopeutta. Suoritustekniikkaa tarkasteltaessa tärkein komponentti on laskeutuminen. Sen on oltava pehmeä! Kun laskeudut hypystä, siirrä paino jalkapalloille ja vieritä se hitaasti takaisin kantapäähän polvi koukussa ja lantio koukussa. Nämä harjoitukset ovat perusharjoituksia. On kuitenkin tärkeää suorittaa ne oikein. Aloita nämä harjoitukset käyttämällä litteää kartiota (2 tuumaa) tai visuaalista viivaa kentällä.

Yllä oleva video kentällä tapahtuvasta urheiluharjoitteluohjelmasta on kuratoitu ja julkaistu JOSPT:n toimesta, ja se tarjoaa kokonaisvaltaisen ohjelman, joka on yhdenmukainen tämän kliinisen harjoittelun ohjeiden suositusten kanssa, jotka koskevat harjoituksiin perustuvaa polvi- ja eturistisiteen loukkaantumisten ehkäisyä. Suositeltu lämmittelyharjoitusjakso urheilijoille, jotka valmistautuvat kilpailemaan kenttäurheilulajeissa, kuten jalkapallossa, jalkapallossa, lacrosseissa, maahockeyssä ja softballissa jne.

Muut ACL-vammojen vähentämiseen tarkoitetut ohjelmat ovat HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP) ja Sportsmetrics; sekä Caraffan ym. ja Olsen ym. käyttämät ohjelmat.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP ja Sportsmetric ovat omia vammojen ennaltaehkäisyohjelmiaan, mutta alla olevasta taulukosta luultavasti näkee, että mikään yksittäinen ohjelma ei sisällä kaikkea ja CPG:stä käy ilmi, että mitään yksittäistä ohjelmaa ei suositeltu ykkösohjelmaksi.

plyometrics

.

F-MARC 11+ Lämmittelyohjelma

Alhaalla on lyhyt yhteenveto tässä CPG:ssä esitetyistä keskeisistä ohjelmista sekä pääpiirteittäin kunkin harjoituksen annostelu.

FIFA 11+

F-MARC 11+ -ohjelma saattaa olla tehokkaampi parantamaan joitakin ACL-vamman riskitekijöitä esinuorilla naisurheilijoilla kuin murrosikäisillä urheilijoilla, erityisesti pienentämällä polven valguskulmaa ja -momenttia kaksoisjalan hyppylaskun aikana.

PEP-ohjelma: PEP-ohjelma (Prevent injury, Enhance Performance) on erittäin spesifinen 15 minuutin mittainen harjoitusjakso, joka keskittyy pääasiassa kouluttamaan urheilijalle strategioita vammojen ennaltaehkäisemiseksi ja sisältää erityisiä harjoituksia, jotka kohdistuvat aiemmissa tutkimuksissa havaittuihin ongelmiin.

1. Vältä haavoittuvia asentoja.

2. Lisää joustavuutta.

3. Lisää voimaa.

4. Sisällytä plyometriset harjoitukset harjoitusohjelmaan.

5. Lisää proprioseptiikkaa vaikka ketteryyttä.

Tämä ennaltaehkäisyohjelma käsittää dynaamisen lämmittelyn, joustavuuden, perustavanlaatuisen vahvistamisen, plyometriset harjoitteet ja lajikohtaiset ketteryydet polven stabilisaattoreiden voiman ja koordinaation mahdollisten puutteiden käsittelemiseksi. Valmentajien ja kouluttajien on keskityttävä oikeaan ryhtiin, suoriin ylös- ja alashyppyihin ilman liiallista sivuttaisliikettä ja vahvistettava pehmeää laskeutumista. Optimaalisesti ohjelma tulisi suorittaa vähintään 2-3 kertaa viikossa kauden aikana.

SPORTSMETRIC

• Joustavuus: Gastrocnemius ja soleus, quadriceps, hamstrings, hip adductor, hip flexors, latissimus dorsi, posterior deltoideus ja pectoralis major.
• Juoksu: Skipping, side shuffle ja juoksu.
• Voima: Selän hyperextensio, sääripunnerrus, vasikoiden nostot, yliveto, penkkipunnerrus, Latissimus dorsi -lihaksen alasveto, kyynärvarren koukistus.
• Ydinvoima: vatsan koukistus.
• Plyometria: seinähyppyjä, tuck-hyppyjä, leveähyppyjä keppilaskulla, kyykkyhyppyjä, kahden jalan kartiohyppyjä sivulta sivulle, selästä eteen ja 180 astetta, sidonta paikallaan, pystyhyppyjä sidonnalla matkalle, saksihyppyjä, hyppy, hyppy hyppyllä ja keppilaskulla, askelhyppy pystysuoraan, patjahyppyjä, yhden jalan hyppyjä matkalle, hyppy sidonnalla.

Harmoknee

• Joustavuus: Seisovan vasikan venytys, seisovan nelipäisen reisilihaksen venytys, puoliksi polvillaan oleva reisilihaksen venytys, puoliksi polvillaan oleva lonkankoukistajan venytys, perhonen nivusvenytys ja modifioitu figure four -venytys.
• Hölkkä: Hölkkäjuoksu, takaperin hölkkäjuoksu varpaillaan, korkealla polvella hyppääminen, puolustuspainallus (siksak takaperin), juoksu vuorotellen eteenpäin siksak-juoksua ja takaperin siksak-juoksua.
• Voima: keuhkojumppa, pohjoismainen hamstring-vahvistus ja yhden jalan kyykky varpaiden nostolla.
• Ydinstabiliteetti: istumaannousu, lankku kyynärpäillä ja siltaaminen.
• Plyometriikka: parijalkahyppyjä eteen- ja taaksepäin, yhden jalan hyppyjä sivuttaissuunnassa, yhden jalan hyppyjä eteen- ja taaksepäin, yhden jalan hyppyjä eteen- ja taaksepäin, parijalkahyppy pallolla tai pallon avulla tai ilman.

Yhteenvetona voidaan todeta, että ei ole olemassa mitään yksittäistä ohjelmaa, jota voisi suositella parhaaksi harjoituksiin perustuvaksi vammojen ennaltaehkäisyohjelmaksi, ja verkossa on saatavilla monia arvokkaita resursseja tällaisten ohjelmien toteuttamiseksi harjoittelun avuksi. Kaiken kaikkiaan on vankka näyttö siitä, että nämä ohjelmat ovat erittäin tehokkaita ACL-vamman ennaltaehkäisyssä. Yhteenvetona voidaan todeta, että analyysin tulokset osoittivat, että ACL-vammoja vähentävät ohjelmat vähentävät kaikkien ACL-vammojen riskiä puoleen ja muiden kuin kontaktivammojen ACL-vammojen riskiä kaikilla urheilijoilla kahdella kolmasosalla naisurheilijoilla.

Ennaltaehkäisyohjelmien menestyksekkääksi suorittamiseksi tärkeintä on aika ja sitoutuminen. Tämä CPG vahvistaa, kuinka tärkeää on opettaa nuorille urheilijoillemme, että nämä lämmittelyt ovat turvallisen harjoittelun ja pelaamisen perusta ja että loukkaantumisriskin vähentämiseksi siitä ei pidä tinkiä. Itse asiassa se saattaa olla arvokkain osa harjoittelua ja pitkällä aikavälillä pitää ihmiset pidempään rakastamassaan urheilussa.

Kliiniset arviointityökalut riskiryhmään kuuluvien urheilijoiden tunnistamiseksi

Kliinisten arviointityökalujen kehittäminen ACL-vammojen riskiryhmään kuuluvien urheilijoiden tunnistamiseksi auttaisi lääkäreitä kohdentamaan interventiosta eniten hyötyvät ryhmät. Vaikka ACL-vammoja ennustavat tekijät, jotka ovat mahdollisesti muokattavissa, kuten polven korkean abduktiomomentin mittaukset laskeutumistehtävien aikana, näissä mittauksissa käytettiin kalliita mittausvälineitä (esim. liikeanalyysijärjestelmiä, voimalevyjä) ja työläitä tiedonkeruu- ja pelkistystekniikoita tärkeiden biomekaanisten riskitekijöiden tunnistamiseksi.

Tärkeiden biomekaanisten riskitekijöiden tunnistaminen urheilijoille, joilla on korkeat polven abduktiomomentit, on mahdollista toteuttaa halvemmilla laitteilla ja vähemmällä käytetyllä ajalla. Nämä kliiniset ennustustyökalut osoittavat kohtalaista tai korkeaa arvioijien välistä luotettavuutta (luokan sisäiset korrelaatiokertoimet 0,60-0,97), ja seulontatyökaluja on edelleen yksinkertaistettu ja optimoitu siten, että ne sisältävät kalibroidun lääkärin vaa’an, vakiomittausnauhan, vakiomittausnauhan, vakiomittausnokkakameran, Image-ohjelmiston ja isokineettisen dynamometrin. Nämä optimoidut mittarit ennustavat korkean polven abduktiomomentin tilan 84 prosentin herkkyydellä ja 67 prosentin spesifisyydellä. Kliinikkoystävällinen nomogrammityökalu osoittaa yli 75 prosentin ennustetarkkuutta polven korkean abduktiomomentin tunnistamisessa yksittäisillä urheilijoilla. Kliinikkoystävällisten, edullisten tekniikoiden luominen urheilijoiden tunnistamiseksi ja myöhemmässä vaiheessa sopiviin vammojen ennaltaehkäisyohjelmiin osallistumiseksi voi auttaa vähentämään ACL-vammoja urheilijoilla.

Toimenpiteiden tehokkuuden arviointi

Yleisiä arviointivälineitä, kuten tähti-ekskursiotasapainotesti, toiminnalliset hyppytestit, voimanmittaukset, tasapaino- ja stabiilisuusmittaukset ja dynamometria sekä uusien tekniikoiden kehittäminen auttavat tunnistamaan alaraajojen epäsymmetriaa ja korkean riskin laskeutumis- ja leikkautumisriskin. Näitä arviointivälineitä sekä tavanomaisia suorituskykytestejä (esim. voimanosto, penkkipunnerrus, jalkapunnerrus) on käytetty ACL-vamman biomekaanisten ja neuromuskulaaristen riskitekijöiden tunnistamiseen ja urheilusuorituksen mittaamiseen. Arviointivälineiden ja suorituskykymittareiden luotettavuuden arvioinnit ovat auttaneet interventiostrategioiden arvioinnissa ja optimoinnissa. Tavoitteena on antaa välitöntä, objektiivista palautetta, jota voidaan seurata järjestelmällisesti ja käyttää interventioiden tehokkuuden arviointiin. Kliiniset arviointityökalut, kuten tuck-hyppyarviointi ja nomogrammi, joka ennustaa polven korkeaa abduktiota mittaavia toimenpiteitä, voivat myös auttaa urheilijoiden kanssa työskenteleviä kuntoutusasiantuntijoita seuraamaan toiminnallisia puutteita ja määrittelemään valmiustason urheilun toiminnallisiin vaatimuksiin vastaamiseksi mahdollisimman pienellä uusintavamman riskillä.

Kliininen lopputulos

Voidakseen tarjota loukkaantuneelle urheilijalle parasta hoitoa fysioterapeuteilla on oltava syvällinen tietämys tekonivelside-ristiluun (ACL-ristiluu- ja ristiluuliitoksen) anatomiasta ja toiminnoista. ACL-vamman asianmukaisen hoidon kulmakivi on oikean diagnoosin saaminen ensimmäisen tunnin kuluessa vammasta ennen merkittävän hemartroosin kehittymistä. Tähän olisi kuuluttava myös liitännäisvammojen havaitseminen ja diagnosointi. Vamman hoito ja yksilön paluu toimintoihin on täysin riippuvainen ACL-vamman asteesta ja mahdollisista liitännäisvammoista.

Lähteet

• ACL-vammojen ennaltaehkäisy – käytännön neuvoja
• Clinical Practice Guidelines: Knee Ligament Sprain Revision 2017
• ACL tear (sports injury)

1. 1.0 1.1 Nagano Y, Ida H, Akai M, Fukubayashi T. Biomechanical characteristics of the knee joint in female athletes during tasks associated with anterior cruciate ligament injury. The Knee. 2009 Mar 1;16(2):153-8.
2. Arendt E,Dick R. Polvivammojen mallit miehillä ja naisilla yliopistokoripallossa ja -jalkapallossa. NCAA:n tiedot ja kirjallisuuskatsaus. Am J Sports Med 995;23:694-701
3. Arendt EA, Agel J,Dick R.Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J Athl Train 1999;34:86-92.
4. Garrick JG, Requa RK. Anteriorisen ristisiteen vammat miehillä ja naisilla: kuinka yleisiä ne ovat? In: Griffin LY, ed. Noncontact ACL-vammojen ennaltaehkäisy. Rosemont,IL:American Academy Orthopaedic Surgeons,2001:1-10.
5. Agel J, Arendt E, Bershadsky B.Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basketball and soccer: a 13 year review.Am J Sports Med 2005;33(4):524-30.
6. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Anterior cruciate ligament injuries, treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I. The American journal of sports medicine. 2005 Oct;33(10):1579-602.
7. Matsumoto, H., Suda, Y., Otani, T., Niki, Y., Seedhom, B. B., Fujikawa, K. (2001). Anteriorisen ristisiteen ja mediaalisen kollateraaliligamentin roolit valgus-instabiliteetin ehkäisyssä. J Orthop Sci, 6(1), 28-32.
8. Mark L. Purnell, Andrew I. Larson ja William Clancy. Anterior Cruciate Ligament Insertions on the Tibia and Femur and Their Relationships to Critical Bony Landmarks Using High-Resolution Volume-Rendering Computed Tomography. Am J Sports Med November 2008 vol. 36 no. 11 2083-2090
9. Girgis, F. G., Marshall, J. L., Monajem, A. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatominen, toiminnallinen ja kokeellinen analyysi. Clin Orthop Relat Res(106),1975 216-231.
10. Singh JK, Verma A. ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) INJURY AND ENHANCE PERFORMANCE PROGRAM. IJRAR-International Journal of Research and Analytical Reviews (IJRAR). 2020 Feb;7(1):715-27.
11. Shultz SJ, Griffin LY, American Orthopaedic Society for Sports Medicine. Noncontact ACL-vammojen ymmärtäminen ja ehkäisy. Hewett TE, editor. Champaign, IL: Human Kinetics; 2007.
12. 12.0 12.1 Wetters N, Weber AE, Wuerz TH, Schub DL, Mandelbaum BR. Vammamekanismi ja eturistisidevamman riskitekijät. Operative Techniques in Sports Medicine. 2015 Oct 17.
13. Geng B, Wang J, Ma JL, Zhang B, Jiang J, Tan XY, Xia YY. Kapea interkondylaarinen lovi ja etummaisen ristisiteen vamma naispuolisilla ei-urheilijoilla, joilla oli polven nivelrikko 41-65-vuotiailla plateun alueella. Chinese medical journal. 2016 Nov 5;129(21):2540.
14. McLean SG, Huang X, Van Den Bogert AJ. Yhteys alaraajan asennon välillä kosketuksessa ja polven valgus-huippumomentin välillä sivuluisun aikana: vaikutukset ACL-vammaan. Clinical biomechanics. 2005 Oct 1;20(8):863-70
15. Mountcastle SB, Posner M, Kragh JF, Taylor Jr DC. Sukupuolierot eturistisidevammoissa vaihtelevat aktiivisuuden mukaan: eturistisidevammojen epidemiologia nuoressa, urheilevassa väestössä. The American journal of sports medicine. 2007 Oct;35(10):1635-42.
16. Price MJ, Tuca M, Cordasco FA, Green DW. Etummaisen ristiinnauhavamman ei-muutettavat riskitekijät. Current opinion in pediatrics. 2017 Feb 1;29(1):55-64.
17. Thomson A, Whiteley R, Bleakley C. Korkeampi kengän ja pinnan vuorovaikutus liittyy alaraajavammariskin kaksinkertaistumiseen jalkapallokoodeilla: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. British journal of sports medicine. 2015 Oct 1;49(19):1245-52.
18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Quatman CE. ACL-vammojen mekanismit, ennustaminen ja ennaltaehkäisy: leikattu riski kolmella teroitetulla ja validoidulla työkalulla. Journal of Orthopaedic Research. 2016 Nov;34(11):1843-55.
19. Haim A, Pritsch T, Yosepov L, Arbel R. Anterior cruciate ligament injuries. Harefuah. 2006 Mar;145(3):208-14.
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. The American journal of sports medicine. 2004 Jun;32(4):1002-12.
21. 21.0 21.1 Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW. Football cleat design and its effect on anterior cruciate ligament injuries: a three-year prospective study. The American journal of sports medicine. 1996 Mar;24(2):155-9.
22. Kocher MS, Sterett WI, Briggs KK, Zurakowski D, Steadman JR. Toiminnallisen raudoituksen vaikutus myöhempiin polvivammoihin ACL-puutteisilla ammattilaishiihtäjillä. J Knee Surg. 2003 Apr;16(2):87-92. PMID: 12741421
23. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, Gerber JP, Ziemke G, Hinkin D, Uhorchak JM, Arciero RA, Pierre PS. Toiminnallinen tukeminen eturistisiteen rekonstruktion jälkeen: prospektiivinen, satunnaistettu, monikeskustutkimus. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1887-92. doi: 10.1177/0363546504265998. PMID: 15572317.
24. Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Intrinsic and extrinsic risk factors for anterior cruciate ligament injury in Australian footballers. The American journal of sports medicine. 2001 Mar;29(2):196-200.
25. City Clinic YouTubessa. ACL-repeämä (urheiluvamma). Saatavissa: http://www.youtube.com/watch?v=lpIOMuqXWrE
26. Ireland ML. Etummaisen ristisiteen vamma naisurheilijoilla: epidemiologia. J Athl Train. 1999 Apr;34(2):150-4. PMID: 16558558; PMCID: PMC1322904.
27. 27.0 27.1 Koga H, Nakamae A, Shima Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R, Krosshaug T. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: polvinivelen kinematiikka 10 loukkaantumistilanteessa naisjoukkueiden käsipallosta ja koripallosta. The American journal of sports medicine. 2010 Nov;38(11):2218-25.
28. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Georgoulis T, Hewett TE, Johnson R, Krosshaug T, Mandelbaum B. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine. 2008 Jun 1;42(6):394-412.
29. 29.0 29.1 Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Osa 1: Vammamekanismit ja taustalla olevat riskitekijät. Polvikirurgia, urheilutraumatologia, artroskopia. 2009 Jul 1;17(7):705-29.
30. William E.Prentice, Rehabilitation techniques for sports medicine and athletic training; fourth ed. McGraw Hill publications.
31. Souryal TO, Freeman TR. Interkondylaarisen loven koko ja eturistisidevammat urheilijoilla: prospektiivinen tutkimus. The American journal of sports medicine. 1993 Jul;21(4):535-9.
32. Shekhar¹ A, Singh¹ A, Laturkar¹ A, Tapasvi¹ S. Anterior Cruciate Ligament Rupture with Medial Collateral Ligament Tear with Lateral Meniscus Posterior Root Tear with Posterolateral Tibia Osteochondral Fracture: Uusi polven vammatetradi. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2020 May;10(3):36-42.
33. 33.0 33.1 Yoon KH, Yoo JH, Kim KI.J. fckLRBone contusion and associated meniscal and medial collateral ligament injury in patients with anterior cruciate ligament rupture. Bone Joint Surg Am. 2011 Aug 17;93(16):1510-8.
34. Niall DM, Bobic V, Surgeon CO, Lodge N. Bone bruising and bone marrow edema syndromes: incidental radiological findings or harbingers of future joint degeneration. J ISAKOS. 2004:22-5.
35. Rick W. Wright, Mary Ann Phaneuf, Thomas J. Limbird ja Kurt P. Spindler. Polvien magneettikuvauksessa havaittujen eristettyjen subkortikaalisten trabekulaaristen murtumien (Bone Bruise) kliininen tulos. Am J Sports Med September 2000 vol. 28 no. 5 663-667
36. Mark A. Rosen, Douglas W. Jackson, Paul E. Berger. Magneettikuvauksella dokumentoidut piilevät luustovauriot, jotka liittyvät eturistisiteen repeämiin. Arthroscopy: Akuutisti ACL-vammautunut polvi magneettikuvauksella arvioituna: ovatko suuret traumaattiset luuydinvauriot merkki vakavasta puristusvammasta? Osteoarthritis and Cartilage, Volume 16, Issue 7, July 2008, Pages 829-836
37. Viskontas DG, Giuffre BM, Duggal N, Graham D, Parker D, Coolican M. Bone bruises associated with ACL rupture: correlation with injury mechanism. Am J Sports Med. 2008 May;36(5):927-33. Epub 2008 Mar 19.
38. Szkopek K, Warming T, Neergaard K, Jørgensen HL, Christensen HE, Krogsgaard M. Pain and knee function in relation to degree of bone bruise after acute anterior cruciate ligament rupture. Scand J Med Sci Sports. 2011 Apr 8. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01297.x.
39. 40.0 40.1 Atsuo Nakamae, Lars Engebretsen, Roald Bahr, Tron Krosshaug ja Mitsuo Ochi. Akuutin polvivamman jälkeisten luuvammojen luonnollinen kulku: kliiniset tulokset ja histopatologiset löydökset. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Volume 14, Number 12, 1252-1258
40. 41.0 41.1 Hollis G. Potter, Sapna K. Jain,Yan Ma, Brandon R. Black, Sebastian Fung ja Stephen Lyman. Rustovaurio akuutin, eristetyn eturistisiteen repeämän jälkeen Välitön ja pitkittäinen vaikutus kliinisellä/MRI-seurannalla. Am J Sports Med February 2012 vol. 40 no. 2 276-285
41. 42.0 42.1 Stallenberg B, Gevenois PA, Sintzoff Jr SA, Matos C, Andrianne Y, Struyven J. Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau: radiographic sign of anterior cruciate ligament tear. Radiology. 1993 Jun;187(3):821-5.
42. Baker CL, Norwood LA, Hughston JC. Polven akuutti posterolateraalinen rotaatioinstabiliteetti. J Bone Joint Surg Am1983 ; 65:614 -618
43. Chen FS, Rokito AS, Pitman MI. Acute and chronic posterolateral rotatory instability of the knee. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:97 -110
44. Fanelli GC, Edson CJ. Takimmaisen ristisiteen vammat traumapotilailla: osa II. Arthroscopy1995 ; 11:526 -529
45. Davies H, Unwin A, Aichroth P. The posterolateral corner of the knee: anatomy, biomechanics and management of injuries. Injury 2004; 35:68 -75
46. Moorman CT 3rd, LaPrade RF. Polven posterolateraalisen kulman anatomia ja biomekaniikka. J Knee Surg2005 ; 18:137 -145
47. Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, Ma CB, Woo SL. Takimmaisen ristisiteen rekonstruktion biomekaaninen analyysi: posterolateraalisten rakenteiden puutos siirteen epäonnistumisen syynä. Am J Sports Med 2000; 28:32 -39
48. LaPrade RF, Resig S, Wentorf F, Lewis JL. III asteen posterolateraalisten polven kompleksivammojen vaikutukset eturistisiteen siirteen voimaan: biomekaaninen analyysi. Am J Sports Med 1999 ; 27:469 -475
49. Stein D, Cantlon M, MacKay B, Hoelscher C. Cysts about the knee: evaluation and management. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013 Aug 1;21(8):469-79.
50. Labropoulos N, Shifrin DA, Paxinos O. New insights into the development of popliteal cysts. British journal of surgery. 2004 Oct 1;91(10):1313-8.
51. De Maeseneer M, Debaere C, Desprechins B, Osteaux M. Popliteaalikystat lapsilla: esiintyvyys, ulkonäkö ja siihen liittyvät löydökset MR-kuvauksessa. Pediatric radiology. 1999 Jul 1;29(8):605-9.
52. Sansone V, De Ponti A, Paluello GM, Del Maschio A. Popliteakystat ja niihin liittyvät polven sairaudet. Kansainvälinen ortopedia. 1995 Oct 1;19(5):275-9.
53. Shelbourne KD,Davis TJ, Klootwyk TE. Reisiluun interkondylaarisen loven leveyden ja eturistisiteen repeämien esiintyvyyden välinen suhde. A prospective study.Am J Sports Med 1998;26:402-408
54. Souryal TO, Moore HA, Evans JP,Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes.A prospective study: Am J Sports Med 16:449,1988.
55. Turner da,Podromos CC, Petsnick JP, Clark JW: Acute injury of the knee: Magnetic resonance evaluation.Radiology 154:711-722,1985.
56. Johnson DL, Urban WP, Caborn DN, Vanarthos WJ, Carlson CS. Nivelruston muutokset, joita nähdään magneettikuvauksella havaituissa luun ruhjeissa, jotka liittyvät akuuttiin eturistisiteen repeämään. The American journal of sports medicine. 1998 May;26(3):409-14.
57. DeLee, Drez, Muller. Ortopedinen urheilulääketiede, periaatteet ja käytäntö. Vol 2; 2. painos.Saunderin julkaisu, painettu Yhdysvalloissa.
58. Kowalk DL,Wojtys EM,Disher J,Loubert P:Kvantitatiivinen analyysi KT1000 polven nivelsideartrometrin mittauskyvystä. Am J Sports Med 21:744-747,1993.
59. Sun Hwa Lee, Seong Jong Yun, Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis, Skeletal Radiology, 10.1007/s00256-019-03225-w, (2019)
60. Schwenke M, Singh M, Chow B. Anterior Cruciate Ligament and Meniscal Tears: A Multi-modality Review. Appl Radiol. 2020;49(1):42-49
61. Tony Lowe. Magneettikuvaus vasemmasta polvesta. Saatavissa: http://www.youtube.com/watch?v=cOWszWYN_a8
62. DeLee, Drez, Muller. Ortopedinen urheilulääketiede,periaatteet ja käytäntö. Vol 2; 2nd edition. Saunder’s publication, printed in USA.
63. Lower Extremity- Flexion- Rotation Drawer Test (Noyes). Saatavissa: https://www.youtube.com/watch?v=NrwWBRGL-1w
64. DeHaven KE: Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis, Am J Sports Med 8:9,1980.
65. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Artroskopia polven akuutissa traumaattisessa hemartroosissa. Eturistisiteen repeämien ja muiden vammojen esiintyvyys. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 1980 Jul;62(5):687-95.
66. Traver JL, Kocher MS. Return-to-Sport Considerations in the Pre-Adolescent Athlete. InReturn to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations 2019 (pp. 593-605). Springer, Cham.
67. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Onko rekonstruktio paras hoitostrategia eturistisiteen repeämässä? Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi, jossa verrataan eturistisiteen rekonstruktiota ja ei-operatiivista hoitoa. The Knee. 2014 Mar 1;21(2):462-70.
68. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Kirurgiset vs. konservatiiviset toimenpiteet eturistisidevammojen hoidossa. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(4).
69. 70.0 70.1 Sugimoto D, Myer GD, Bush HM, Klugman MF, McKeon JM, Hewett TE. Neuromuskulaarisen harjoittelun noudattaminen ja eturistisiteen loukkaantumisriskin vähentäminen naisurheilijoilla: Meta-analyysi. Journal of athletic training. 2012;47(6):714-23.
70. Thompson JA, Tran AA, Gatewood CT, Shultz R, Silder A, Delp SL, Dragoo JL. Vammojen ennaltaehkäisyohjelman biomekaaniset vaikutukset esinuorilla naisjalkapalloilijoilla. The American journal of sports medicine. 2017 Feb;45(2):294-301.
71. 72.0 72.1 Arundale AJ, Bizzini M, Giordano A, Hewett TE, Logerstedt DS, Mandelbaum B, Scalzitti DA, Silvers-Granelli H, Snyder-Mackler L, Altman RD, Beattie P. Exercise-based knee and anterior cruciate ligament injury prevention: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy and the American Academy of sports physical therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 Sep;48(9):A1-42.
72. 73.0 73.1 73.2 Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. Neuromuskulaarisen harjoittelun vaikutus polvivammojen esiintyvyyteen naisurheilijoilla. The American journal of sports medicine. 1999 Nov;27(6):699-706.
73. 74.0 74.1 Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Byberg L. Jalkapalloon liittyvien polvivammojen ehkäisy teini-ikäisillä tytöillä. Archives of internal medicine. 2010 Jan 1;170(1):43-9.
74. 75.0 75.1 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower ramb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2005;330:449
75. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Prospektiivinen kontrolloitu tutkimus proprioseptiivisesta harjoittelusta. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4(1):19-21. doi: 10.1007/BF01565992. PMID: 8963746.
76. Achenbach L, Krutsch V, Weber J, Nerlich M, Luig P, Loose O, Angele P, Krutsch W. Neuromuskulaariset harjoitteet ehkäisevät vakavia polvivammoja nuorten käsipallojoukkueen pelaajilla. Polvikirurgia, urheilutraumatologia, artroskopia. 2018 Jul 1;26(7):1901-8.
77. Polvivammojen ennaltaehkäisy CPG: kenttäurheilun lämmittelyharjoitusjakso Saatavissa: https://youtu.be/RfROpda4kvg
78. Thompson-Kolesar JA, Gatewood CT, Tran AA, Silder A, Shultz R, Delp SL, Dragoo JL. Ikä vaikuttaa biomekaanisiin muutoksiin eturistisidevamman ennaltaehkäisyohjelmaan osallistumisen jälkeen. The American journal of sports medicine. 2018 Mar;46(3):598-606.
79. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett Jr W. Neuromuskulaarisen ja proprioseptiivisen harjoitteluohjelman tehokkuus eturistisiteen nivelsidevammojen ennaltaehkäisyssä naisurheilijoilla: 2 vuoden seuranta. The American journal of sports medicine. 2005 Jul;33(7):1003-10.
80. ACL-vammojen ennaltaehkäisyharjoitukset (PEP-ohjelma) Saatavissa: https://youtu.be/7Lag8uNU6AQ
81. Webster KE, Hewett TE. Meta-analyysi eturistisidevammoja vähentävien harjoitusohjelmien meta-analyyseistä. J Orthop Res. 2018 Oct;36(10):2696-2708. doi: 10.1002/jor.24043. Epub 2018 Jun 13. PMID: 29737024.
82. Brukner, Khan. Kliininen urheilulääketiede. 3. painos.Ch 27. Tata McGraw-Hill Publishing. New Delhi.